Pilonidální cysta je patologický útvar v podkožní tukové tkáni, který komunikuje s vnějším prostředím přes epiteliální vývod. V lékařské praxi je onemocnění známé pod jinými názvy: dermoidní cysta, epiteliální kokcygeální pasáž (ECC), pilonidální sinus, kokcygeální píštěl. Onemocnění se vyskytuje několikrát častěji u mužů než u žen, vyskytuje se v mladém věku (15-35 let) a je spojeno s vrozenou nedostatečností měkkých tkání v sakrokokcygeálním kloubu. V MKN 10 je cystě kostrče přiřazen kód L05. Nemoc je léčena chirurgicky, což zabraňuje rozvoji komplikací a progresi patologie.
Příčiny
Nemoc má několik názvů, které odrážejí umístění cysty, příčiny patologie a fázi onemocnění. Epiteliální kokcygeální trakt se obvykle nachází v povrchových vrstvách epitelu, dermoidní cysta kostrče leží v hlubokých oblastech kůže, pilonidální sinus vzniká v důsledku zarůstání vlasů a kokcygeální píštěl je akutním stádiem onemocnění s hnisáním měkkých tkání. V tomto případě cysta není spojena s distálními částmi tlustého střeva, kostrče a dalších kostních anatomických struktur.
Všechny názvy onemocnění odkazují na jediný patologický proces, který se vyvíjí v důsledku porušení embryonálního vývoje podkožního tuku. V důsledku toho se v dermis tvoří cysty – patologické útvary, které mají oválný tvar, vlastní pouzdro a primární abnormální průchod pro komunikaci s vnějším prostředím. Jsou umístěny nad řitním otvorem v oblasti gluteálního záhybu.
Struktura cysty v oblasti kostrče
Vnitřní pouzdro cysty je vystláno kožním epitelem. Odumřelé epidermální buňky, sekrety potu a mazových žláz jsou uvolňovány trychtýřovitými otvory. Pokud se abnormální průchody ucpou, vyvine se infekce, která vede k hnisavému zánětu a výskytu příznaků onemocnění.
Výskyt klinických příznaků onemocnění ovlivňují následující nepříznivé faktory:
- poranění v oblasti sacrococcygeálního kloubu;
- přehřátí těla, které je doprovázeno zvýšeným pocením;
- podchlazování;
- sedavý způsob života (sedavé zaměstnání);
- snížení imunitních sil těla;
- infekční onemocnění s horečkou;
- porušení osobní hygieny;
- dobře vyvinuté vlasy v hýžďovém záhybu.
V důsledku zánětu se onemocnění stává chronickým s obdobími remise (remise) a exacerbace patologického procesu. Když se cysta stane hnisavou, vytvoří se sekundární otvor (píštěl), kterým vytéká hnis, což zmírňuje stav pacienta.
Klinický obraz
Pilonidální sinus se tvoří v oblasti kostrče během embryonálního vývoje a je lokalizován v podkožní tukové tkáni od okamžiku narození. Onemocnění je po dlouhou dobu asymptomatické a může být charakterizováno mírným svěděním a nepohodlím v gluteální rýze. Při vystavení nepříznivým faktorům vnějšího nebo vnitřního prostředí dochází k zablokování epiteliálního kokcygeálního průchodu, což má za následek vznik hnisavé cysty. Stádium akutního zánětu je doprovázeno jasnými klinickými projevy a nutí pacienty vyhledat lékařskou pomoc.
Vzhled pilonidálního sinu na kůži
Charakteristické příznaky pilonidální cysty:
- bolest v sacrococcygeal junkci nad řitním otvorem;
- zvýšená bolest při chůzi a sezení;
- v případě hnisání se bolest stává konstantní a škubá;
- tvorba zaobleného infiltrátu v gluteálním záhybu, bolestivého při palpaci;
- otok a zarudnutí tkání v oblasti zánětu;
- mukopurulentní exsudát se uvolňuje z primárního nebo sekundárního otvoru;
- vrostlé vlasy do kůže nad povrchem cysty;
- známky intoxikace (bolesti hlavy, ospalost, zvýšená tělesná teplota).
Komplikace akutního stádia dermoidní cysty:
- tvorba píštěle;
- flegmona nebo absces v sacrococcygeal kloubu;
- mokvající ekzém na kůži;
- osteomyelitida (hnisavá léze pánevních kostí);
- paraproktitida (zánět tkáně kolem konečníku);
- proktitida (zánět konečníku);
- spinocelulární karcinom.
Pokud se pilonidální cysta nakazí, onemocnění se může vyřešit samo. Hnis vychází píštělí, rána je vyčištěna a zánětlivý proces ustupuje. Je třeba připomenout, že zlepšení celkového stavu bez léčby nevede k úplnému uzdravení. Při vystavení nepříznivým faktorům může dojít k relapsu onemocnění a patologie se stává chronickou.
diagnostika
Pilonidální sinus má trvale progredující chronický průběh s postupným zapojením velkého objemu měkké tkáně v oblasti kostrče do patologického procesu. Proto je důležité vyhledat lékařskou pomoc již v počátečních stádiích onemocnění, kdy se objeví první klinické projevy. Vyvstává otázka: kterého lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte podezření na dermoidní cystu? Můžete si domluvit schůzku s praktickým lékařem, který vás po vyšetření a identifikaci vašich stížností odešle ke specialistovi. Na diagnostice a léčbě onemocnění se podílí proktolog.
Klinické příznaky pilonidální cysty a vyšetření místa patologie ve většině případů nevyvolávají pochybnosti o diagnóze. Někdy je nutná diferenciální diagnostika patologie s osteomyelitidou sacrum a coccyx, píštělí se zánětem rekta. Za tímto účelem je předepsán rentgenový snímek pánevní oblasti ve dvou projekcích. Provádí se rektoskopie – endoskopické vyšetření rekta. Po stanovení diagnózy se v závislosti na závažnosti a stádiu patologického procesu rozhodne, zda předepsat naléhavou nebo plánovanou operaci.
Terapeutická taktika
Pro účinnou léčbu pilonidální cysty je předepsána radikální metoda terapie – chirurgický zákrok s použitím různých metod odstranění patologické formace. Bez operace je možné dosáhnout pouze dočasného zlepšení stavu pacienta, nelze však zcela vyloučit progresi onemocnění a rozvoj relapsu. Čím dříve je chirurgický zákrok proveden, tím nižší je pravděpodobnost komplikací, tím jednodušší je technická část operace a příznivější doba pooperační rekonvalescence. Odstranění cysty kostrče se provádí v lokální anestezii.
Místo operace dermoidní cysty: a – umístění abnormálních otvorů, b – hranice kožních řezů, c – tvar rány po odstranění cysty
Metody zaměřené na excizi kokcygeální cysty:
- Metoda otevřené rány. Po otevření abscesu, vyčištění hnisavých kapes a vyříznutí cysty se okraje rány přišijí k jejímu dnu. To pomáhá snížit riziko relapsu, ale prodlužuje hojení ran a dobu zotavení na 4-8 týdnů. Tato metoda se používá v případě urgentní operace ve stadiu akutního zánětu.
- Metoda uzavřené rány. Po odstranění cysty se rána zašije a ponechá se otvor pro drenáž. Technika se vyznačuje kratší dobou zotavení. Rána se hojí 2-3 týdny. Pro snížení rizika relapsu se chirurgická metoda používá v případě plánovaných operací ve fázi remise patologického procesu.
- Bascomova metoda. Excize kůže v oblasti cysty se provádí ve směru od primárních abnormálních průchodů k sekundárním průchodům nebo píštělům. V tomto případě se primární průchody sešijí a do dutiny sekundárních průchodů se umístí drény k odstranění zánětlivého exsudátu.
- Karydakisova metoda. Odstranění kokcygeální cysty a laloku kůže nad ní se provádí posunutím místa patologie směrem ke střední čáře mezi hýžděmi. To umožňuje lepší hojení ran a zkrácení doby pooperační rekonvalescence.
Vzhled místa chirurgického zákroku po šití
Před a po operaci je předepsána léčba širokospektrými antibiotiky, aby se omezilo šíření infekce a zabránilo se sekundární infekci rány. Při silné bolesti se používají anestetika (tempalgin, analgin, baralgin) a nehormonální protizánětlivé léky (diclofenac, paracetamol, ibuprofen).
Stehy se odstraňují 10-14 dní po operaci. Rána se denně obvazuje až do odstranění stehů. Poté se v oblasti rány provádí hygienická péče s použitím antiseptik (jód, peroxid vodíku, chlorhexidin), aby se zabránilo sekundární infekci. Pracovní kapacita je obnovena během 3-4 týdnů. Měsíc po operaci je nutné se vyvarovat fyzické aktivity, zvedání závaží, sezení na tvrdém povrchu a spánku na zádech.
Hodnocení pacienta
Účinná léčba pilonidální cysty se provádí pouze chirurgicky, konzervativní terapie je předepsána ve fázi přípravy na operaci nebo v případě kontraindikací chirurgického zákroku. Níže jsou uvedeny recenze pacientů o léčbě onemocnění a pooperačních následcích.
Otvory v sakrální oblasti, které spojují dutinu cysty s vnějším prostředím, jsou označeny červenými šipkami.
Oleg Sergejevič, 32 let. Od mládí mě trápí nepříjemné pocity v oblasti ocasní kosti, pravidelně se mi objevuje vyrážka mezi hýžděmi a svědění při sezení. Po pádu na zledovatělých zimních cestách jsem začal pociťovat bolest v křížové kosti. Nešel jsem k lékaři, namazal jsem si modřinu mastí proti bolesti a můj stav se zlepšil. Po měsíci se však bolesti vrátily a nad křížovou kostí se vytvořil otok, který mi bránil normálně sedět nebo se pohybovat. Konzultoval jsem to s proktologem, doktor diagnostikoval dermoidní cystu. Předepsali antibiotika a operaci k odstranění cysty. Rána po operaci se hojila několik měsíců, v místě řezu se vytvořila velká jizva, kterou bylo nutné následně odstranit laserem. Komplikacím se podle lékaře dalo předejít, kdyby byla včas vyhledána lékařská pomoc.
Valentina, 25 let. Ve 20 letech mi byla diagnostikována pilonidální cysta. Šel jsem k lékaři kvůli svědění v oblasti ocasní kosti a nepohodlí při dlouhém sezení během výuky v ústavu. Lékař doporučil operaci. Dlouho jsem nesouhlasil, ale nakonec jsem se rozhodl to udělat. Operace v lokální anestezii netrvala déle než 40 minut, stehy mi vytáhli po 8 dnech a do školy jsem se vrátil po týdnu. Jsem ráda, že jsem se zbavila obsedantního svědění a nyní se nemohu omezovat v běžném životě.
Konstantin Petrovič, 29 let. Pilonidální cysta byla odstraněna před 10 lety na chirurgickém oddělení okresní nemocnice. Rána se rychle zahojila a do 2 týdnů jsem se vrátil do práce. Během posledních let se v chladném období pravidelně objevovaly otoky a bolesti v intergluteální oblasti. K lékaři jsem nešel, protože mě nemoc moc netrápila a odešla sama. Před měsícem jsem měl silnou chřipku a cysta o sobě dala opět vědět – v oblasti ocasní kosti se objevil absces s výtokem hnisu. Terapeut mě poslal k proktologovi, který mi předepsal opakovanou operaci k vyříznutí dermoidní cysty. V nemocnici jsem strávila 1,5 měsíce. Doporučuji, abyste okamžitě kontaktovali odborníka, abyste získali efektivní výsledek a jednou provždy zapomněli na nemoc.
Pilonidální cysta je vrozené onemocnění, které se vyznačuje progresivním průběhem a projevuje se při vystavení nepříznivým faktorům. Účinná léčba je možná pouze tehdy, pokud je operace k excizi patologické formace provedena v proktologickém oddělení. Včasná detekce onemocnění a jmenování plánované chirurgické intervence mimo akutní fázi snižuje riziko relapsu a vede k úplnému uzdravení.
Epiteliální kokcygeální trakt – je vrozená patologie charakterizovaná přítomností defektu (úzkého kanálu) v podkoží intergluteální oblasti. Klinické projevy jsou spojeny se zánětem kostrčního průchodu. Dochází k bolesti v sacrococcygeální oblasti, výtoku ichoru nebo hnisu, zarudnutí a ztvrdnutí kůže. Zanedbání onemocnění vede k dlouhodobě se opakujícímu průběhu: tvorba abscesů, tvorba sekundárních hnisavých píštělí, rozvoj pyodermie na kůži hráze a hýždí.
ICD-10
L05 Pilonidální cysta
- Příčiny ECC
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky ECC
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
Přehled
Epiteliální kokcygeální kanál (ECD) je vrozená vada (úzká tubulární dutina) v tkáních sakrokokcygeální oblasti. Někdy se ECC nazývá kokcygeální dermoidní cysta, pilonidální sinus nebo kokcygeální píštěl. Podle pozorování je v klinické proktologii ECC diagnostikována s frekvencí 26 případů na 100 tisíc obyvatel. Průměrný věk uchazečů je 15-30 let. Muži mají třikrát vyšší pravděpodobnost, že onemocní. Epiteliální kokcygeální pasáž se dlouhodobě klinicky neprojevuje. V 80–90 % případů se ECC manifestuje abscesovou tvorbou pilonidální cysty.
Epiteliální kokcygeální trakt
Příčiny ECC
Epiteliální kokcygeální průchod se tvoří v embryonálním období. Během vývoje plodu dochází k selhání a pod kůží zůstává v oblasti gluteálního záhybu průchod, uvnitř vystlaný epitelem. Tato vrozená vada je poměrně častá. V zahraničí se často nazývá vlasová cysta, jelikož existuje předpoklad, že příčinou vzniku ECC je abnormální růst ochlupení a jeho vrůstání do kůže.
Faktory, které určují nástup akutního klinického průběhu pilonidálního sinu, jsou obvykle:
- poranění sacrococcygeální oblasti (při jízdě na kole, motocyklu, jízdě na koni, třes v autě);
- špatná hygiena vedoucí k hromadění kožního mazu a potu v oblasti ECC;
- škrábání intergluteálního záhybu;
- zvýšená chlupatost v oblasti primárních otvorů;
- podchlazení
Patogeneze
Primární epiteliální kostrční trakt ústí na kůži hýždí (v intergluteální rýze) jedním nebo více malými otvory, jeho druhý konec končí v podkoží a nemá komunikaci s křížovou kostí ani kostrčí. Periodicky se prostřednictvím bodových výstupů uvolňují sekreční produkty epitelu vystýlajícího pilonidální sinus. Těmito otvory se navíc může do tkáně dostat infekce.
Při ucpání primárních otvorů průchodu dochází ke stagnaci jeho obsahu, což vede k množení mikroorganismů a hnisavému zánětu. Epiteliální trakt se rozšiřuje, jeho stěny podléhají hnisavému tání a infekce se dostává do okolní podkožní tukové tkáně. Přes kůži se obvykle otevře velký absces a vytvoří se sekundární otvor ECC.
Klasifikace
Klinická klasifikace epiteliálního kokcygeálního průchodu rozlišuje jeho nekomplikovanou formu (existující průchod bez známek zánětu a potíží), akutní zánět ECP a chronický zánět. Zánět kokcygeálního průchodu se rozlišuje podle stádií:
- infiltrativní (u akutního a chronického zánětu, rané stadium onemocnění před tvorbou abscesu);
- abscesování (v případě chronického zánětu – stadium recidivujícího abscesu);
- stadium purulentní píštěle (s chronickým zánětem).
Příznaky ECC
V prvních letech života se epiteliální kokcygeální pasáž nijak neprojevuje. Během puberty začíná růst vlasů a vylučování odpadních látek z epiteliální výstelky (mazové a potní žlázy). V tomto případě může dojít k pocitu svědění a mokvání v důsledku výtoku z ECC. Umístění výstupu epiteliálního kokcygeálního průchodu v blízkosti řitního otvoru, zvýšená vlhkost v intergluteálním záhybu a aktivní činnost kožních žláz přispívají k zablokování průchodu a stagnace obsahu podporuje rozvoj infekce.
Zánět křížové kosti je charakterizován bolestí křížové kosti, někdy s krvavým nebo hnisavým výtokem. Pacienti často předpokládají, že symptomy jsou důsledkem zranění. Zpočátku vzniká akutní zánět, vzniká infiltrát a následně hnisavý absces. Pokud se v tomto okamžiku pacient poradí s lékařem, jsou přijata nezbytná léčebná opatření k odstranění ECH a dojde k zotavení.
Pokud včas nevyhledáte lékařskou pomoc, nejčastěji se absces spontánně otevře na kůži. Poté obvykle dochází k úlevě od bolesti, ale nejčastěji zůstává infekční ložisko, které vede k chronickému zánětu. Vzniká hnisavá píštěl spojující abscesovou dutinu s kůží, onemocnění postupuje ve vlnách a dochází k recidivám hnisání. Chronický zánět postupně pokrývá stále větší plochu a zvyšuje se intoxikace organismu.
Komplikace
Dlouhodobý průběh purulentního zánětu přispívá k jeho šíření do okolní tkáně, tvorbě nových abscesů, píštělí složité struktury s výstupy do kůže perinea, do tříselných záhybů. V tomto případě se často vyvíjí pyodermie, přidává se aktinomykóza, což výrazně zhoršuje stav pacienta. Léčba se v tomto případě výrazně ztíží a zabere více času, chirurgická intervence se provádí ve větším rozsahu, pooperační období je obtížnější a je zde vysoká pravděpodobnost recidivy.
diagnostika
Epiteliální kokcygeální trakt není obtížné diagnostikovat, k jeho detekci obvykle postačí zjištění primárních otvorů v intergluteálním záhybu. Pokud se objeví zánět, absces nebo hnisavý výtok, proktologové diagnostikují „komplikovaný epiteliální kokcygeální trakt“. Pokud je toto onemocnění zjištěno, jsou indikovány další studie jako opatření k vyloučení dalších možných patologií.
Mezi taková opatření patří povinné digitální vyšetření řitního otvoru s palpací kostrče a sakrálních obratlů. Z instrumentálních metod je předepsána rektoskopie k vyloučení onemocnění rekta a při nejasných příznacích kolonoskopie. Nejčastěji však vzhledem k mládí většiny pacientů není potřeba sahat k rozsáhlým diagnostickým opatřením. Ve vzácných případech, kdy je nutné odlišit epiteliální kokcygeální trakt od jiného onemocnění, se provádí fistulografie.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika epiteliálního kokcygeálního traktu se provádí s píštělí rekta u paraproktitidy, cysty kostrče, zadní meningokély, osteomyelitidy kostrče a křížové kosti, presakrálního teratomu. Údaje pro diferenciaci se získávají vyšetřením intergluteálního záhybu, digitálním vyšetřením rekta, sondáží píštěle a fistulografií.
- Při sondování nejde píštěl rekta směrem ke kostrči, ale ke konečníku a při fistulografii je zaznamenán její druhý výstup do jedné z Morgagniho krypt. Epidermoidní cysta kostrče je obvykle nebolestivá a lze ji nahmatat jako pohyblivou bulku pod kůží, ale při hnisání může imitovat klinický obraz epiteliálního traktu. Při kontrole však nebyly nalezeny žádné primární otvory.
- Zadní meningokéla je palpována jako téměř nehybný oválný útvar pod kůží, hutně elastické konzistence, nebolestivý. Také nemá žádné primární otvory. Součástí anamnézy jsou funkční patologie pánevních orgánů, často enuréza. Podezření na meningokélu je indikací k rentgenografii křížové kosti a konzultaci s neurochirurgem.
- Embryonální trakt ústící do kůže v blízkosti řitního otvoru může být známkou presakrálního teratomu. Někdy je otvor velmi podobný epiteliálnímu kokcygeálnímu průchodu, navíc teratomy mohou vyvolat purulentní zánět v sacrococcygeální zóně. Teratom se zjišťuje digitálním vyšetřením mezi zadní stěnou rekta a křížovou kostí a je palpován jako nádor husté konzistence. Další diferenciační metody mohou zahrnovat ultrazvuk a fistulografii.
- Osteomyelitida křížové kosti a kostrče se zjišťuje také palpací obratlů přes zadní stěnu rekta. V tomto případě může být pozorována patologická pohyblivost kostí, boule a těstovitá konzistence. Podezření na přítomnost osteomyelitidy je indikací pro radiografii pánve.
Léčba epiteliálního kokcygeálního vývodu
Epiteliální kokcygeální trakt lze léčit pouze chirurgicky. Chirurgická intervence zahrnuje radikální odstranění patologického kanálu s primárními otvory. Při komplikovaném epiteliálním traktu se excidují i patologicky změněné okolní tkáně a hnisavé píštěle. Pooperační léčba zahrnuje průběh antibakteriální terapie (širokospektrá antibiotika po dobu 5-7 dnů), stejně jako fyzioterapeutické techniky, které podporují rychlé hojení ran. Preventivně proti pooperačním recidivám se odstraňují chloupky kolem rány a následně kolem jizvy.
Pooperační recidiva zánětu může naznačovat nedostatečně úplné odstranění infekčních ložisek, hnisavých netěsností, primárních otvorů a píštělí. I přes jednoduchou techniku provedení operace je zaznamenáno vyšší procento pooperačních relapsů při léčbě na všeobecných chirurgických odděleních oproti specializovaným proktologickým oddělením. U pacientů, kteří podstoupili léčbu na nespecializovaném oddělení, je více než desetkrát vyšší pravděpodobnost, že vyhledá léčbu relapsu onemocnění.
Prognóza a prevence
Při úplném radikálním odstranění epiteliálního traktu a všech postižených tkání je prognóza příznivá a dochází k uzdravení. Po operaci jsou pacienti pod dohledem specialisty až do úplného zhojení operační rány.
Preventivně se ochlupení podél okrajů rány během růstu holí a spodní prádlo se nosí volně, vyrobené z přírodních, prodyšných tkanin. Je nutné pečlivě dodržovat hygienická doporučení, pravidelně čistit perianální oblast a intergluteální prostor.