V každodenní praxi se dětský lékař často musí potýkat s různými změnami na kůži pacientů. Podle statistik jsou různé kožní léze příčinou téměř 30 % všech návštěv u dětského lékaře. Někdy se jedná pouze o dermatologické problémy, někdy jsou vyrážky projevem alergické nebo somatické patologie, ale v poslední době výrazně vzrostlo procento dermatologických projevů infekčních onemocnění. Jinými slovy, syndrom infekčního exantému je v naší praxi pevně zakořeněn a vyžaduje určité povědomí, protože někdy je jedním z hlavních diagnostických příznaků, které nám umožňují stanovit včasnou diagnózu a vyhnout se vážným následkům.
Exantémy jsou jedním z nejvýraznějších a nejvýznamnějších symptomů z diagnostického a diferenciálně diagnostického hlediska. Vyskytují se u mnoha infekčních onemocnění, která se dokonce nazývají exantematózní (spalničky, zarděnky, šarla, tyfus a tyfus, plané neštovice, herpetické infekce). V těchto případech je vyrážka povinnou součástí klinického obrazu onemocnění, zdá se, že se kolem ní odvíjí diagnostický proces a na něm je založena diferenciální diagnostika. Existuje také skupina infekcí, u kterých se vyskytuje vyrážka, která je však nestálá a pomíjivá. Tento typ exantému je možný u mnoha virových infekcí (entero- a adenovirus, CMV, EBV atd.). V těchto případech je diagnostická hodnota exantému nízká.
Exantém téměř vždy koexistuje s enantémem, přičemž ten se obvykle objeví několik hodin nebo 1-2 dny před exantémem. Například průkaz roseoly nebo petechií na patře pacienta s příznaky akutní respirační virové infekce umožní lékaři podezření na herpetickou infekci, tyfus nebo leptospirózu a Filatov-Koplikovy skvrny jsou jediným skutečně patognomickým příznakem spalniček. To opět dokazuje, jak nesmírně důležité je důkladné vyšetření nejen kůže, ale i sliznic.
V současné době neexistuje jednotná klasifikace infekčních exantémů. Nejvýhodnější je rozdělit je na generalizované a lokalizované. Exantémy se nazývají klasické, protože onemocnění patřící do této skupiny se vždy vyskytují u exantémového syndromu. Atypická onemocnění jsou často doprovázena vyrážkami, ale ne vždy (obr. 1, 2).
Článek se bude zabývat generalizovanými virovými atypickými exantémy.
Infekční erytém
Erythema infectiosum (syn.: Chamerův erytém, pátá nemoc, nemoc pálení tváří) je akutní dětská infekce způsobená parvovirem B19 s charakteristickými klinickými příznaky: červené edematózní plaky na tvářích (“poplácané” tváře) a krajková červená vyrážka na trupu a končetinách [1, 2] (foto 1). Inkubační doba je asi 2 týdny (4–14 dní), prodromální období obvykle chybí, ale v 1/3 případů může začít 2 dny před objevením se vyrážky a projevuje se subfebrilií horečkou, malátností, bolestmi hlavy, někdy i katarálními příznaky, nevolností a zvracením [3–5].
Obr. 1. Klasifikace exantémů
Foto 1. Symptom “poplácaných” tváří při infekčním erytému
Akutní stadium začíná výskytem vyrážky. První den se objeví na obličeji ve formě malých červených skvrn, které se rychle spojí a vytvoří na tvářích jasný erytém, který dává pacientovi dojem, jako by dostal facku (příznak „poplácaných tváří“). Po 1-1 dnech vyrážka na obličeji ustoupí a současně se na kůži krku, trupu a extenzorových ploch končetin objevují kulaté skvrny od růžové po jasně červenou barvu a papuly. Občas jsou postiženy dlaně a chodidla. Charakteristické je určité centrální zesvětlení, které dává vyrážce zvláštní síťovitý, krajkový vzhled (příznak krajkové vyrážky). Ve většině případů je vyrážka doprovázena svěděním kůže. Je důležité si uvědomit, že po objevení vyrážky není virus detekován v sekretu nosohltanu a krvi, takže pacienti jsou nakažliví pouze v období před objevením vyrážky.
Obr. 2. Generalizovaný exantém
Exantém spojený s parvovirovou infekcí postupně mizí během 5-9 dnů, ale při vystavení provokujícím faktorům, jako je sluneční záření, horké koupele, chlad, fyzická aktivita a stres, může přetrvávat týdny nebo dokonce měsíce. Vyrážka zmizí beze stopy.
U některých pacientů může být na pozadí vyrážky nebo po jejím vymizení pozorováno poškození kloubů. Charakteristické jsou symetrické léze, postihující především kolenní, hlezenní, interfalangeální a metakarpofalangeální klouby. Bolestivý syndrom závisí na závažnosti onemocnění a může být slabý nebo silný, což ztěžuje samostatný pohyb, klouby jsou oteklé, bolestivé a horké na dotek. Průběh polyartritidy je benigní.
Během období vyrážky krevní testy odhalí mírnou anémii, nízký počet retikulocytů a v některých případech neutropenii, trombocytopenii a zvýšenou ESR [6]. Pro přesnější diagnostiku je možné ke stanovení DNA parvoviru využít PCR (sérum, likvor, punkce kostní dřeně, kožní biopsie atd.). Metodou ELISA se zjišťuje i hladina specifických protilátek v krevním séru: IgM v krevním séru pacienta se zjišťují současně s nástupem příznaků onemocnění (12.–14. den po infekci), jejich hladina dosahuje maxima 30. den, poté během 2–3 měsíců klesá. Po 5–7 dnech od okamžiku klinických projevů parvovirové infekce se objeví IgG, který přetrvává několik let [7].
Pro parvovirovou infekci neexistuje žádná specifická etiotropní terapie. V závislosti na klinické formě se provádí terapie založená na syndromu.
Náhlý exantém
Náhlý exantém (syn.: roseola infantum, šestá nemoc) je akutní dětská infekce způsobená herpes virem typu 6, méně často typu 7 a doprovázená makulopapulárním exantémem, ke kterému dochází po poklesu tělesné teploty. Herpes virus typu 6 byl poprvé izolován a identifikován v roce 1986 u pacientů s lymfoproliferativním onemocněním a v roce 1988 bylo prokázáno, že tento typ viru je etiologickým agens náhlého exantému. Infekce způsobená lidským herpesvirem typu 6 je naléhavým problémem v moderní pediatrii kvůli své rozšířené prevalenci: téměř všechny děti se nakazí před 3. rokem věku a udržují si imunitu po celý život [8, 9]. Toto onemocnění má jasně definovanou sezónnost – náhlý exantém je nejčastěji zaznamenán na jaře a na podzim.
Inkubační doba je asi 14 dní. Onemocnění začíná akutně zvýšením tělesné teploty. Horečka je horečnatá, trvá 3-5, někdy 7 dní, provází ji intoxikace, zvětšení krčních a týlních lymfatických uzlin, otok hltanu a ušních bubínků. Často je pozorována hyperémie a otok spojivky očních víček, což dává dítěti „ospalý“ vzhled a vymizí první den exantému.
Po snížení tělesné teploty, méně často den před nebo den poté, se objeví exantém. Vyrážka se nejprve objeví na trupu a poté se šíří na krk, horní a dolní končetiny, vzácně i na obličej. Jsou prezentovány jako kulaté skvrny a papuly o průměru až 2-5 mm, růžové barvy, obklopené bílou svatozář, při stisknutí blednou. Prvky vyrážky se zřídka spojují a nejsou doprovázeny svěděním. Trvání vyrážky je od několika hodin do 3–5 dnů, poté beze stopy zmizí [10, 11]. Charakteristickým rysem onemocnění je, že navzdory onemocnění zdraví dítěte příliš netrpí a chuť k jídlu a aktivita mohou být zachovány. Klinický krevní test odhalí leukopenii a neutropenii, lymfocytózu a mohou být detekovány atypické mononukleární buňky a trombocytopenie. Průběh náhlého exantému je benigní a má tendenci se sám od sebe upravit.
Diagnóza roseoly ve většině případů nezpůsobuje obtíže a je stanovena zpravidla na základě typického klinického obrazu. K potvrzení diagnózy lze použít sérologické vyšetření, ale u mnoha dětí s primární infekcí se nevyvinou detekovatelné hladiny IgM [12]. Navíc většina lidí starších 2 let má protilátky proti herpes viru typu 6 a pro ověření jsou nutná párová séra: jako potvrzení diagnózy slouží detekce čtyřnásobného zvýšení titru IgG na herpes virus typu 6 nebo přechod z negativního výsledku na pozitivní. Je také možné použít PCR, která dokáže detekovat virus v tkáních (krev, sliny).
Onemocnění má tendenci odeznít samo a v naprosté většině případů nevyžaduje specifickou léčbu.
Infekční mononukleóza
Infekční mononukleóza je akutní infekční onemocnění způsobené herpetickými viry, nejčastěji EBV, charakterizované horečkou, bolestmi v krku, zvětšenými lymfatickými uzlinami, játry a slezinou, lymfocytózou a výskytem atypických mononukleárních buněk v periferní krvi [13].
EBV je v lidské populaci rozšířený, postihuje 80–100 % světové populace [14, 15]. Většina dětí je infikována ve věku 3 let a celá populace v dospělosti. Maximální výskyt je pozorován ve věku 4-6 let a v adolescenci. Je zde výrazná sezónnost s vrcholem na jaře a mírným nárůstem v říjnu. Výskyt onemocnění se obvykle zvyšuje každých 6-7 let.
Inkubační doba se pohybuje od 2 týdnů do 2 měsíců. Hlavní symptomový komplex zahrnuje následující hlavní příznaky:
Ve většině případů onemocnění začíná akutně, se zvýšením tělesné teploty na vysoké hodnoty. Obvykle se celý komplex symptomů rozvine do konce prvního týdne. Nejčasnější klinické projevy jsou: zvýšená tělesná teplota; otok cervikálních lymfatických uzlin; ložiska mandlí; potíže s dýcháním nosem. Na konci prvního týdne od propuknutí onemocnění má většina pacientů již hmatatelně zvětšená játra a slezinu a v krvi se objevují atypické mononukleární buňky.
Kromě hlavního komplexu symptomů je infekční mononukleóza často doprovázena různými změnami na kůži a sliznicích, které se objevují ve výšce onemocnění a nejsou spojeny s užíváním léků. Prakticky stálým příznakem je otoky obličeje a otoky očních víček, které jsou spojeny s lymfostázou, ke které dochází při postižení nosohltanu a lymfatických uzlin. Na sliznici dutiny ústní se také často objevují enantémy a petechie. Ve výšce onemocnění jsou často pozorovány různé vyrážky na kůži. Vyrážka může být tečkovaná (jako šarla), makulopapulární (morbiliformní), kopřivka nebo hemoragická. Vyrážka se objevuje 3.-14. den onemocnění, může trvat až 10 dní a odeznívá beze stopy. Výrazným znakem je jeho větší intenzita v akrálních oblastech, kde většinou splývá a déle vydrží. Exantém nesvědí a mizí beze stopy.
Nelze nezmínit další velmi charakteristický projev infekční mononukleózy – výskyt vyrážky po podání penicilinových antibiotik [16]. Vyrážka se obvykle objevuje 3. – 4. den od začátku užívání antibiotik, je lokalizována převážně na těle a je představována makulopapulárním konfluentním exantémem (povahou podobný spalničkám). Některé prvky vyrážky mohou být ve středu intenzivněji zbarveny. Vyrážka sama odezní bez odlupování nebo pigmentace. Důležité je, že tento exantém není projevem alergické reakce na lék: pacienti před i po infekci EBV dobře snášejí penicilinová antibakteriální léčiva. Tato reakce nebyla plně prozkoumána a v současnosti je považována za interakci mezi virem a lékem. Charakteristické rysy takové vyrážky jsou následující:
Infekční mononukleóza ve většině případů probíhá hladce, bez komplikací. Onemocnění končí za 2-4 týdny. V některých případech po tomto období zůstávají reziduální projevy onemocnění.
Etiotropní léčba infekční mononukleózy není plně vyvinuta. U středně těžkých a těžkých forem lze použít rekombinantní interferonové preparáty (Viferon), interferonové induktory (Cycloferon) a imunomodulátory s antivirovým účinkem (Isoprinosine) [17, 18]. Využívá se především patogenetická a symptomatická terapie [19, 20].
Enterovirový exantém
Enterovirová infekce je skupina onemocnění způsobených viry z rodu enterovirů, vyznačující se syndromem intoxikace a polymorfismem klinických projevů [21]. Existují dva hlavní typy kožních lézí spojených s enterovirovými infekcemi: enterovirový exantém a onemocnění rukou, nohou a úst (foto 2).
Foto 2. Onemocnění rukou, nohou a úst
Enterovirový exantém může být způsoben různými typy enterovirů a příznaky se liší v závislosti na etiologii. Existují tři typy enterovirového exantému:
Exantém podobný spalničkám se vyskytuje hlavně u malých dětí. Onemocnění začíná akutně, vzestupem tělesné teploty, bolestí hlavy a svalů. Téměř okamžitě se na počátku onemocnění objevuje hyperémie orofaryngu a sklerální injekce; 2.-3. den od začátku febrilního období se náhle na nezměněném pozadí kůže objeví hojný, rozšířený exantém. Vyrážka je vždy lokalizována na obličeji a těle, méně často na pažích a nohou, může být skvrnitá, makulopapulární, méně často petechiální, velikost prvků je do 3 mm. Vyrážka trvá 1-2 dny a mizí beze stopy. Přibližně ve stejnou dobu klesá tělesná teplota.
Roseolaformní exantém (Bostonova choroba) také začíná akutně, se zvýšením teploty na febrilní hladiny. Horečka je doprovázena intoxikací, podrážděním a bolestí v krku, i když při vyšetření orofaryngu nedochází k žádným významným změnám kromě zvýšení vaskulárního vzoru. V nekomplikovaných případech horečka trvá 1-3 dny a poté prudce klesá k normálu. Současně s normalizací teploty se objevuje exantém. Má vzhled kulatých růžovočervených skvrn o velikosti od 0,5 do 1,5 cm a může se nacházet po celém těle, ale nejhojnější je na obličeji a hrudi. Na končetinách, zejména v exponovaných oblastech, může vyrážka chybět. Vyrážka trvá 1–5 dní a mizí beze stopy [22].
Generalizovaný herpetiformní exantém se vyskytuje v přítomnosti imunodeficience a je charakterizován přítomností malé vezikulární vyrážky. Rozdíl od herpetické infekce je nepřítomnost seskupení vezikul a zákal jejich obsahu.
Jednou z lokálních variant enterovirového exantému je onemocnění, které vzniká při poškození kůže rukou a nohou, sliznice dutiny ústní – tzv. onemocnění rukou, nohou a úst (syn.: syndrom podobný slintavce a kulhavce, virový pemfigus rukou a nohou a úst). Nejčastějšími patogeny tohoto onemocnění jsou Coxsackie viry A5, A10, A11, A16, B3 a enterovirus typu 71 [23, 24].
Onemocnění je rozšířené, postihuje především děti do 10 let, ale existují případy onemocnění i mezi dospělými, zejména mladými muži. Stejně jako u jiných enterovirových onemocnění se vyskytuje častěji v létě a na podzim.
Inkubační doba je krátká, od 1 do 6 dnů, prodromální doba je nevýrazná nebo zcela chybí. Onemocnění začíná mírným zvýšením tělesné teploty a střední intoxikací. Mohou se objevit bolesti břicha a respirační příznaky. Téměř okamžitě se na jazyku, sliznici tváří, tvrdém patře a vnitřním povrchu rtů objeví enantém v podobě několika bolestivých červených skvrn, které se rychle mění ve váčky s erytematózním lemem. Vezikuly rychle prasknou a tvoří žluté nebo šedé eroze. Orofarynx není postižen, což odlišuje onemocnění od herpanginy [25]. Brzy po rozvoji enantému se u 2/3 pacientů vyvinou podobné vyrážky na kůži dlaní, chodidel, bočních ploch rukou a nohou a méně často na hýždích, genitáliích a obličeji. Stejně jako vyrážky v ústech začínají jako červené skvrny, které se vyvinou do oválných, eliptických nebo trojúhelníkových puchýřů s okrajem hyperémie. Vyrážky mohou být jednotlivé nebo vícečetné [26].
Onemocnění je mírné a odezní samo bez komplikací během 7-10 dnů. Je však důležité mít na paměti, že virus je vylučován až 6 týdnů po uzdravení [27, 28].
Diagnostika enterovirového exantému je komplexní a zahrnuje posouzení klinických příznaků onemocnění spolu s údaji z epidemiologické anamnézy a povinné laboratorní potvrzení (izolace enteroviru z biologických materiálů, zvýšení titru protilátek) [29].
Léčba je většinou symptomatická. Použití rekombinantních interferonů (Viferon, Reaferon), interferonogenů (Cycloferon, Neovir), imunoglobulinů s vysokými titry protilátek může být vyžadováno pouze při léčbě pacientů s těžkými formami enterovirové encefalitidy [30].
Problém infekčních onemocnění doprovázených exantémem tak zůstává aktuální dodnes. Vysoká prevalence této patologie mezi populací vyžaduje zvýšenou pozornost lékařů jakékoli specializace.