Systémový lupus erythematodes je autoimunitní onemocnění charakterizované poškozením kůže, pohybového aparátu, srdce, ledvin a dalších vnitřních orgánů.
Normálně buňky imunitního systému detekují a ničí různé cizí předměty v těle (například infekční agens). Při autoimunitních procesech imunitní systém agresivně napadá tělu vlastní buňky a tkáně, což způsobuje jejich zánět a destrukci.
Přesné příčiny rozvoje tohoto onemocnění nejsou známy, ačkoli vědci identifikovali některé rizikové faktory: genetická predispozice, vystavení některým infekcím (například virus Epstein-Barrové), faktory životního prostředí (například vystavení slunečnímu záření, kouření).
Příznaky systémového lupus erythematodes jsou různé. Onemocnění může mít akutní začátek nebo progredovat pomalu s mírnými klinickými projevy. Nejčastějším a charakteristickým příznakem je poškození kůže a sliznic. V tomto případě se na obličeji v oblasti nosu a tváří tvoří červené skvrny ve tvaru motýla.
Spolu s kůží mohou být do patologického procesu zapojeny klouby, ledviny, plíce, srdce a nervový systém s rozvojem odpovídajících symptomů.
Prognóza závisí na závažnosti systémového lupus erythematodes. V některých případech je během léčby možné dosáhnout dlouhodobých remisí (období úplné absence příznaků onemocnění). Desetileté přežití ve vyspělých zemích je asi 90 %.
Ruská synonyma
Anglická synonyma
Systémový lupus erythematodes, Libman-Sacksova choroba.
Příznaky
- Zvýšení tělesné teploty;
- celková slabost, únava;
- bolest, otok, omezená pohyblivost v kloubech;
- erytém (intenzivní zarudnutí kůže) v nose a na tvářích;
- erytematózní vyrážky, které mohou být mírně vyvýšené nad povrchem kůže (léze na kůži se mohou objevit nebo zvětšit při vystavení slunečnímu záření);
- ulcerace sliznice nosní dutiny, úst;
- vypadávání vlasů;
- bolest v hrudi;
- dušnost;
- bledost, chlad, pocit necitlivosti prstů na rukou a nohou v chladu;
- bolesti hlavy;
- narušené vědomí;
- ztráta paměti;
- křeče.
Obecné informace o nemoci
Systémový lupus erythematodes je autoimunitní onemocnění charakterizované poškozením různých vnitřních orgánů. Je založen na autoimunitních mechanismech. Buňky imunitního systému začnou ničit tělesné struktury a zaměňují je za cizí předměty. V krvi se tvoří komplexy imunitních buněk (protilátek) a antigenů (tělesné buňky), které se šíří po těle a způsobují záněty v postižených orgánech. Cévy mikrovaskulatury (mikroskopické cévy: arterioly, venuly, kapiláry) jsou vystaveny agresivnímu působení imunitního systému.
Přesné příčiny onemocnění nejsou známy. Existuje řada faktorů, které přispívají k rozvoji systémového lupus erythematodes.
- Genetická predispozice. Podle vědců je v případě onemocnění matky riziko vzniku systémového lupus erythematodes u dívek 1:40 a u chlapců 1:250.
- Infekční agens (například virus Epstein-Barrové) mohou vyvolat autoimunitní reakce, které se vyskytují u systémového lupus erythematodes.
- Léky (například některá antikonvulziva, antihypertenziva) mohou vyvolat projevy systémového lupus erythematodes. Příznaky zpravidla vymizí po vysazení léků.
- Expozice slunečnímu záření u jedinců predisponovaných k SLE může vyvolat rozvoj onemocnění.
- Hormonální změny u žen. Vědci zjistili, že podávání estrogenů během postmenopauzálního období může zvýšit riziko SLE.
Nejčastějším syndromem se systémovým lupus erythematodes je poškození kůže a sliznic. Na obličeji v oblasti nosu a tváří se tvoří erytém (intenzivní zarudnutí vzniklé v důsledku zánětlivého procesu v cévách) ve tvaru motýla. V jiných oblastech těla se mohou objevit erytematózní skvrny, které jsou mírně vyvýšené nad povrchem kůže. Ulcerace se nacházejí na sliznicích. Poškození malých cév způsobuje trofické (způsobené narušenou výživou tkání) na kůži. Důsledkem toho jsou lámavé nehty a vypadávání vlasů.
Z pohybového aparátu se objevují bolesti kloubů a projevy artritidy. Deformace v postižených kloubech jsou vzácné.
Zapojení plic do patologického procesu může vést k zánětu pohrudnice (zánět membrány vystýlající hrudní dutinu zevnitř a plíce zvenčí), zánětu plicních cév, tvorbě krevních sraženin v plicních cévách a plicním krvácení.
Někdy se rozvine myokarditida (zánět srdečního svalu), endokarditida (zánět vnitřní výstelky srdce postihující chlopňový aparát). Závažnou komplikací je také vaskulitida koronárních tepen.
Poškození ledvin může nastat v jakékoli fázi onemocnění. Aktivita patologického procesu kolísá od asymptomatické až po těžké, rychle progredující formy glomerulonefritidy (zánět ledvinných glomerulů), které vedou k selhání ledvin.
V nervovém systému se tvoří ložiska lézí v důsledku zapojení jeho různých částí do patologického procesu. To je doprovázeno bolestmi hlavy, záchvaty, zhoršením paměti, myšlení a dalšími neurologickými poruchami. Důsledkem lupusové vaskulitidy mozkových cév mohou být závažné komplikace ve formě mozkových příhod.
Systémový lupus erythematodes se vyskytuje s obdobími exacerbací a remisí (časová období bez známek onemocnění). Vzhledem k nedostatku léčebných metod, kterými lze dosáhnout úplného vyléčení, je hlavním cílem snížit závažnost jednotlivých symptomů, zpomalit progresi onemocnění a dosáhnout stabilní remise.
Kdo je v ohrožení?
- Systémový lupus erythematodes je častější u žen.
- Osoby ve věku 15-45 let.
- Afroameričané, Latinoameričané, Asiaté.
- Osoby, jejichž blízcí příbuzní trpí systémovým lupus erythematodes.
diagnostika
Diagnostika systémového lupus erythematodes spočívá v identifikaci charakteristických příznaků onemocnění, markerů autoimunitních reakcí pro něj specifických a provedení řady studií.
- Antinukleární protilátky, IgG (anti-Sm, RNP/Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, dsDNA, CENT-B, Jo-1, proti histonům, proti nukleozomům, Ribo P, AMA-M2), imunoblot. Studie nám umožňuje detekovat specifické protilátky proti různým složkám buněčných jader (antigenů) těla. Pro systémový lupus erythematodes je specifická přítomnost antinukleárních protilátek anti-Sm, SS-A, PCNA a protilátek proti histonům (druh proteinu).
- Antinukleární faktor na buňkách HEp-2. Jedná se o jednu z hlavních metod detekce antinukleárních protilátek – buněk imunitního systému, které agresivně ovlivňují složky buněčných jader vlastního těla. Jejich tvorba je charakteristická pro různá autoimunitní onemocnění.
- Protilátky proti dvouvláknové DNA (anti-dsDNA), screening. Nacházejí se u autoimunitních onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, sklerodermie a Sjogrenův syndrom. U SLE jejich hladina koreluje se závažností onemocnění a pravděpodobností komplikací.
- Protilátky proti kardiolipinu, IgG a IgM. Tyto protilátky se tvoří proti buněčným fosfolipidům (jedna ze složek buněčných membrán). Přestože je jejich přítomnost specifičtější pro antifosfolipidový syndrom, lze je u SLE pozorovat v nižších koncentracích.
- Kompletní krevní obraz. Umožňuje kvantitativní hodnocení hlavních krevních parametrů. Při SLE je snížena hladina červených krvinek, krevních destiček a leukocytů.
- Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR). Nespecifický indikátor různých patologických procesů. U SLE je ESR zvýšena v důsledku autoimunitního zánětlivého procesu.
- Mikroskopie krevního nátěru. Mikroskopické vyšetření preparátu vyrobeného z kapky krve. U SLE se v něm nacházejí změněné neutrofily (druh bílých krvinek).
- Obecná analýza moči s mikroskopem. Posuzují se hlavní fyzikální a chemické vlastnosti moči a přítomnost fyziologických a patologických nečistot v ní. Když jsou postiženy ledviny, bílkoviny a červené krvinky se nacházejí v moči v důsledku rozvoje lupus glomerulonefritidy.
- C-reaktivní protein, kvantitativní (metoda s normální citlivostí). Citlivý marker aktivního zánětu a poškození tkáně. U SLE je jeho hladina zvýšená.
Poškození různých orgánů u SLE vyžaduje komplexní laboratorní vyšetření k posouzení různých životních funkcí (například stanovení parametrů funkce ledvin a jater).
- Počítačová tomografie (CT). Umožňuje získat vysoce přesné vrstvené snímky vnitřních orgánů, což má velkou diagnostickou hodnotu při identifikaci rozsahu poškození vnitřních orgánů u SLE (například při diagnostice lézí v mozku).
- Radiografie. Může být použit u SLE k detekci patologických změn v plicích a kloubech.
- Echokardiografie. Metoda pro studium srdečního svalu založená na vlastnostech ultrazvuku. Tato studie umožňuje vizualizaci práce aparátu srdeční chlopně, identifikaci známek myokarditidy, perikarditidy, což je nezbytné pro diagnostiku srdečních komplikací SLE.
Léčba
Léčba je zaměřena na snížení závažnosti jednotlivých příznaků onemocnění a zpomalení jeho progrese. Za tímto účelem jsou předepsány léky z několika skupin:
- nesteroidní protizánětlivé léky – mají analgetické a protizánětlivé účinky;
- glukokortikoidy – léky produkující hormony kůry nadledvin; mají výrazný protizánětlivý účinek;
- imunosupresiva – snižují aktivitu imunitního systému, čímž zpomalují autoimunitní procesy a progresi onemocnění;
- Antimalarika – používají se k léčbě malárie, některá z nich jsou účinná při léčbě systémového lupus erythematodes.
Prevence
Neexistují žádné specifické metody prevence systémového lupus erythematodes.
Doporučené testy
- Antinukleární protilátky, IgG (anti-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, histony, nukleozomy, Ribo P, AMA-M2), imunoblot
- Antinukleární faktor na buňkách HEp-2
- Screening proti dvouvláknové DNA (anti-dsDNA).
- Protilátky proti kardiolipinu, IgG a IgM
- Kompletní krevní obraz
- Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR)
- Obecná analýza moči s mikroskopem
- C-reaktivní protein, kvantitativní (metoda s normální citlivostí)
Literatura
Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrisonovy principy vnitřního lékařství (18. vydání). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Kapitola 319. Systémový lupus erythematodes.
Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické onemocnění, při kterém dochází k difuznímu zánětu pojivové tkáně a cév malého kalibru. Onemocnění vzniká v důsledku poruch humorální a buněčné imunity – imunitní systém poškozuje zdravé tkáně, reaguje na ně jako na cizí (vzhledem k tvorbě široké škály protilátek proti vlastním tkáním a imunitním komplexům, které způsobují autoimunitní reakce). Mezi typické léze patří kůže, sliznice, centrální nervový systém, ledviny a krev. Postiženy jsou většinou ženy ve fertilním věku (20-40 let).
Příčiny nebyly objasněny. Virové, endokrinní a genetické etiologie nebyly prokázány a s největší pravděpodobností odkazují na provokující faktory. Kromě toho mohou rozvoj onemocnění usnadnit změny v těle spojené s těhotenstvím a porodem, dlouhodobým vystavením slunečnímu záření, preventivním očkováním atd.
Příznaky
Onemocnění je systémové, takže stížnosti mohou být velmi různorodé v závislosti na lokalizaci patologických změn. Prvními příznaky mohou být stížnosti na celkové zhoršení zdravotního stavu, sníženou výkonnost, rychlou únavu při obvyklé zátěži, dlouhodobé zvýšení tělesné teploty, výrazné vypadávání vlasů, někdy vedoucí až k plešatosti. Objevují se různé kožní léze, nejtypičtější je zarudnutí kůže na tvářích a v oblasti hřbetu nosu ve tvaru motýla. Vyrážky se mohou objevit i na jiných částech těla ve formě mincovitých lézí s nedostatkem kožního pigmentu ve středu a červenými okraji (diskoidní vyrážky), stejně jako kožní léze způsobené zánětem kapilár: kopřivka, mikroinfarkty, liveo reticularis (stromovitý obrazec na kůži dolních končetin v důsledku poškození drobných žilek na dlaních a chodidlech. Po vystavení slunci se mohou objevit kožní vyrážky (fotosenzitivita). Léze sliznic: cheilitida, eroze a vyrážky na sliznici dutiny ústní. Na patologickém procesu se často podílejí klouby (nejčastěji kolena a klouby ruky), objevuje se symetrická neerozivní artritida bez deformací a artralgie. Někdy se objevují bolesti svalů a kostí, může se objevit myositida, ruptury šlach a zánět jejich synoviální membrány. Rozvíjí se poškození serózních membrán: pohrudnice, perikarditida, méně často peritonitida s tvorbou adhezí. Kromě zánětu pohrudnice může dojít k poškození plic jako pneumonitida (oboustranné těkavé infiltráty, často doprovázené hemoptýzou), v případě izolovaného poškození plicních tepen plicní hypertenze. Poškození srdce může nastat jako myokarditida (s poruchami vedení, arytmiemi a srdečním selháním), perikarditida nebo endokarditida (může být doprovázena embolií) s tvorbou insuficience mitrální chlopně v některých případech. V akutních progresivních případech je možná vaskulitida koronárních cév. Často může mít jeden pacient poškození všech tří vrstev srdce (pankarditidu). Drobné změny v testech moči mohou být jediným projevem postižení ledvin v patologickém procesu, ale někdy se může objevit zánět ledvin s charakteristickým klinickým obrazem: otoky, vysoký krevní tlak, vedoucí k rozvoji selhání ledvin. Poškození trávicí soustavy: oslabení peristaltiky jícnu, ulcerace žaludeční sliznice a dvanáctníku, poškození cév může vést ke střevním infarktům, perforacím a krvácení. Poškození nervového systému je charakterizováno spontánním vymizením i závažných příznaků. Manifestace mohou být velmi rozmanité: od mírných astenovegetativních příznaků po meningoencefalitidu, encefalomyelitidu, polyradikuloneuritidu, parézu a dysfunkci hlavových nervů. Možné jsou deprese, psychózy a kognitivní poruchy.
V závislosti na závažnosti procesu a rychlosti vývoje poškození různých orgánů a systémů se rozlišují následující varianty kurzu:
Pikantní: nástup onemocnění je poznamenán jednorázovým (pacienti mohou přesně pojmenovat datum) výskytem akutního zánětu kloubů, výrazným zvýšením teploty a poškozením pohrudnice, osrdečníku, sliznice dutiny ústní, “motýlkem”, během šesti měsíců, zapojením několika orgánů do procesu, lupusovou nefritidou nebo poškozením nervového systému. Na subakutní V průběhu symptomů se symptomy vyvíjejí pomaleji a generalizace procesu je pozorována později. Pro chronickou formu onemocnění je charakteristická dlouhodobá přítomnost jakéhokoli izolovaného projevu (postižení kloubů, serózních membrán nebo pouze kožní vyrážky). Spontánní zlepšení stavu není neobvyklé po 10–15 letech, lze pozorovat postupnou generalizaci procesu.
diagnostika
Základem diagnózy je charakteristické poškození různých tělesných systémů a změny v krevním testu (LE buňky, antinukleární protilátky).
Aby bylo možné diagnostikovat systémový lupus erythematodes, musí být přítomny alespoň čtyři příznaky:
- fixovaný erytém na tvářích a malarických oblastech, bez postižení nosoústních rýh
- numulární diskoidní léze
- kožní vyrážka po vystavení slunečnímu záření
- poškození kloubu
- zánět pohrudnice nebo perikarditida
- dysfunkce ledvin
- známky poškození nervového systému
- změny krevních testů (snížení počtu vytvořených prvků: erytrocyty, leukocyty, lymfocyty, krevní destičky)
- imunologická kritéria (LE buňky, antinukleární protilátky atd.).
Mělo by začít v nemocničním prostředí pacienti by měli být informováni, že správně podávaná terapie s vyloučením řady provokujících faktorů (ultrafialové paprsky, emoční stres) přispívá k příznivějšímu průběhu onemocnění. Léčba musí být dlouhodobá (po mnoho let) a nepřetržitá. V aktivním období jsou glukokortikosteroidy předepisovány ve vysokých dávkách po dosažení účinku, dávka se snižuje a dlouhodobě se užívá udržovací dávka. V léčbě těžkých (lupusová nefritida, neuropsychiatrické poruchy, hematologická krize) a hormonálně rezistentních forem lupusu se používají imunosupresiva (cytostatika). Ve zvláště závažných případech onemocnění se léčba provádí ultravysokými dávkami glukokortikoidů a/nebo cytostatik (pulzní terapie), podávanými intravenózně po dobu několika dnů, a poté se přechází na užívání tablet. V případě renální dysfunkce je předepsána hemodialýza v případě rozšířené vaskulitidy, plazmaferéza a hemosorpce; V chronických případech onemocnění se dlouhodobě používají aminochinolinové léky. V přítomnosti edému se používají diuretika v případě arteriální hypertenze, antihypertenziva v případě virových nebo bakteriálních infekcí, rekombinantní interferony; Fyzioterapeutické procedury nejsou předepsány.
Je třeba se vyvarovat slunečnímu záření, pokud jste nuceni být na slunci, rozhodně je nežádoucí natírat opalovací krém na exponovaná místa těla; Těhotenství a porod je třeba naplánovat po konzultaci s lékařem. Očkování a používání různých sér je zakázáno.
Včasné rozpoznání příznaků systémový lupus erythematodes, přísné dodržování předepsaných léčebných režimů a pravidelné návštěvy revmatologa s kontrolním vyšetřením krve a moči zlepšují prognózu onemocnění.