Hypertenze vyvolaná léky

A.Yu Nikolajev

Katedra nefrologie a hemodialýzy, Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce pro vyšší odborné vzdělávání „Ruská lékařská akademie kontinuálního postgraduálního vzdělávání“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva

Přehled zkoumá diagnózu a prognózu nejčastějších forem polékové hypertenze. Jsou analyzovány možnosti prevence polékové hypertenze.

Literatura

1. Kearney PM, Whelton M., Reynolds K. Globální zátěž hypertenzí: analýza celosvětových dat. Lanceta. 2005;365:217–223.

2. Nikolaev A.Yu., Yu.S. Renální anémie, léčba epoetinem a přípravky železa. M., 2011: 534–563.

3. Fishbane S. Léčba přípravkem stimulujícím erytropoézu s kompletní korekcí anémie: nový pohled. Kidney International 2009;75:358–365.

4. Decaux G. V2-antagonisté pro léčbu hyponatremie. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2007;22:1853–1855.

5. Bunchuk N.V. Základní prostředky a metody léčby pacientů s revmatickými chorobami. Revmatická onemocnění. M., 1997:94–129.

6. Jerico C., Knobel H., Montero M. Metabolický syndrom u pacientů infikovaných HIV: prevalence, charakteristiky a související faktory. Péče o diabetes. 2005;28:132–137.

7. Gupta SK, Parker PA, Rollins GK Vliv HAART na albuminurii u osob infikovaných HIV: výsledky z randomizované studie. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2005;22:2237–2242.

8. Jung O. Hypertenze u pacientů infikovaných HIV-1 a její dopad na renální a kardiovaskulární integritu. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2004;19:2250–2258.

9. Holberg SP, Moorman inhibitory AC proteázy a kardiovaskulární výsledky u pacientů s HIV-1. Lanceta. 2002;360:1747–1748.

10. Batyushin M.M., Dmitrieva O.V., Terentyev V.P. Role analgetik a nesteroidních protizánětlivých léků při vzniku intersticiálních lézí ledvin. Nefrologie a dialýza. 2006;3:239–244.

11. Gooch K., Gulleton B., Manns BJ Použití NSAID a progrese chronického onemocnění ledvin. Dopoledne. J. Med. 2007;120:280–287.

12. Moisyuk Ya.G., Vatazin A.V., Tomilina N.A. Onemocnění po transplantaci ledvin. Clinical guidelines edited by E.M. Shilová, A.V. Smirnová, N.L. Kozlovská. 2016: 745–761.

13. Androsová S.O., Fomin V.V., Shilov E.M. Tubulointersticiální nefritida. National Guide ed. N.A. Mukhina. M., 2009:403–412.

14. Akhund L., Quinet RL Papilární nekróza související s celecoxibem. Oblouk. Int. Med. 2003;163:114–115.

15. Beketová T.V., Semenková E.N. Poškození ledvin u polyarteritis nodosa. National Guide ed. N.A. Mukhina. M., 2009:298–307.

16. Colmegna I., Maldonado-Cocco J. Polyarteritis nodosa revisited. Curr. Rheumatol. 2005;7:288–296.

17. Cataland SR, Haifeng M. Atypický hemolyticko-uremický syndrom a trombotická trombocytopenická purpura: klinicky diferencující mikroangiopatie. Eur. J. Internal Med. 2013;24:486–491.

18. Comp PC, Zacur HA Volba antikoncepce u žen s poruchami koagulace. Dopoledne. J. Obstetr. Gynecol. 1993;168:1990.

19. Sullivan JM, Lobo PA Úvahy o antikoncepci u žen s kardiovaskulárními poruchami. Dopoledne. J. Obstetr. Gynecol. 1993;168:2006.

20. Kozlovskaya N.L., Prokopenko E.I., Emirova H.M. Atypický hemolytický uremický syndrom. Clinical guidelines edited by E.M. Shilová, A.V. Smirnová, N.L. Kozlovská. M., 2016: 343–376.

21. Pouthier D., Theissen F. Lupus syndrom, hypotyreóza a bulózní kožní léze po IF-alfa terapii hepatitidy C. Nephrol. Vytáčení. Transplantace. 2002;17:174–175.

22. Tatsis E., Schnabel A., Gross WL IF-alfa léčba pacientů s Churg-traussovým syndromem. Dopoledne. J. Int. Med. 1998;129:370–374.

23. Schmidt WN, Nelson DR, Pawlotsky JM. Přímo působící antivirotika a cesta k nezávislosti na interferonu. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014;12:728–737.

O autorech / Pro korespondenci

Nikolaev A.Yu. – profesor katedry nefrologie a hemodialýzy, Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání, Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva.
E-mail: [email protected]

Související články

• Vztah mezi plazmatickými koncentracemi leptinu a adiponektinu a poškozením ledvin u pacientů s metabolickým syndromem a nealkoholickým ztučněním jater
• Vlastnosti průběhu hypertenzní nefropatie u pacientů s metabolickým syndromem
• Infekce močových cest u diabetes mellitus a metabolického syndromu: možnosti terapie kombinovaným rostlinným přípravkem
• Akutní poškození ledvin a jeho prognostický význam u pacientů s metabolickým syndromem a zachovanou glomerulární filtrací podstupujících bypass koronární tepny
• Přímý inhibitor reninu aliskiren – nezávislá strategie korekce kardiorenálního syndromu u metabolického syndromu a obezity

Arteriální hypertenze (AH) je jedním z nejpalčivějších problémů moderního zdravotnictví: podle WHO touto nemocí trpí asi 1,13 miliardy lidí na celém světě, přičemž méně než 20 % z nich účinně kontroluje svůj stav [1]. Proto je důležité, aby se v ní dobře orientovali všichni zdravotníci, lékaři i farmaceutičtí pracovníci. Připravili jsme článek, ve kterém jsme se pokusili reflektovat informace relevantní pro personál lékáren o léčbě tohoto onemocnění, prezentované v nejnovějších tuzemských klinických doporučených postupech pro rok 2022 [2].

Indikace pro antihypertenzní léčbu

Zdálo by se, že je vše jasné: indikací antihypertenzní terapie je stanovená diagnóza. Není to však tak úplně pravda. V některých případech jsou pacientovi s diagnostikovaným onemocněním doporučeny nemedikamentózní léčebné metody, zejména změna životního stylu – zvýšení fyzické aktivity, úprava stravy, snížení příjmu soli a podobně. V jakých případech okamžitě přecházejí na medikamentózní terapii a kdy se snaží problém řešit bez léků? Pro zodpovězení této otázky je důležité:

1. Určete závažnost hypertenze.
2. K určení úrovně kardiovaskulárního rizika pacienta. K tomuto účelu se používají dvě stupnice: SCORE-2 a SCOR-2-OP.

Na základě těchto údajů lékaři rozhodnou o další taktice:

• Pacientům s vysokým normálním krevním tlakem (130–139/85–89 mmHg) se doporučuje zahájit AHT při velmi vysoké úrovni kardiovaskulárního rizika.
• Pacientům ve stádiu I, nejmírnější formou hypertenze, kteří jsou klasifikováni jako nízké/střední riziko bez známek poškození cílových orgánů, se doporučuje změnit svůj životní standard. Pokud se krevní tlak nevrátí do normálu do 3 měsíců od dodržování tohoto doporučení, předepisují se antihypertenziva.
• Pacientům s hypertenzí 2. nebo 3. stupně bez ohledu na úroveň kardiovaskulárního rizika je okamžitě předepsána farmakoterapie.

Cílem farmakoterapie hypertenze je snížit krevní tlak v počáteční fázi léčby na hodnoty nižší než 140/90 mm Hg. Art., a pokud jsou léky dobře tolerovány – až 130/80 mm Hg. Umění. a níže.

Konečným cílem farmakoterapie u všech pacientů s hypertenzí je snížení krevního tlaku na 120–130/70–79 mm Hg. Umění.

Farmakoterapie: obecné principy

Dnes se k léčbě hypertenze používá 5 tříd antihypertenziv:

1. ACE inhibitory (ACEI).
2. Blokátory receptoru angiotenzinu II (ARB).
3. Betablokátory (BB).
4. Blokátory kalciových kanálů (CCB).
5. Diuretika

Účinná kontrola krevního tlaku vyžaduje v naprosté většině případů kombinaci alespoň dvou léků, což má oproti monoterapii řadu výhod.

• poskytuje možnost synergie mezi léky různých tříd, díky čemuž se výrazněji snižuje krevní tlak a zlepšuje se tolerance léků;
• potlačuje kompenzační kontraregulační mechanismy zvýšeného tlaku;
• snižuje krevní tlak mnohem silněji než jedno antihypertenzivum ve vyšší dávce – toto tvrzení potvrzuje metaanalýza více než 40 studií [2].

Nejčastěji tak musí lékárníci vydávat na recept dvě a více antihypertenziv nebo fixní kombinaci.

NB! Klienti s recepty na antihypertenziva se často ptají, kdy je lepší léky užívat: ráno nebo večer. Na době podání ve skutečnosti většinou nezáleží – neovlivňuje ani antihypertenzní účinnost, ani kardiovaskulární rizika. Studie TIME [3] prokázala, že ranní užívání antihypertenzních léků bylo spojeno s vyšší adherencí k léčbě. Na základě těchto údajů je možné doporučit užívání léků, kdy je to pro pacienta nejvýhodnější: hlavní je dodržovat pravidelnost příjmu a dávky předepsané lékařem.

Antihypertenzní kombinace: racionální a rezervní

Existuje 7 racionálních dvousložkových kombinací antihypertenziv:

1. ACE inhibitor + diuretikum.
2. Blokátor receptoru angiotenzinu (II) + diuretikum.
3. ACE inhibitor + blokátor kalciových kanálů.
4. Blokátor receptoru angiotenzinu (II) + blokátor kalciového kanálu.
5. Dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu + beta-blokátor.
6. Blokátor kalciových kanálů + diuretikum.
7. Betablokátor + diuretikum.

Dvě kombinace léků, které ovlivňují renin-angiotensinový systém, se nedoporučují pro široké použití. Jedná se o inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu v kombinaci s ACE inhibitory nebo blokátory receptoru angiotenzinu II. Připomeňme, že tuto skupinu v současnosti zastupuje pouze jeden lék: valsartan + sakubitril. Dnes je považován za záložní lék, například když jsou jiné léky neúčinné.

Je-li to v konkrétním případě vhodné, lze použít i jiné kombinace.

Pokud se dvojkombinací nepodaří dosáhnout cílových hodnot, může lékař doporučit přechod na třísložkový režim. U 15–20 % pacientů je také neúčinná, v takových případech se používá kombinace čtyř a více léků. U rezistentní hypertenze je při přidávání každého nového léku důležité sledovat jeho účinnost: neúčinné léky se vysazují a neponechávají se v kombinaci.

Doporučené třísložkové kombinace pro hypertenzi:

1. ACE inhibitor + blokátor kalciových kanálů + diuretikum
2. Blokátor angiotenzinových receptorů + blokátor kalciových kanálů + diuretikum.

Podle indikací se za přítomnosti zvláštních stavů používají i jiné kombinace s ohledem na to, že se nedoporučuje zařazovat do nich současně blokátor receptorů pro angiotenzin a inhibitor ACE.

Kontraindikace užívání antihypertenziv

S indikacemi je vše jasné, ale se situacemi, kdy je jeden nebo druhý lék kontraindikován, je vše složitější. Uveďme absolutní kontraindikace užívání antihypertenziv:

• ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II jsou kontraindikovány v těhotenství, při vysoké hladině draslíku v krvi, při stenóze renální arterie a u kojících žen, které mají v anamnéze angioedém.
• Blokátory kalciových kanálů (pouze nedihydropyridinové – verapamil a diltiazem) jsou kontraindikovány u atrioventrikulární blokády 2-3 stupňů, chronického srdečního selhání s nízkou ejekční frakcí levé komory.
• Dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, thiazidová a thiazidům podobná diuretika nemají žádné absolutní kontraindikace. Spironolakton by se však neměl používat v případech dysfunkce ledvin.
• Betablokátory jsou kontraindikovány u sinoatriálního atrioventrikulárního bloku 2.–3. stupně, syndromu nemocného sinu a bronchiálního astmatu.

Speciální formy arteriální hypertenze a jejich farmakoterapie

Rezistentní hypertenze

Lékárníci často od návštěvníků slyší o případech hypertenze rezistentní na léčbu. Diagnóza rezistentní hypertenze je stanovena, pokud změna životního stylu a léčba optimálními dávkami tří a více léků nevede k cílovým ukazatelům (systolický a diastolický krevní tlak by měl klesnout na hodnoty

Mimochodem, není neobvyklé, že si pacient stěžuje na nemožnost kontroly krevního tlaku léky a zároveň nedodržuje doporučení pro jejich použití nebo nesprávně používá tonometr, rychle přibírá na váze nebo konzumuje hodně soli a podobně.

Skutečná hypertenze se ve skutečnosti nevyskytuje u více než 10 % všech případů onemocnění, obvykle u pacientů s těžkými doprovodnými onemocněními, především obezitou.

U rezistentní hypertenze se doporučuje posílit opatření na úpravu životosprávy, zejména omezit příjem soli a optimalizovat léčbu diuretiky.

AG „bílý plášť“

Pokud je krevní tlak naměřený v ordinaci trvale vysoký, ale doma normální, nazývá se hypertenze „bílého pláště“. Tato forma se často vyskytuje u velmi starých lidí. V takových případech jsou stále předepisována antihypertenziva, ale pouze v případech vysokého nebo velmi vysokého kardiovaskulárního rizika a také v případech poškození cílových orgánů.

„Maskovaná“ AG

U pacientů s touto formou onemocnění, na rozdíl od hypertenze s „bílým pláštěm“, je tlak normální při měření na klinice nebo v nemocnici, ale zvýšený doma. Všem pacientům je doporučena změna životního stylu, pravidelné měření krevního tlaku a předepsaná medikamentózní terapie jako u „klasické“ formy hypertenze.

Izolovaná systolická hypertenze

Forma onemocnění, kdy je zvýšený pouze systolický krevní tlak (140 mm Hg a více), zatímco diastolický tlak nepřesahuje 90 mm Hg. Umění. Příčinou je porušení vaskulární funkce, takže tato forma je častější u starších pacientů.

Léčba se provádí v souladu s algoritmem antihypertenzní terapie se zaměřením pouze na úroveň systolického tlaku a normální ukazatele diastolického tlaku by neměly narušovat jmenování léčby. Preferovanou skupinou léků v této klinické situaci jsou inhibitory receptoru angiotensinu a neprilysinu, které v klinických studiích prokázaly aktivitu ve vztahu k pulznímu tlaku.

AG během těhotenství a kojení

Při předepisování lékové terapie se lékař řídí tím, zda má žena známky poškození cílových orgánů. Pokud je léze přítomna, předepisují se léky na systolický tlak ≥140 mm Hg. Umění. nebo diastolický ≥90 mmHg. st., a pokud ne – se systolickým ≥150 mm Hg. Umění. nebo diastolický ≥95 mmHg. Umění. Cílová hladina krevního tlaku pro těhotné ženy je nižší než 140/90 mmHg. Umění. Je třeba mít na paměti, že epizody hypotenze mohou přispět ke zhoršení průtoku krve placentou.

Lékem volby pro těhotné ženy s vysokým krevním tlakem je methyldopa. Druhou linií terapie (při absenci tachykardie) jsou léky s pomalým uvolňováním, zejména nifedipin. Verapamil, beta-blokátory (bisoprolol a metoprolol) a některé další zůstávají rezervními léky. Antihypertenzní léčba pokračuje minimálně 12 týdnů po porodu.

Užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotenzin, přímých inhibitorů reninu a spironolaktonu během těhotenství se nedoporučuje z důvodu vysokého rizika vrozených vývojových vad a úmrtí plodu.

AG a perorální antikoncepce

Perorální antikoncepce se nedoporučuje ženám s nekontrolovanou hypertenzí. Přibližně u 5 % pacientek může kombinovaná perorální antikoncepce vést ke zvýšení krevního tlaku a rozvoji hypertenze. Naopak vysazení těchto léků může zlepšit kontrolu hypertenze.

Hypertenzní krize

Otázky, jak rychle „snížit krevní tlak během krize“, nejsou v lékárnách neobvyklé. Úkolem lékárníka v takových případech je poradit zavolání sanitky, protože léčba by měla být prováděna v nemocnici.

Hypertenzní krize je stav, kdy je výrazné zvýšení krevního tlaku spojeno s akutním poškozením cílových orgánů, často život ohrožujícím, vyžadujícím okamžitou akci ke snížení tlaku, obvykle s nitrožilní terapií.

V případě hypertenzní krize se nedoporučuje rychlé nekontrolované snížení tlaku – to může vést ke komplikacím. K léčbě se používají vazodilatancia (nitroglycerin, nitroprusid sodný), ACE inhibitory (enalaprilát), betablokátory (metoprolol), diuretika (furosemid) a další léky.

NB! Při prudkém zvýšení tlaku při absenci známek akutního poškození cílových orgánů hovoříme o nekontrolované arteriální hypertenzi, nikoli o hypertenzní krizi, a upravuje se léčebný režim, jeho dodržování a životní styl.