Klasifikace tuberkulózy. Principy klasifikace tuberkulózy.
Velká rozmanitost projevů TB již dlouho přiměl patology a klinické lékaře k vytvoření klasifikace tohoto onemocnění. Principy její konstrukce, jakož i podstata odpovídajících nomenklatur a seskupení tuberkulózy byly v různých fázích vývoje kliniky, patologické anatomie, imunobiologie různé a závisely navíc na filozofickém vidění světa ve vědě v jednotlivých historických etapách. V počátečním, tzv. empirickém období medicíny, kdy bylo rozpoznání tuberkulózy založeno výhradně na nejjednodušších fyzikálních metodách vyšetření pacienta, mělo rozlišení jednotlivých forem procesu přirozeně primitivní charakter.
Tehdy se rozlišovalo akutní nebo chronické, latentní nebo výrazné a benigní nebo maligní. tuberkulóza.
S rozvojem patologické anatomie to bylo možné morfologické charakteristiky specifické změny v různých orgánech. V důsledku toho byly navrženy patomorfologické a klinicko-anatomické klasifikace tuberkulózy založené na stejném principu. V klinické praxi se jim však nedostalo širokého uznání kvůli značným obtížím, které vznikají při interpretaci domnělých exsudativních nebo produktivních tkáňových reakcí v plicích a jiných orgánech.
Donedávna se hodnocení těchto známek dochovalo pouze v patologické klasifikaci.
Úspěch imunobiologie a zejména rozvoj teorie alergie umožnil Rankemu (1916) zkonstruovat klasifikaci tuberkulózy založenou nejen na morfologických, ale i imunobiologických charakteristikách. Podle Rankeho se tuberkulóza vyskytuje cyklicky ve třech fázích: primární komplex, generalizace procesu a izolované poškození jednotlivých orgánů, především plic. Tvorba primárního komplexu je doprovázena imunobiologickou restrukturalizací těla a rozvojem alergií sklerotizujícího nebo proliferativního typu.
Sekundární stupeň se vyznačuje hyperergický stav, která se projevuje především exsudativním typem zánětu a lymfo-hematogenním šířením infekce. Třetí stadium – orgánová tuberkulóza – je charakterizováno stavem relativní imunity a v tomto případě se mycobacterium tuberculosis šíří intrakanalikulárně nebo kontaktem.
Nicméně, toto kategorizace, stejně jako některé jeho varianty, má řadu podstatných nevýhod. Především je obtížné vměstnat všechny různé formy tuberkulózy do prokrustovského lože tří stupňů a různé tkáňové reakce nelze vysvětlit pouze alergickým stavem těla. Bylo zjištěno, že vzniku primární léze může předcházet poškození intratorakálních lymfatických uzlin nebo šíření Mycobacterium tuberculosis krevními a lymfatickými cestami. Nejen na klinice, ale i při patomorfologickém vyšetření je obtížné a někdy nemožné odlišit jednotlivé fáze procesu.
I v období formování prim komplex V důsledku bacilémie často dochází ke specifickým změnám v různých orgánech. Proces v ledvinách, kostech, centrálním nervovém systému a dalších orgánech se přitom může vyvinout i s dokončeným primárním komplexem v plicích. U mnoha pacientů dochází k pozdní hematogenní generalizaci během exacerbace a progrese sekundární plicní tuberkulózy. Kromě toho je povaha tkáňových reakcí určena nejen specifickou senzibilizací, ale také věkovými charakteristikami těla, dysfunkcí nervového a endokrinního systému, doprovodnými onemocněními, poruchami výživy, metabolickými poruchami atd.
Navzdory uvedenému nedostatkyBylo by špatné ignorovat racionální zrno, které je zakotveno v klasifikaci navržené Rankem. Jeho nepochybnou výhodou je především pokus o posouzení patogeneze onemocnění s přihlédnutím k alergickému stavu těla. Za cennou by měla být považována i touha zaměřit pozornost lékaře na zákonitosti vývoje a progrese tuberkulózy nejen jako lokálního patologického procesu, ale i jako celkového onemocnění. Popis některých klinických a anatomických forem tuberkulózy, zejména primárního komplexu, obstál ve zkoušce času. Proto se i nyní někteří autoři do jisté míry drží tohoto zařazení. Za oprávněné považujeme i využití některých jejích prvků v diagnostické praxi.
Zdá se nám výhodný, například rozdělení z hlediska patogeneze všech forem procesu na dvě hlavní skupiny: primární a sekundární tuberkulózu. První zahrnuje všechny typy onemocnění nejen plic, ale i dalších orgánů, které vznikají přímo v důsledku primární infekce. V takových případech se zpravidla v lymfatických uzlinách tvoří ložiska kaseózní nekrózy. S tendencí k lymfo-hematogennímu šíření infekce se do procesu zapojují i další orgány. Do kategorie primární tuberkulózy by se tedy měly zařadit i ty formy onemocnění, které Ranke považoval za projevy nejen první, ale i druhé fáze procesu.
Všechny ostatní typy nemoci, spojené s exacerbací starých nebo tvorbou nových postprimárních ložisek v plicích nebo jiných orgánech po předchozí primární infekci, je třeba definovat jako formy sekundární tuberkulózy, které do značné míry odpovídají třetímu stádiu podle Rankeho klasifikace.