Infekce Clostridium difficile (pseudomembranózní kolitida) u dítěte – stručný pediatrický přehled
- Etiologie
- Epidemiologie
- Patogeneze
- Klinika
- diagnostika
- Léčba
- Předpověď
- Prevence
- Seznam použitých odkazů a zkratek
Infekce Clostridium difficile (CDI), také známá jako pseudomembranózní kolitida nebo průjem spojený s C. difficile, nastává, když je gastrointestinální trakt kolonizován C. difficile, což vede k průjmovému onemocnění. Je to běžná příčina průjmu souvisejícího s antibiotiky a nejčastější příčina infekcí souvisejících se zdravotní péčí ve Spojených státech, která představuje 12 % těchto infekcí. V lůžkových a ambulantních zařízeních se zvyšuje počet případů CDI; Byly identifikovány nové rizikové faktory, což usnadňuje vývoj nových možností léčby.
) Etiologie. Clostridium difficile (přejmenováno z Clostridioides difficile) je sporotvorný anaerobní bacil, který je odolný vůči etylalkoholu. Přenáší se z prostředí nebo fekálně-orální cestou. Mikroorganismy, které způsobují symptomatické střevní onemocnění, produkují jednu nebo obě z následujících složek: toxin A a toxin B. Tyto toxiny ovlivňují signální dráhy β-buněk, což vede k zánětu a buněčné smrti. Cytotoxický binární toxin, AB toxin, není přítomen ve většině kmenů, ale byl detekován u epidemických kmenů.
b) Epidemiologie. Dříve považována za neobvyklou infekci chronicky nemocných a hospitalizovaných pacientů, incidence CDI u dětí roste a podmínky infekce se mění. Výskyt u dětí se v letech 48 až 2,5 zvýšil o 3,7 %, z 1000 na 2001 případů na 2006 75 hospitalizací. Populační kohortová studie za stejné období zjistila, že 16 % případů bylo získáno v komunitě a XNUMX % nemělo žádnou předchozí hospitalizaci, užívání antibiotik ani kontakt.
Podobné národní údaje CDC za rok 2011 zjistily 3 případy komunitně získané CDI u dětí na každý případ získaný prostřednictvím zdravotní péče. Kromě celkového nárůstu všech kmenů se objevil hypervirulentní kmen označený NAP1/BI/027 (také nazývaný BI), který podle odhadů způsobuje 10–20 % dětských infekcí. Tento kmen produkuje binární toxin a vykazuje 16- a 23-násobné zvýšení produkce toxinů A a B, v daném pořadí. Specifická role tohoto hypervirulentního kmene v měnící se epidemiologii CDI není plně objasněna.
Rizikové faktory pro CDI zahrnují použití širokospektrální AB, hospitalizace (zejména pokud byl předchozí uživatel oddělení infikován), chirurgický zákrok, IBD, CT, enterální sondová výživa, užívání PPI nebo antagonistů H2-receptorů a chronická onemocnění.
c) Patogeneze. Onemocnění je způsobeno gastrointestinální infekcí kmenem produkujícím toxiny. Jakýkoli proces, který narušuje normální flóru, narušuje obranu kyselé bariéry, mění normální imunitní odpověď GI (např. IBD) nebo inhibuje střevní motilitu, může vést k infekci. Zdá se, že normální střevní flóra poskytuje ochranu proti kolonizaci. Ovlivněním intracelulárních signálních drah a organizace cytoskeletu způsobují toxiny zánětlivou reakci a buněčnou smrt, což vede k průjmu a tvorbě pseudomembrán.
Bylo prokázáno, že protilátky proti toxinu A poskytují ochranu před symptomatickým onemocněním a u pacientů s recidivujícím onemocněním dochází k selhání produkce ABL.
d) Klinické projevy. Infekce kmeny C. difficile produkujícími toxiny má za následek řadu onemocnění, od mírného, samovolně přecházejícího průjmu až po explozivní vodnatý průjem se skrytou krví nebo hlenem, pseudomembranózní kolitidu a dokonce smrt. Pseudomembranózní kolitida je krvavý průjem doprovázený horečkou, bolestmi břicha/křečemi, nevolností a zvracením. Vzácně může dojít k postižení tenkého střeva, toxickému megakolonu, bakteriémii, tvorbě abscesů, perforaci střeva až smrti.
Symptomy CDI obvykle začínají méně než 1 týden po kolonizaci a mohou se vyvinout během týdnů po expozici AB. Mají tendenci být závažnější u některých populací, včetně pacientů podstupujících CT, pacientů s chronickým onemocněním GI (např. IBD) a některých pacientů s cystickou fibrózou. Reaktivní artritida spojená s CDI je příležitostnou komplikací vyskytující se přibližně u 1,4 % dětí s CDI. Reaktivní artritida může začít v průměru 10,5 dne poté, co se objeví první gastrointestinální příznaky, často doprovázené horečkou nebo vyrážkou. Postižení kloubů může být migrační nebo polyartikulární a může připomínat septickou artritidu.
d) diagnostika. Testování na CDI by mělo být provedeno u dětí s průjmem, definovaným jako průchod alespoň 3 řídkých stolic za 24 hodin nebo krvavým průjmem (obrázek níže). CDI je diagnostikována detekcí toxinu C. difficile ve stolici symptomatického pacienta. Většina pacientů má v anamnéze nedávné užívání AB, ale absence expozice AB by neměla odradit bystrého lékaře od zvážení této diagnózy a objednání vhodného vyšetření. Naopak vysoká míra přenosu bez onemocnění mezi kojenci by měla vést k pečlivému zvážení při hodnocení a léčbě dětí.
Doporučení pro laboratorní testování infekce Clostridium difficile (CDI) na základě předem dohodnutých institucionálních kritérií pro podání stolice pacienta. EIA – enzyme-linked immunosorbent assay; GDH – glutamátdehydrogenáza.
Test cytotoxicity na buněčné kultuře byl nahrazen standardním testem detekce toxinu pomocí ELISA, testu na toxin A a/nebo toxinu B ve stejný den s přiměřenou specificitou (94–100 %), ale nižší než ideální citlivostí (88–93 %). Mnoho laboratoří používá testy amplifikace nukleových kyselin (NAAT) k doplnění nebo nahrazení testu ELISA ke zlepšení citlivosti. Senzitivita testu PCR v reálném čase na toxin A/B byla vyšší než u testu ELISA na toxin A/B (95 versus 35 %) a specificita byla stejná (100 %).
Někteří však zpochybňují klinický význam testů s nízkým počtem kopií. Například pozitivní výsledky PCR C. difficile se vyskytují se stejnou frekvencí u pacientů s IBD s exacerbací a bez ní.
Pozitivní výsledek vysoce citlivého testu PCR, který detekuje nízký počet kopií genu toxinu u C. difficile, může odrážet kolonizaci u podskupiny pacientů s IBD, což komplikuje klinické rozhodování při zvládání exacerbací onemocnění. K vyřešení tohoto problému mohou být testy NAAT pozitivní „potvrzeno“ toxinovými testy.
Pseudomembranózní uzliny a charakteristické plaky lze vidět během kolonoskopie nebo sigmoidoskopie.
(e) Léčba. Počáteční léčba CDI zahrnuje přerušení jakékoli neživotaschopné antikoagulační terapie a podávání náhrady tekutin a elektrolytů.
V mírných případech může být tato léčba léčebná. Přetrvávající symptomy nebo středně těžké až těžké onemocnění vyžadují antimikrobiální léčbu zaměřenou proti C. difficile.
Perorální metronidazol zůstává terapií první volby v léčbě mírné až středně těžké CDI u dětí (tabulka 1). U závažnějších infekcí je perorální vankomycin schválen FDA pro léčbu CDI. Vankomycin má ideální farmakologické vlastnosti pro léčbu tohoto střevního patogenu, protože se ve střevě neabsorbuje. Vankomycin se doporučuje jako lék první volby u závažných onemocnění, které se projevují hypotenzí, periferní leukocytózou nebo těžkou pseudomembranózní kolitidou.
Obavy z ceny a výskyt enterokoků rezistentních na vankomycin omezují jeho použití jako terapie první volby u mírného až středně těžkého onemocnění.
Fidaxomicin, lék druhé linie dosud neschválený pro pediatrické použití, je úzkospektrální makrolidový AB s non-inferioritou vůči vankomycinu, ale vynikající prevencí relapsu. Náklady na kurz fidaxramycinu mohou být dvakrát dražší než vankomycin a 125krát dražší než metronidazol. Zprávy prokázaly vysokou účinnost léčby dárcovskou (intaktní) fekální terapií (transplantace).
Léčba dospělých je odlišná (tabulka 2). Vzhledem k tomu, že se léčba CDI neustále vyvíjí, mohou být zapotřebí protokoly pro dospělé. relevantní pro starší děti a teenagery.
g) Předpověď. Míra odpovědi na počáteční léčbu CDI je > 95 %; Nicméně od konce 1990. let Zvýšila se jak míra selhání léčby, tak míra relapsů. S každým opakováním se navíc zvyšuje riziko následného opakování.
Počáteční míra recidivy je 5–20 %, je diagnostikována klinicky a obvykle se objeví do 4 týdnů léčby. Některé relapsy jsou výsledkem neúplné eradikace původního kmene, zatímco jiné jsou výsledkem reinfekce jiným kmenem. Léčba počátečního relapsu zahrnuje přeléčení počáteční léčbou antibiotiky.
Může dojít k recidivám CDI. způsobené suboptimální imunitní odpovědí, selháním zabití sporulovaných organismů nebo selháním dodání AB do místa infekce v případech střevní obstrukce nebo toxického megakolonu. Následná léčba vankomycinem, buď pulzním nebo zúženým, snižuje míru recidivy. Kromě tohoto přístupu byly jako doplňková terapie použity další AB (rifaximin nebo nitazoxanid), polymery vázající toxiny (Tolevamer) a probiotika (Saccharomyces boulardii nebo Lactobacillus GG).
Ačkoli S. boulardii nebyla u dětí dobře studována, významně snižuje míru relapsů, pokud je použita jako doplněk k léčbě vankomycinem u dospělých. Protože nedostatek adekvátní imunitní odpovědi na antitoxiny je spojen s vyšší mírou recidivy CDI, IVIG se používá k léčbě rekurentního onemocnění. V případech střevní obstrukce nebo toxického megakolonu lze použít vankomycinový klystýr k umístění AB přímo do místa infekce, i když se nejčastěji nejprve pokouší o IV terapii.
Transplantace fekální mikroflóry (FMT) byla použita ke korekci narušení normální střevní mikroflóry, o které se předpokládá, že umožňuje kolonizaci C. difficile (viz tabulka 2). FMT zahrnuje zavedení stolice od zdravého dárce do pacientova gastrointestinálního traktu pomocí nasoenterické sondy, klystýru, kapslí nebo kolonoskopie. Publikované výsledky FMT u dětí s recidivující CDI jsou omezeny na kazuistiky a malé kazuistiky. Existuje jen málo údajů, které by vedly klinické lékaře, pokud jde o indikace, cestu, účinnost a bezpečnost FMT u dětí, ale výzkum pokračuje.
První zprávy ukazují, že u pacientů s recidivující CDI je celková úspěšnost 90 %. Moderní přístupy k FMT nejsou přímočaré a zahrnují kompletní obnovu střevního mikrobiomu.
Bylo prokázáno, že střevní mikroflóra ovlivňuje náchylnost ke genetickým a environmentálním podmínkám. Transplantace fekálního materiálu od zdravého dárce pacientům s CDI může obnovit normální složení střevní mikroflóry, ale je teoreticky spojena s přidáním nových citlivostí založených na mikrobiomu odvozených od dárcovského mikrobiomu. Je důležité pochopit, že postinfekční průjem může být způsoben jinými stavy, jako je postinfekční syndrom dráždivého tračníku, mikroskopická kolitida a IBD.
U asymptomatických pacientů se test vyléčení nedoporučuje a nelze uvažovat o pozitivním testu relapsu. užitečné alespoň 4 týdny po počátečním testu.
h) Prevence. Současné strategie prevence CDI zahrnují rozpoznání běžných míst infekce (nemocnice, zařízení péče o děti, zařízení rozšířené péče); efektivní čištění prostředí (tj. používání chlorovaných čisticích roztoků); správné postupy předepisování antibiotik a PPI; kohorta infikovaných pacientů; kontaktní opatření a správné mytí rukou mýdlem a vodou. Některé důkazy naznačují, že probiotika mohou snížit výskyt průjmu souvisejícího s C. difficile.
A konečně, s rostoucími infekcemi, nemocností, úmrtností a náklady na zdravotní péči v důsledku CDI se imunizace k prevenci samotné nemoci může stát účinným paradigmatem. Ačkoli silná imunitní odpověď proti toxinům A a B může zabránit rozvoji CDI, nezabrání kolonizaci hostitele bakteriemi. To je důvod, proč byly povrchové proteiny podílející se na adhezi studovány jako potenciální kandidáti na zvířecí vakcínu. Vakcíny zaměřené na netoxinové AGN budou pravděpodobně zapotřebí k prevenci kolonizace, snížení tvorby spor a přerušení přenosu onemocnění, zejména u vysoce rizikových skupin.
Střih: Iskander Milevski. Datum zveřejnění: 12.04.2024
- Botulismus (Clostridium botulinum) u dítěte – stručný přehled z pediatrického hlediska
- Tetanus (Clostridium tetani) u dítěte – stručný přehled z pediatrického hlediska
- Infekce Clostridium difficile (pseudomembranózní kolitida) u dítěte – stručný pediatrický přehled
- Jiné anaerobní infekce u dětí – stručně z pediatrického hlediska
- Principy antimykobakteriální terapie u dětí – stručně z pediatrické perspektivy
- Tuberkulóza (Mycobacterium tuberculosis) u dítěte – stručně z pohledu pediatrie