Myelopatie (myelopatický syndrom) je obecný pojem, který charakterizuje různá poranění míchy, nejčastěji chronické. Mezi její příznaky patří poruchy svalové síly a tonusu, poruchy čití a dysfunkce pánevních orgánů.
Hlavním cílem diagnostiky je identifikovat primární onemocnění, které léze způsobilo. K tomuto účelu se používají instrumentální a laboratorní metody včetně rentgenových snímků, krevních testů a vyšetření mozkomíšního moku (CSF). Na základě získaných výsledků je předepsána specifická a symptomatická léčba.
Co je myelopatie
Při jakémkoli typu myelopatie dochází k degenerativním změnám v míše. Ve většině případů se jedná o chronické nebo subakutní procesy dystrofického charakteru, způsobené poruchou prokrvení a metabolismu v jednotlivých míšních oblastech.
Poměrně často je myelopatie komplikací degenerativních-dystrofických patologií páteře, kardiovaskulárních a endokrinních onemocnění, stejně jako zranění zad a různých infekcí. Proto je tak důležité identifikovat základní příčinu a konkrétně ji označit – například „kompresivní“, „metabolická“ nebo „ischemická“ myelopatie.
POZNÁMKA: Spinální myelopatie je tedy souhrnný název pro všechny možné problémy s míchou způsobené z různých důvodů.
Mechanismus rozvoje
Téměř vždy jsou příčinou výskytu patologické procesy vyvíjející se mimo míchu. Nejběžnější z nich jsou problémy s
- páteř:
- osteochondróza;
- spondylartróza;
- spondylóza;
- spondylolistéza;
- úrazy – zlomeniny, luxace a subluxace obratlů;
- nádory vertebrálních struktur.
Na druhém místě z hlediska četnosti výskytu jsou vaskulární patologie – ateroskleróza a trombóza paravertebrálních cév. Následují metabolické poruchy, především u diabetes mellitus, dále dysproteinémie, fenylketonurie a vrozená lysozomální střádavá onemocnění. Myelopatie může být způsobena tuberkulózou, osteomyelitidou, radiační expozicí a otravou toxickými látkami.
Mezi vzácné příčiny patří procesy probíhající v samotné míše a způsobené kombinovaným poraněním páteře a míchy, infekce, nádory, demyelinizace a hematomyelie – krvácení do míchy.
Demyelinizace je poškození myelinové pochvy nervů, které může být vrozené – např. u Refsumovy choroby, Roussy-Levyho syndromu a získané. Získaná demyelinizace se rozvíjí u roztroušené sklerózy. Velmi zřídka se vyskytuje po neúspěšné lumbální punkci.
Bezprostřední příčinou komprese míchy mohou být fragmenty kostí, hematomy, posuny obratlů v důsledku spondylolistézy, novotvary atd.
Převládajícím mechanismem rozvoje myelopatie je komprese (z lat. comprimo, kompresum – stlačit, stlačit). Tlak na míchu může způsobit vyhřezlá ploténka, osteofyt (kostní výrůstek na obratli), nádor, úlomky kosti ze zlomeniny, hematom vzniklý po úrazu nebo posunutý obratel.
Vše výše uvedené může způsobit nejen stlačení míchy, ale také skřípnutí krevních cév, což vede k hladovění kyslíkem (hypoxii), nutričním deficitům a následně destrukci nervových buněk v postižené oblasti.
Patologické změny vznikají a vyvíjejí se ve stádiích se zvyšující se kompresí. Výsledkem je ztráta funkce skupiny neuronů a inhibice jimi vedených impulsů.
Příznaky
Mezi klíčové vlastnosti patří:
- periferní paréza nebo paralýza se sníženou svalovou silou a šlachovými reflexy, vyskytující se na úrovni poškozené oblasti;
- centrální paréza nebo paralýza se zvýšenou svalovou silou a zesílenými reflexy, zasahující pod postižený segment;
- snížená citlivost a svalová síla jak na úrovni zranění, tak pod ním;
- dysfunkce pánevních orgánů (s nižší paraparézou).
REFERENCE: dolní paraparéza je částečná nebo úplná paralýza nohou.
V cervikální oblasti
Při cervikální myelopatii, která se nazývá cervikální, dochází k pocitu ztuhlosti šíje a ramenního pletence při otáčení nebo záklonu hlavy, můžete slyšet nebo cítit křupavý zvuk – krepitus;
Dalším typickým příznakem je slabost svalů horních končetin, kterou lze popsat jako „všechno vám padá z rukou“. Objevují se potíže s uchopováním a držením předmětů, ruce jsou necitlivé a je v nich pocit brnění nebo „husí kůže probíhající kůží“.
Jedním z projevů cervikální myelopatie jsou svalové záškuby, které nelze ovládat vůlí. Bolestivý syndrom je lokalizován v oblasti krku, týlu a paže, bolest může postihnout celou končetinu nebo její jednotlivé části – rameno, předloktí, ruku a/nebo prsty.
Cervikální myelopatii často provází zhoršená koordinace: člověk například nemůže hýbat rukama, když se na ně nedívá.
POZNÁMKA: Myelopatie může zůstat asymptomatická po mnoho let, dokud komprese míchy nedosáhne 30 %.
Stojí za zmínku, že poškození na cervikální úrovni je častější než ostatní a způsobuje nejtěžší komplikace.
V hrudní oblasti
Na úrovni hrudní je mícha poškozena nejvzácněji, pouze v 1 % případů. Hrudní myelopatie způsobuje bolest uprostřed zad, svalovou slabost a necitlivost v pažích. Při výrazném poškození se rozvíjí paralýza horních končetin.
V bederní oblasti
Při stlačení míchy na bederní úrovni je pozorována silná bolest a snížená hmatová citlivost v dolní části zad, svalová slabost a necitlivost dolních končetin. Nepohodlí a bolest se zvyšují s fyzickou aktivitou, zejména při zvedání těžkých předmětů. V těžkých případech dochází k částečné paralýze nohou.
Lumbální myelopatie může způsobit problémy s funkcí střev a močového měchýře, což vede ke ztrátě kontroly nad střevem. Navíc může být bolest tak silná a trvalá, že ji nelze zmírnit ani silnými analgetiky.
Odrůdy
V závislosti na příčině jejího výskytu je myelopatie rozdělena do několika typů:
- spondylogenní, včetně diskogenních;
- ischemická;
- posttraumatické;
- karcinomatózní;
- infekční
- toxický;
- záření;
- metabolické;
- demyelinizační.
Přesná diagnóza je klíčem k úspěšné léčbě myelopatie
Posttraumatická
Velmi často je tento typ myelopatie nevratný a je základem reziduálních následků po úrazu. Projevuje se především ztrátou povrchové teploty a hmatové citlivosti. Někdy se smyslové poruchy časem stanou závažnějšími.
Charakteristickým znakem posttraumatické myelopatie jsou časté infekční komplikace vycházející z močového systému – cystitida, pyelonefritida, uretritida. V těžkých případech se rozvíjí sepse.
Záření (ohniskové)
Nejčastěji je diagnostikována na úrovni krční páteře u pacientů, kteří byli ozařováni při radioterapii zhoubných nádorů krku a hrtanu. Po radiační terapii hrudních orgánů je poškozena mícha v hrudní oblasti.
V průměru se fokální myelopatie rozvine do jednoho roku po agresivní léčbě, ale toto období může být šest měsíců nebo více než dva roky.
Ischemická (cévní, oběhová) myelopatie
Páteřní cévy jsou na rozdíl od cév mozku postiženy aterosklerózou a trombózou zřídka. Nejčastěji se to děje u starších lidí, kteří dosáhli věku 60 let.
Nejzranitelnější jsou motorické neurony – velké nervové buňky v předních rozích míšních, zodpovědné za motorické schopnosti, koordinaci a svalový tonus. Proto u příznaků ischemické myelopatie dominují motorické poruchy podobné těm u ALS – amyotrofická laterální skleróza. Citlivost je zachována téměř v plném rozsahu, drobné poruchy v této oblasti se zjistí až při podrobném neurologickém vyšetření.
Vertebrogenní (spondylogenní, kompresní)
Jedna z nejzávažnějších neurologických komplikací způsobená kompresí míchy kostními úlomky z obratlových zlomenin, výhřezů plotének, nádorů nebo hematomů.
Hlavními příznaky jsou ztráta motorických a senzorických funkcí pod místem poranění a narušení vnitřních orgánů. Léčba kompresivní myelopatie je primárně chirurgická.
Typ vetebrogenní myelopatie, diskogenní myelopatie, je užší pojem a vzniká v důsledku komprese míchy intervertebrální kýlou. Má zpočátku nejasnější příznaky, ale neurologický deficit se postupně zvyšuje.
Při diskogenní myelopatii se snižuje svalová síla (paréza), šlachové reflexy jsou narušeny. Na úrovni léze se slabě projevují poruchy hybnosti, pod ní jsou spastického charakteru.
Snižuje se povrchová i hluboká citlivost, dochází k paresteziím – spontánně se objevujícím pocitům pálení, mravenčení a „lezoucích mravenců“. Ve větší míře je však narušena motorická schopnost, která se zpočátku může projevit pouze na jedné straně, později se někdy přesune na stranu druhou.
POZNÁMKA: Diskogenní myelopatie je často doprovázena radikulitidou, která způsobuje sevření nervových kořenů. Ale i bolest je mnohem méně výrazná ve srovnání s poruchami hybnosti.
diagnostika
Pro stanovení diagnózy může být předepsán obecný a biochemický krevní test, spinální punkce, rentgen, MRI, CT (magnetická rezonance nebo počítačová tomografie), studie evokovaného potenciálu, elektromyografie a elektroneurografie.
Při podezření na infekci se odebírá krev na sterilitu, provádí se PCR, RPR testy, bakteriální kultivace mozkomíšního moku. Pro diagnostiku mohou být zapojeni specializovaní specialisté – ftizeolog, onkolog, dermatovenerolog. Genetik může pomoci potvrdit nebo vyvrátit dědičnou demyelinizační myelopatii.
Léčba
Kompresivní myelopatie se léčí eliminací příčinného faktoru. Za tímto účelem Vás ošetřující lékař odešle na odstranění úlomků obratlů (Urbanových klínů) posunutých směrem k páteřnímu kanálu, hematomů, nádorů a také na drenáž cyst. V případě potřeby se chirurgicky odstraní obratlový oblouk, fasetové klouby spojující páteř a vyhřezlé ploténky.
Na klinikách v Moskvě a některých dalších ruských městech se Urban klín odstraňuje uzavřenou metodou a fixuje sousední obratle pomocí externího fixačního zařízení.
Terapie vaskulární myelopatie se provádí ve dvou směrech: kompresní faktor je eliminován a základní onemocnění je korigováno.
REFERENCE: cévní složka je přítomna u většiny typů myelopatií, proto jsou opatření k její normalizaci součástí komplexní léčby téměř všech pacientů.
V případě ischemické povahy poranění míchy jsou předepsány vazodilatátory a léky ke zlepšení krevního oběhu a reologických vlastností krve – Drotaverin, Xanthinol Nikotinát, Papaverin (No-shpa), Vinpocetin, Pentoxifylline.
V případě potvrzené toxické myelopatie se provádějí detoxikační procedury. Infekční typ patologie vyžaduje masivní antibakteriální terapii. Antibiotika se podávají nitrožilně a ve velkých dávkách. V případě potřeby jsou doplněny o protizánětlivé a antipyretické léky na bázi Ibuprofenu, Paracetamolu apod.
Značné obtíže vznikají při léčbě hereditární demyelinizační a karcinomatózní myelopatie způsobené hemoblastózou. Často jde o pouhé odstranění příznaků.
Medikamentózní léčba jakéhokoli typu myelopatie zahrnuje prostředky pro posílení a zlepšení metabolických procesů v nervové tkáni – neuroprotektory, vitamíny a metabolity. Jedná se především o Actovegin, vitamíny B, Cerebrolysin a Piracetam.
Velmi účinné jsou i nelékové metody, které jsou indikovány u většiny pacientů. Nejčastěji předepisované fyzioterapeutické procedury jsou:
- diatermie;
- galvanizace;
- UHF;
- elektroforéza s neostigminem;
- akupunktura;
- sinusově modulované proudy (SMC);
- balneoterapie (léčba vody);
- elektrická stimulace svalů;
- aplikace parafínu;
- mechanoterapie;
- lékařská gymnastika;
- masáž.
Mechanoterapie je užitečná zejména v případech vysokého rizika vzniku nebo již existujících kloubních kontraktur.
Procedury, masáže a cvičební terapie začínají již v raných stádiích myelopatie, aby se zvýšil a udržoval motorický rozsah pohybu, rozvinuly se dovednosti sebeobsluhy a předešlo se komplikacím. I v těžkých případech lze provádět pasivní cvičení a používat speciální posilovací stroje (mechanoterapie).
Životnost
Při včasné a adekvátní léčbě lze kompresivní myelopatii úspěšně léčit a její příznaky se výrazně zmírňují. Cévní varieta onemocnění má tendenci progredovat, ale opakované cykly terapie mohou zpomalit patologický proces.
Posttraumatická myelopatie má většinou stabilní průběh: její příznaky neustupují, ale ani nepřibývají.
Očekávaná délka života může být snížena u demyelinizační, karcinomatózní a fokální (radiační) myelopatie. Nepříznivá je prognóza i v případech těžkého traumatu s profuzním krvácením.
Preventivní opatření zahrnují prevenci, včasné odhalení a léčbu endokrinních, infekčních, metabolických a kardiovaskulárních onemocnění a degenerativních patologií páteře. Je velmi důležité vyvarovat se zranění, intoxikace solemi těžkých kovů a jiných jedů.