Anogenitální kondylomatóza – jedná se o růst špičatých kondylomů v oblasti řitního otvoru a perinea. Projevuje se jako pocit nepohodlí a cizího tělesa v řiti, svědění konečníku, pocit vlhka a bolesti při defekaci. Patologie se stává zdrojem psychických a sexuálních problémů. Hrozí poranění útvarů s krvácením a následnou infekcí. Maligní degenerace je možná. Diagnóza se provádí na základě údajů o vyšetření, laboratorních a instrumentálních studií. Léčba zahrnuje odstranění kondylomů a podávání látek podporujících imunitu.
ICD-10
B97.7 Papilomaviry jako příčina nemocí zařazených jinde
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky kondylomatózy
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba anogenitální kondylomatózy
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Anogenitální kondylomatóza – onemocnění charakterizované výskytem špičatých kondylomů v oblasti řitního otvoru a genitálií, které mohou narůst do gigantických velikostí a uzavírat řitní otvor. Shluk genitálních bradavic svým vzhledem připomíná květák. Obří kondylom se také nazývá Buschke-Loewensteinův nádor (vědci, kteří tento jev poprvé popsali v roce 1925).
Příčiny
Anogenitální kondylomatóza vzniká v důsledku infekce lidským papilomavirem typu 6 a 11. Tento virus je velmi běžný a způsobuje různé typy onemocnění kůže a sliznic. K dnešnímu dni bylo identifikováno více než 100 odrůd viru, které způsobují různé patologie (různé typy bradavic, kondylomy, papilomy).
Lidský papilomavirus je považován za jednu z nejčastějších sexuálně přenosných infekcí. Více než polovina lidí, kteří jsou sexuálně aktivní, jsou nositeli tohoto viru (často několika jeho typů). Ve většině případů je přenos viru asymptomatický. Výskyt kondylomů je pozorován u ne více než 1-2% případů přenosu viru odpovídajícího typu. Předpokládá se, že pro vznik genitálních bradavic u osob infikovaných HPV typu 6 nebo 11 je nutné i celkové a lokální oslabení imunitní obrany.
Statistiky ukazují vysoký výskyt perianálních kondylomů mezi homosexuály, ale lokalizace genitálních bradavic v konečníku nemusí být nutně výsledkem análního styku. Při infekci virus proniká do poměrně velké oblasti kůže a sliznic v oblasti genitálií a perianální oblast se nachází v těsné blízkosti genitálií mužů i žen.
Patogeneze
Lidský papilomavirus, který způsobuje anogenitální kondlomatózu, se nachází v buňkách hlubokých vrstev kůže a sliznic genitálií, aniž by pronikl do krevního řečiště. Jak se kožní tkáně obnovují a hluboké vrstvy se pohybují směrem k povrchu, virus migruje spolu s buňkami, což po dosažení povrchu kůže způsobuje rozvoj klinických příznaků. Jakmile se virus dostane na povrch, stane se schopným infekce. K infekci virem, který způsobuje genitální bradavice, dochází kontaktem. Nejčastěji se infekce vyskytuje během pohlavního styku (vaginálního, análního a mnohem méně často orálního). Infekce prostřednictvím každodenního života je pravděpodobně možná, ale není dostatek důkazů, které by potvrdily pravděpodobnost tohoto způsobu přenosu.
Od infekce virem po výskyt a růst genitálních bradavic může trvat několik týdnů až několik let. V této době se virus vyvíjí v hlubokých vrstvách a nedostává se na povrch. Takový asymptomatický nosič je obvykle mírně infekční. Špičaté kondylomy jsou nejčastěji lokalizovány v oblasti genitálií (u mužů na hlavě penisu, u žen na malých a velkých stydkých pyscích), ale často jak u žen, tak u mužů, kondylomy rostou v anální oblasti. Tyto typy kondylomů se nazývají perianální.
Příznaky kondylomatózy
Onemocnění se projevuje výskytem a růstem papilárních útvarů v konečníku, pocitem nepohodlí a přítomností cizího tělesa v perineální oblasti. V anální oblasti často dochází k maceraci (vytékání) kůže. Velké kondylomy mohou být mechanicky poškozeny, což má za následek bolest a krvavý výtok.
Velké kondylomy jsou schopny vylučovat tekutinu s nepříjemným zápachem v tloušťce obrovských výrůstků. Přidání zánětu přispívá k rozvoji příznaků obecné intoxikace (horečka, slabost, bolest hlavy). Perianální kondylomy mohou růst poměrně rychle, ale silná bolest není pro toto onemocnění typická. Pokud je v řiti intenzivní bolest, je nutné předpokládat nějakou průvodní patologii (hemoroidy, anální fisura, paraproktitida atd.).
Komplikace
Anogenitální kondylomatóza má tendenci k relapsu, a to jak v případě konzervativní léčby, tak po chirurgickém odstranění výrůstků. V případě obřích kondylomů a výrůstků v análním kanálu existuje určitá pravděpodobnost vzniku spinocelulárního karcinomu, proto jsou odstraněné kondylomy podrobeny histologickému vyšetření a pacienti s Buschke-Loewensteinovými tumory (obří kondylomy) jsou podrobeni pečlivému vyšetření a testování.
Navíc velké kondylomy mohou být poškozeny a krvácet, oblast postižená kondylomatózou je náchylná k rozvoji zánětlivého procesu. Vzhledem k dlouhodobé existenci výrůstků v anální oblasti přispívá prodloužená macerace kůže k jejímu podráždění a rozvoji perianální dermatitidy.
diagnostika
Klinický obraz anogenitální kondylomatózy je zcela charakteristický; Kromě toho se provádí důkladné vyšetření genitálií, protože tam mohou být i výrůstky.
K detekci kondylomů v análním kanálu provádí proktolog digitální vyšetření. Indikací pro něj je detekce i malých útvarů v perianální oblasti. Při vyšetření análního kanálu jsou špičaté kondylomy pociťovány jako malé uzliny husté konzistence. Obří perianální kondylomy jsou poměrně často doprovázeny poškozením sliznice análního kanálu. Za stejným účelem (detekce genitálních bradavic v análním kanálu) se provádí anoskopie.
U jedinců infikovaných HIV s rozvíjejícím se syndromem imunodeficience mají kondylomy tendenci rychle růst do gigantických velikostí a vytvářet shluky připomínající květák (Buschke-Loewensteinův nádor). Takové nádory jsou rizikovým faktorem pro rozvoj spinocelulárního karcinomu, zejména u pacientů s infekcí HIV. Histologické vyšetření může odhalit invazivní složky rakoviny ve velkých uzlinách tohoto nádoru. U pacientů s podezřením na maligní novotvar je rektoskopie povinná. Během tohoto vyšetření je často zaznamenána hyperémie (někdy granularita) rektální sliznice. V samotném konečníku (nad anorektální linií) nejsou žádné špičaté kondylomy.
Když je zjištěna anogenitální kondylomatóza, všichni pacienti podstoupí testování na detekci HIV a syfilis (test RPR). Potvrzení diagnózy se provádí na základě cytologického a histologického vyšetření biopsií kondylomů. Navíc lze v krvi pomocí metody ELISA detekovat protilátky proti lidskému papilomaviru. Izolace virové DNA z buněk postižené tkáně se také provádí pomocí diagnostické metody PCR.
Špičaté kondylomy se odlišují především od syfilitických kondylomů a molluscum contagiosum. Molluscum contagiosum se obvykle objevuje jako bělavé výrůstky ve formě nesplývajících plaků s vlhkým plochým povrchem. Při pozitivní Wassermanově reakci je podezření na syfilitické kondylomy. Konečná diagnóza je stanovena po obdržení výsledků sérologické analýzy. zjištění určitých protilátek a po závěru venerologa. Pokud jsou zjištěny genitální bradavice, provádí se testování na HIV a další sexuálně přenosné infekce. V diferenciální diagnostice kondylomatóz a maligních novotvarů hraje klíčovou roli cytologické vyšetření.
Léčba anogenitální kondylomatózy
Moderní medicína neví, jak úplně zničit lidský papilomavirus, takže léčba je zaměřena na odstranění příznaků a prevenci rozvoje relapsů komplikací. Chirurgické odstranění kondylomů nevylučuje následný přenos viru na partnera, protože pacient zůstává nosičem viru a pokud se infikované buňky nacházejí povrchově v kůži, mohou být zdrojem infekce. K rozvoji relapsů po léčbě perianálních kondylomů dochází u 30 % pacientů.
Taktika léčby se volí individuálně v závislosti na velikosti, množství, umístění genitálních bradavic, souběžných urogenitálních infekcích a celkovém stavu těla. Malé perianální kondylomy, které se neslučují do konglomerátů, podléhají konzervativní léčbě. Kondylomy se kauterizují pomocí roztoku podofylotoxinu (aplikuje se na postiženou kůži speciální tyčinkou, která je součástí léku). Zabraňte kontaktu přípravku s nezasaženými oblastmi pokožky. Aby se potlačila proliferace viru a zabránilo se relapsům, jsou předepsány lokální antivirotika (podofylotoxin, bromonaftochinon). Lokální látky se kombinují s obecnou imunostimulační terapií.
Nejradikálnější metodou, jak se zbavit perianálních kondylomů, je jejich chirurgické odstranění. Výrůstky jsou vyříznuty v nezměněných tkáních, odstraněny pomocí uhlovodíkového laseru a jsou využívány metody chemické cytodestrukce (koncentrované roztoky žíravých kyselin, cytotoxická léčiva). Metody odstraňování kondylomů však v naprosté většině případů nevedou k prevenci jejich recidivy, protože lidský papilomavirus se nadále vyvíjí v hlubokých vrstvách okolních tkání. Kromě toho se nedoporučuje kauterizace kondylomů v análním kanálu chemickými činidly, protože není dostatečně účinná a vede k rozvoji komplikací (lokální zánět, svědění, mokvání a eroze sliznice).
Pravidelné kúry celkové terapie interferonem a jeho induktory a dalšími imunostimulancii pomáhají zabránit opětovnému rozvoji perianálních kondylomů po jejich odstranění. Bezprostředně po ukončení léčebné kúry kombinované imunoterapie se počet pacientek s pozitivním DNA testem na HPV sníží jedenapůlkrát až dvakrát. Za zmínku stojí především pozitivní role imunoterapie v prevenci malignity výrůstků s vysokým karcinogenním rizikem. Riziko onkogenity u pacientů, kteří podstoupili imunoterapeutickou léčbu, je rovněž sníženo téměř o polovinu.
Léčba anogenitálních bradavic je předepsána jak osobě, která aplikovala, tak jejímu sexuálnímu partnerovi. Během léčby se doporučuje zdržet se pohlavního styku. Kombinovaná léčba, která kombinuje metody cytodestrukce stávajících výrůstků s podáváním imunostimulačních látek obecného účinku, je nejúčinnějším léčebným režimem, který pomáhá zlepšit kvalitu života a snížit pravděpodobnost recidivy klinických projevů onemocnění.
Chirurgické odstranění perianálních kondylomů se obvykle provádí v lokální anestezii a je považováno za minimálně invazivní intervenci. Pokud je nutné odstranit rozsáhlé výrůstky, je nutná celková anestezie a prodloužené pooperační pozorování. V případě četných kondylomů i obřích výrůstků je možné jejich chirurgické odstranění v několika fázích. Jednostupňová excize velkých kondylomů se v praktické proktologii obvykle nepoužívá, protože vzniklé rozsáhlé tkáňové defekty se obtížně hojí a mohou vést k deformacím perianální oblasti.
Prognóza a prevence
Bez ohledu na způsob odstranění kondylomů je pravděpodobnost recidivy anogenitální kondylomatózy ve všech případech téměř stejná. Prevence recidivy patologie je komplexní léčba pomocí antivirových látek a imunitní terapie, stejně jako udržení imunity, pravidelné kurzy terapie pod dohledem odborníka. Pokud jsou v morfologické struktuře kondylomů detekovány maligní buňky, je prognóza nepříznivá.
1. Papilomavirová infekce: klinický obraz, diagnostika, léčba / Dolgopolova I.A. // Pediatrická farmakologie – 2007