Žloutenka novorozenců – nejedná se o nemoc, ale o syndrom, který se projevuje v novorozeneckém období. Syndrom může mít fyziologickou nebo patologickou povahu, nejčastěji se objevuje v prvních dnech života dítěte (někdy později). Se žloutenkou získává kůže, sliznice a oční sklera dítěte žlutý odstín. Je to způsobeno zvýšením hladiny bilirubinu a zpomalením jeho vylučování z těla.
Fyziologická žloutenka se běžně vyskytuje i u zdravých dětí ve 25–50 %. Nebezpečí žloutenky spočívá v tom, že při vysoké hladině bilirubinu působí na mozek jako neurotoxický jed, v těžkých případech může způsobit bilirubinovou encefalopatii (nazývanou také jaderná žloutenka).
Diagnóza novorozenecké žloutenky je stanovena na základě posouzení stupně zežloutnutí kůže pomocí Kramerovy stupnice, dále se bere v úvahu hladina koncentrace bilirubinu, erytrocytů, hemoglobinu a jaterních enzymů.
Příčiny hyperbilirubinémie u novorozenců
Jedním z hlavních důvodů hyperbilirubinémie je to, že ve většině případů nejsou játra novorozence ani fyziologicky, ani funkčně dostatečně zralá k úplnému odstranění bilirubinu z těla. V době narození je většina orgánů a systémů dítěte nezralá. Například kolika u dítěte se objevuje kvůli nezralosti gastrointestinálního traktu, ale prochází 4-6 měsíců, kdy střeva dokončí svou tvorbu a adaptaci na nové prostředí. Po narození orgány a orgánové systémy pokračují ve „zrání“ a dokončují svou formaci během prvních několika měsíců života dítěte.
Dalším důvodem hyperbilirubinémie je to, že po narození dítě zažívá rozpad velkého množství červených krvinek, které zásobovaly dítě kyslíkem v děloze. Současně se zvyšuje koncentrace bilirubinu v krvi. V důsledku nezralosti jaterních enzymových systémů se bilirubin špatně vylučuje, enzymové systémy dozrávají pouze 3–3,5 měsíce.
Koncentrace bilirubinu se také zvyšuje v důsledku zvýšené reabsorpce bilirubinu ve střevě. Přirozená kolonizace střevní mikroflóry, ke které dochází ihned po narození, zpomaluje vstřebávání bilirubinu a jeho přirozenou eliminaci.
Fyziologická žloutenka se vyskytuje u mnoha miminek (téměř poloviny kojenců), odezní sama bez jakékoli léčby do jednoho měsíce věku dítěte (obvykle do konce 3. týdne).
Pediatři se domnívají, že hlavními příčinami žloutenky u novorozenců jsou:
- vícečetná těhotenství a předčasné porody;
- léčba žen některými léky během těhotenství a užívání léků, které stimulují porod;
- nedostatek jódu v těle, cukrovka matky a další nemoci.
Fyziologická žloutenka se obvykle odlišuje od patologické žloutenky, která vyžaduje speciální lékařské ošetření a sledování.
Za příčiny patologické žloutenky jsou považovány:
- nekompatibilita krevní skupiny matky a dítěte nebo Rh faktoru;
- nekontrolovaná léčba novorozeného dítěte antibiotiky;
- dysfunkce jater, problémy spojené se syntézou hormonů;
- genetické nemoci;
- ucpání žlučových cest.
Při patologické žloutence jsou v krvi pozorovány vysoké hladiny bilirubinu, které vyžadují rychlou a nucenou redukci kvůli riziku rozvoje bilirubinové encefalopatie. Patologická žloutenka se léčí v nemocnici na oddělení novorozenecké patologie. Je důležité rychle zjistit a odstranit jeho příčinu a pečlivě sledovat pokles hladiny bilirubinu.
Rozdíl mezi fyziologickou a patologickou žloutenkou
Bilirubin se objevuje v krvi v důsledku rozpadu červených krvinek. U dospělého člověka se odbourávají po celý život, takže v krvi dospělého člověka je konstantní koncentrace bilirubinu, normálně je 17,1 μmol/l. Bilirubin vstupuje do jater, která jej odstraňuje.
Normálně má při narození dítěte bilirubin v jeho krvi ukazatel 51 – 60 μmol/l, 2. – 5. den se zvyšuje na úroveň 205 μmol/l, neměl by však tento ukazatel překročit. Ke konci 3. týdne bilirubin klesá a obvykle činí 8,5 – 20,5 μmol/l. Žloutenka je stav, kdy hladina bilirubinu 2. až 5. den života dítěte přesáhne 256 μmol/l.
Zežloutnutí kůže u dospělých se objevuje při koncentraci bilirubinu nad 34 μmol/l au novorozenců – při koncentraci 70–120 μmol/l. Bilirubin je považován za zvláště nebezpečný pro předčasně narozené děti trpící intratubální hypoxií a hypoglykémií.
Fyziologická žloutenka se od patologické žloutenky neprojevuje symptomaticky (kromě zežloutnutí kůže a sliznic s patologickou žloutenkou se navíc může vyskytnout: anémie, zvětšení jater, sleziny, narušení behaviorálních reakcí novorozence).
Vlastnosti fyziologické žloutenky
Fyziologická žloutenka se u kojenců objevuje 2. až 5. den života. Kůže se stává nažloutlá, někdy se zdá, že dítě má prostě tmavou kůži, ale zároveň oční skléra zežloutne, žlutost se rozšíří na hrudník a paže dítěte. Charakteristickým rysem fyziologické žloutenky je nepřítomnost zažloutnutí bříška, nohou a chodidel dítěte. Na pozadí takových projevů se dítě cítí normálně, aktivně jí, je vzhůru a chodí na toaletu. Výkaly a moč nemění barvu. V krvi je bilirubin zvýšen na 256 μmol/l.
Pokud má novorozené dítě známky fyziologické žloutenky, ale v novorozeneckém období se vyvíjí normálně, je každý den pozorován přirozený pokles hladiny bilirubinu v krvi. Příznaky žloutenky úplně zmizí za 2–3 týdny, méně často do konce měsíce.
Vlastnosti patologické žloutenky
Patologická žloutenka se vyskytuje u 7 % (7 ze 100 narozených dětí). Jedná se o nebezpečný stav, proto je důležité jej rychle odlišit od fyziologického procesu.
U patologické žloutenky se projevy syndromu mohou lišit:
- nažloutlá barva kůže a sliznic se objeví během několika hodin po narození a rychle se zvyšuje;
- vysoký bilirubin v krvi – nad 256 μmol/l;
- chování dítěte je neobvyklé: špatně jí, hodně spí, je letargické nebo naopak hyperaktivní a neustále pláče;
- Pozoruje se ztmavnutí moči a zesvětlení výkalů.
U patologické žloutenky je pozorován rychlý vzestup hladiny bilirubinu (85 μmol/l denně i více), průběh procesu je vlnovitý s kolísáním hladiny bilirubinu, žloutenka se neobjevuje první den, ale 14. den života (konec druhého týdne).
Bilirubinová encefalopatie je extrémním projevem patologické žloutenky u novorozenců. Projevuje se křečemi, poklesem krevního tlaku, monotónním pláčem dítěte, je potřeba ho zachránit, neboť je možné upadnout do kómatu. Tento typ žloutenky se vyskytuje častěji u předčasně narozených dětí, jejichž mozek v důsledku morfofunkční nezralosti není schopen odolat neurotoxickým účinkům bilirubinu.
Patologická žloutenka může být: konjugovaná (způsobená nezralostí jater), hemolytická (spojená s odumíráním červených krvinek v důsledku poškození viry, bakteriemi, toxickými účinky), parenchymatózní (jsou postiženy jaterní buňky) a obstrukční (jsou problémy se žlučníkem, vývody).
Příčiny prodloužené žloutenky
Někdy uplyne měsíc a žloutenka nezmizí. To není příliš dobré znamení, kterému by rodiče dítěte měli rozhodně věnovat pozornost. Hlavní příznaky prodloužené žloutenky jsou:
- přítomnost anémie;
- problémy se žlučovými cestami (přerůstání, ucpání);
- nedostatečná syntéza hormonu štítné žlázy;
- galaktosémie, polycytémie;
- žloutenka v důsledku kojení.
Pokud do konce měsíce žloutenka nezmizela a pediatr jí nevěnoval pozornost, měli byste se okamžitě poradit s lékařem, abyste vyloučili patologii.
Kojící žloutenka (pregnanediolová žloutenka) je zvláštním typem prodloužené žloutenky, která je způsobena ženským mateřským mlékem někdy obsahujícím nadbytek produktu hormonálního metabolismu pregnanediolu. Patogeneze tohoto procesu nebyla medicínou plně prozkoumána. Pregnandiol zpomaluje přirozené odstraňování bilirubinu z těla novorozence. Pokud kojení pokračuje, koncentrace bilirubinu v krvi se nezvýší, bude se snižovat, ale velmi pomalu. Zároveň se dítě bude cítit normálně. Těhotenská žloutenka může trvat až 3 nebo dokonce 6 týdnů. Diagnostickým testem na tuto žloutenku je pokus o ukončení kojení, po kterém se bilirubin okamžitě začne snižovat. Pokud se obnoví krmení, bilirubin začne stoupat v důsledku zpomalení jeho vylučování.
Lékaři nemají na tento typ žloutenky jednoznačný názor. Někteří požadují ukončení kojení, protože se domnívají, že vysoký bilirubin dále zatěžuje játra dítěte, zatímco jiní se naopak domnívají, že by kojení mělo pokračovat. Je důležité si pamatovat, že laktace nastává v prvních měsících po porodu a pokud je zastavena, mléko může vymizet, bude velmi obtížné obnovit kojení po uplynutí 3 měsíců a dozrání jaterních enzymů dítěte. Za tímto účelem se doporučuje mléko odsát, zahřát na 70 stupňů a dítě nakrmit. Při této teplotě je pregnandiol v mléce zničen a nezpomaluje odstraňování bilirubinu z těla dítěte.
Léčba žloutenky
Žloutenka se léčí hlavně v nemocnici. Ve vzácných případech, kdy hladina bilirubinu není příliš vysoká, je možná léčba doma, ale pod podmínkou každodenního sledování jeho hladiny v krvi.
Hlavní léčbou žloutenky je fototerapie. Většinu dne se dítě „sluní“ pod speciální modrou lampou, která fotoizomerizační reakcí ničí bilirubin. V tomto případě se bilirubin přeměňuje na lumirubin, který nemá toxický účinek na tělo. Pro domácí ošetření se zapůjčuje fotolampa. Přes oči dítěte se umístí světlovzdorný obvaz a před vystavením paprskům se zakryjí i genitálie. Dítě je ozařováno nepřetržitě s přestávkami na krmení a hygienické postupy. Každý den dítě podstupuje krevní test, který sleduje rychlost, jakou hladiny bilirubinu klesají. Při správném provádění fototerapie dochází k velmi rychlému poklesu hladiny bilirubinu. Obvykle do konce týdne jsou dítě a matka propuštěni z nemocnice. Fototerapie je doplněna předepisováním diuretik a choleretik.
Při fototerapii miminko aktivně ztrácí tekutiny, takže je potřeba ho krmit často, na vyžádání. Za přítomnosti závažných poruch vodní bilance je nutné dodatečně předepisovat infuzní terapii (glukóza).
Také dítěti se žloutenkou jsou předepsány induktory jaterních enzymů, které zvyšují aktivitu jaterních buněk a urychlují jejich zrání; enterosorbenty, které urychlují eliminaci bilirubinu. Pro stimulaci metabolismu je předepsán komplex vitamínů a mikroelementů.
V těžkých případech s vysokou hladinou bilirubinu je dítěti předepsána transfuze dárcovské krve, aby se zabránilo rozvoji bilirubinové encefalopatie, čímž se tělo rychle zbaví bilirubinu.
Závěr
Žloutenka se u dítěte může objevit v důsledku různých patologií: anémie, polycytémie, Gilbertův syndrom a Crigler-Najjarův syndrom, stenóza pyloru, nadměrný příjem hormonálních látek a mnoho dalších problémů. Je důležité včas diagnostikovat novorozeneckou žloutenku a odlišit fyziologickou od patologické.
Někdy je proces odstraňování bilirubinu zpožděn i při fyziologické žloutence. To je způsobeno skutečností, že vývojová cesta každého dítěte je individuální a procesy „zrání“ těla v novém prostředí probíhají různými rychlostmi. Někdy je příčinou déletrvající žloutenky kombinace více faktorů, například k fyziologické žloutence se přidává těhotenská žloutenka způsobená kojením. Je důležité identifikovat důvod, proč fyziologická žloutenka včas nezmizí. Znalost problému pomáhá jej adekvátně napravit. Ve většině případů je žloutenka fyziologická a její projevy zažívá mnoho novorozenců. Proto lze takovou žloutenku považovat za variantu normálního vývoje dítěte.
Žloutenka je příznakem různých onemocnění jater a žlučových cest, při kterých se žlučová barviva dostávají do krve a následně zbarvují kůži a sliznice do žluta. U dospělého je tento stav rozhodně patologií a pro diagnostiku žloutenky u novorozenců jsou nutné další studie. Faktem je, že po narození se enzymové systémy jater nemusí mít čas vytvořit a metabolismus bilirubinu není dostatečně dokonalý. Název této nemoci je konjugovaná žloutenka a metody její léčby závisí na příčině jejího projevu.
Co je žloutenka a proč vzniká?
Žloutenka je zežloutnutí kůže a skléry. Tento jev přímo souvisí s bilirubinem, jedním z hlavních žlučových pigmentů. Vzniká při hemolýze (rozpadu) červených krvinek z látky zvané hem. Výměna bilirubinu probíhá v několika fázích:
- tvorba nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu v krvi – je pro tělo toxický;
- vazba nepřímého bilirubinu na krevní albuminy pro jeho transport do jater;
- jeho neutralizace v játrech adicí (konjugací) sacharidových derivátů a tvorbou přímého (konjugovaného) bilirubinu.
Všechny tyto procesy jsou pro člověka stejně důležité. Konjugační žloutenka je stav, kdy nepřímý bilirubin nemůže být z různých důvodů přeměněn na přímý bilirubin. Obě frakce této látky tvoří celkový bilirubin.
Klasifikace choroby
Žloutenka u novorozenců může být normální nebo může naznačovat nějakou patologii jater a žlučových cest. Před zahájením léčby je důležité určit, co způsobilo vývoj tohoto stavu. V závislosti na vývojových charakteristikách existuje několik hlavních příčin žloutenky:
- mechanické – nastává, když jsou žlučovody zablokovány, což způsobuje vstup žlučových pigmentů do krve;
- hemolytický – vyvíjí se u některých onemocnění se zrychlenou hemolýzou (rozpadem) červených krvinek a uvolňováním nepřímého bilirubinu;
- parenchymatózní – spojené s jaterními patologiemi (virová nebo neinfekční hepatitida).
Konjugační žloutenka je její samostatnou odrůdou. U takových pacientů zůstává složení krve normální a nepřímý bilirubin je produkován v dostatečném množství. Zůstává v krvi, protože jeho konjugační procesy nemohou probíhat v plném rozsahu. To je běžný jev u novorozenců, ale dlouhotrvající žloutenka vyžaduje pečlivější diagnostiku.
Mnoho lékařů raději žloutenku v prvních dnech života dítěte ignoruje, ale pokud po týdnu neustoupí, stojí za to nechat se vyšetřit.
Typy konjugované žloutenky
Konjugační žloutenka u novorozenců je zežloutnutí kůže a viditelných sliznic v důsledku nedostatečné přeměny nepřímého bilirubinu na konjugovaný bilirubin. Pro zahájení léčby je důležité zjistit, co je spojeno s jejím vývojem. Mnoho lékařů dává přednost ignorování tohoto příznaku během prvních 7-10 dnů života, protože právě v tomto období je žloutenka považována za normální.
Normální žloutenka
Jediným typem konjugační žloutenky je novorozenecká, tedy ta, která se u dětí objeví přibližně druhý den po narození. Během tohoto období se tělo dítěte postupně přizpůsobuje a všechny tělesné systémy se normalizují.
Tento typ žloutenky se může objevit u kojence z několika důvodů:
- během hemolýzy erytrocytů, které byly v cévách plodu, s jejich nahrazením plnohodnotnými buňkami;
- kvůli nedostatečnému albuminu v krvi;
- nedostatečná zralost enzymatického systému jater, kvůli které nelze nepřímý bilirubin přeměnit na konjugovaný bilirubin;
- zpomalení procesu odstraňování bilirubinu z jaterních buněk.
Fyziologická žloutenka odezní sama do 7–10 dnů bez následků. Během tohoto období dítě nepotřebuje žádnou léčbu. Musíte jen počkat, až se činnost jeho vnitřních orgánů vrátí do normálu a metabolismus bilirubinu se zlepší.
Patologická žloutenka
Pokud příznak nezmizí během prvních 2 týdnů života dítěte, mělo by to být důvodem k vyšetření. Může to být nejen rysem vývoje novorozence, ale může také naznačovat řadu patologií:
- často se vyskytuje u předčasně narozených dětí;
- Gilbertův syndrom je vrozená dědičná anomálie, při které je snížen počet funkčních jaterních enzymů (neovlivňuje vývoj centrálního nervového systému);
- Crigler-Najjarova choroba – snížená aktivita jaterních enzymů nebo jejich absence (patologie může ovlivnit mozek dítěte);
- Lucy-Driscollův syndrom je dočasný nedostatek enzymů potřebných k přeměně bilirubinu na vázaný stav;
- asfyxie plodu během porodu – doprovázená masivní hemolýzou červených krvinek a uvolňováním nepřímého bilirubinu;
- patologie endokrinního systému (s hypotyreózou je nedostatek hlavního enzymu odpovědného za konjugaci bilirubinu);
- užívání určitých léků a vitamínových doplňků matkou nebo dítětem.
Všechny tyto stavy vyžadují diagnostiku a léčbu. Nebezpečí tohoto jevu je, že bilirubin je pro lidské tělo toxický. Krevním řečištěm se může šířit nejen do kůže či sliznic, ale postihuje i vnitřní orgány. Když žlučové pigmenty proniknou do mozku, rozvíjí se encefalopatie s poškozením funkcí nervového systému.
Ultrafialové ozařování je běžnou metodou používanou k léčbě konjugované žloutenky u novorozenců.
Příznaky onemocnění a způsoby jeho diagnostiky
Hlavním příznakem všech typů žloutenky je zežloutnutí kůže a sliznic. Pokud je tento jev fyziologického původu, moč a výkaly novorozence nemění barvu. V tomto případě je dítě aktivní, jí normálně a nestěžuje si na žádné bolesti.
Pacienti, u kterých se rozvine komplex charakteristických příznaků, by měli mít obavy:
- zvýšená ospalost;
- křečové jevy;
- naklonění zadní části hlavy v důsledku poškození nervového systému;
- zvracení obsahu žaludku, který má také žlutý odstín.
Příčinu žloutenky lze zjistit provedením dalších vyšetření. Krev dítěte se testuje, aby se analyzoval stav červených krvinek a počet retikulocytů. Stanoví se množství celkového bilirubinu. Ultrazvuk jater pomůže vyloučit parenchymální žloutenku a obstrukci žlučovodů. Existuje také způsob, jak určit hladinu enzymu, který se podílí na procesu vazby bilirubinu.
Léčebný režim
Terapie je předepsána pouze v případě, že existuje nějaká patologie a závisí na stupni konjugační žloutenky. Jakmile je příčina tohoto příznaku přesně určena, lze proces hojení urychlit. Lékař může předepsat jeden nebo více postupů:
- fototerapie – ozařování novorozence ultrafialovým zářením, v důsledku čehož se bilirubin stává pro tělo neškodným;
- intravenózní kapání glukózových a fyziologických roztoků k podpoře všech životně důležitých procesů v těle a také ke snížení viskozity krve;
- barbituráty – tato skupina léků urychluje proces vazby nepřímého bilirubinu;
- krevní transfuze – krevní transfuze je nutná pouze ve složitých případech.
Vývoj žloutenky u novorozenců se nepovažuje za patologii, pokud se dítě cítí normálně. Všechny příznaky vymizí během 1–2 týdnů po porodu a nezanechají žádné následky. Nebezpečné jsou pouze ty formy žloutenky, které jsou spojeny s vrozenými anomáliemi systému jaterních enzymů a mohou ovlivnit vývoj mozku dítěte.