Kloubní kontraktura – jedná se o trvalé omezení pohybu v kloubu. Projevuje se zmenšením objemu nebo nedostatkem pohybu, poruchou funkce, někdy i vynuceným postavením končetiny. Význam patologie závisí na lokalizaci kontraktury a stupni pohybového omezení. Diagnóza se stanoví na základě symptomů, měření rozsahu pohybu, rentgenu kloubů a dalších studií. Léčba může být buď konzervativní nebo chirurgická. Prognóza závisí na délce trvání a příčině vývoje patologie, čerstvé kontraktury reagují na léčbu lépe než staré.
ICD-10
M24.5 Kloubní kontraktura
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky kloubní kontraktury
- diagnostika
- Léčba kloubní kontraktury
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Kloubní kontraktury (z lat. contractio – vážu) jsou patologické stavy provázené přetrvávajícím omezením pohybu. Jsou poměrně široce používány v praktické traumatologii a ortopedii. Často se stávají příčinou omezené pracovní schopnosti a invalidity. Největší klinický význam mají kontraktury velkých a středních kloubů končetin: kotníku, kolena, kyčle, lokte a ramene. Nejběžnější kontraktury jsou kontraktury hlezenního, kolenního a loketního kloubu. Léčba je obvykle prováděna traumatology-ortopedy. V závislosti na příčině patologie se na léčbě mohou podílet i neurologové, chirurgové, revmatologové a další specialisté.
Příčiny
Kloubní kontraktury jsou polyetiologickým stavem. Mohou být způsobeny různými příčinami: poruchami kloubní konfigurace, jizvanými změnami, bolestivým syndromem, svalovými onemocněními, poruchami nervové regulace, zánětlivými a degenerativně-dystrofickými procesy, vrozenými vývojovými poruchami, prodlouženou imobilizací a dalšími příčinami. Často se vyskytují v pozdním období po traumatech skeletu, zvláště závažných.
Patogeneze
Podle mechanismu vzniku se rozlišují dvě velké skupiny kloubních kontraktur: pasivní a aktivní. Příčinou vzniku pasivních kontraktur jsou mechanické překážky v kloubu samotném nebo v okolních tkáních (fascie, kůže, šlachy, svaly atd.). U neurogenních (aktivních) kontraktur není mechanická překážka vzniká v důsledku podráždění některých částí nervového systému nebo v důsledku ztráty jeho funkcí.
V důsledku narušení nervové regulace začíná převládat tonus svalů jedné skupiny, narušuje se svalová rovnováha mezi antagonisty a kloub se dostává do kontrakturního postavení. V počáteční fázi je omezení pohybu v takových případech nestabilní, když jsou odstraněny neurologické poruchy, kontraktury jsou výrazně sníženy nebo dokonce vymizí. S delší existencí se postupně vyvíjejí sekundární změny v kloubních a periartikulárních tkáních a aktivní kontraktura nabývá složky pasivní kontraktury.
Spolu s pasivními a aktivními v některých případech existují kombinované kontraktury kloubů, u kterých není možné určit, co vzniklo jako první – patologie z nervového systému nebo místní proces v kloubu. Dále existují vrozené kloubní kontraktury, které mohou zahrnovat buď mechanickou obstrukci pohybu nebo narušení nervové regulace, případně kombinaci obou těchto mechanismů. Například v případě vrozené luxace kolenního kloubu se někdy kombinuje nevyvinutí a špatné postavení holenní kosti s nedostatečným rozvojem svalů a nervů stehna a bérce.
Klasifikace
Významná heterogenita této patologie, jak z hlediska etiologie, tak z hlediska rozmanitosti strukturálních změn v kloubní oblasti a periartikulárních tkáních, určuje přítomnost velkého počtu klasifikací kloubních kontraktur. Spolu s aktivními (neurogenními) a pasivními (strukturálními) se rozlišují vrozené a získané kontraktury. S ohledem na příčinu vývoje jsou všechny strukturální kontraktury kloubů rozděleny na:
- Artrogenní – příčinou omezení pohybu je samotná patologie kloubu, např. porušení konfigurace kloubních ploch v důsledku zlomeniny, hnisavá artritida nebo deformující artróza.
- Myogenní – pohyby v kloubu jsou omezeny v důsledku svalové patologie.
- Dermatogenní – příčinou pohybových omezení jsou jizvy na kůži, obvykle po rozsáhlých popáleninách, méně často – po hnisavých procesech (absces, flegmóna), tržné a tržné rány v oblasti kloubu a blízkých segmentů končetiny.
- Desmogenní – pohyby jsou omezené kvůli jizvám pojivové tkáně. Takové kontraktury jsou často kombinovány s dermatogenními, mohou se však vyvinout i izolovaně.
- Ischemická– obvykle se vyskytují u zlomenin doprovázených dlouhodobým a významným, ale ne úplným omezením arteriálního prokrvení končetiny. Nejčastěji se tvoří v dětství zlomeninami předloktí, kondylárními a suprakondylickými zlomeninami humeru.
- Imobilizace – vznikají v důsledku dlouhodobé imobilizace. Obvykle je způsobena kombinací několika faktorů: snížená elasticita struktur měkkých tkání kloubu, zkrácení svalů atd.
Někteří odborníci rozlišují kloubní kontraktury, ke kterým dochází po střelných poraněních, do samostatné skupiny. Neurogenní kontraktury kloubů jsou také rozděleny do několika forem v závislosti na příčině výskytu:
- Centrální neurogenní: mozkové – kloubní kontraktury, ke kterým dochází při úrazech a onemocněních mozku (ischemická a hemoragická cévní mozková příhoda, encefalitida, těžká TBI, dětská mozková obrna), páteřní – vznikající s poškozením míchy (nádory, poranění míchy, poruchy míšní cirkulace ).
- Periferní neurogenní: bolestivé – způsobené nucenou polohou končetiny, která se vyvinula v důsledku bolestivého syndromu; reflex – způsobený dlouhodobým drážděním nervu, což vede ke zvýšenému svalovému tonu; dráždivě-paretická a způsobená porušením autonomní inervace.
- Psychogenní – vznikající při hysterii.
S přihlédnutím k charakteristikám pohybových omezení se rozlišují kontraktury flexe, extenze, abdukce, addukce, supinace a pronace. V klinické praxi je také důležité dělit kloubní kontraktury na funkčně přínosné a funkčně nevýhodné.
Příznaky kloubní kontraktury
Hlavním projevem patologie je omezení pohybu různého stupně závažnosti. V závislosti na místě kontraktury si pacienti mohou stěžovat na zhoršené uchopení předmětů rukou, neschopnost nebo potíže při vykonávání některých každodenních činností (česání vlasů, oblékání, jídlo), zhoršenou oporu a chůzi. Při vyšetření se odhalí pokles objemu aktivních a pasivních pohybů a svalová atrofie. Často se nacházejí poúrazové nebo pozánětlivé jizvy a deformity.
diagnostika
Diagnostika kloubní kontraktury se provádí na základě měření rozsahu aktivních a pasivních pohybů. Rentgenové vyšetření odpovídajícího segmentu je povinné: v případě kontraktury kolena – RTG kolenního kloubu, v případě kontraktury lokte – RTG loketního kloubu atd. Jinak rozsah doplňkových studií závisí na povaze patologie, která způsobila omezení pohybu. V případě pasivních kontraktur může být pacient odeslán na MRI nebo CT kloubu. U neurogenních kontraktur je nutná konzultace s neurologem (u hysterických kontraktur psychiatr), může být provedena elektromyografie a různá vyšetření. Při podezření na nespecifický nebo specifický zánět jsou předepsány konzultace s příslušnými odborníky: chirurg, revmatolog, ftiziatr atd.
Léčba kloubní kontraktury
Léčba by měla být komplexní, s přihlédnutím k příčině vývoje a povaze patologických změn. Konzervativní terapie strukturálních kontraktur zahrnuje masáže, fyzioterapii (elektroforéza novokainových a diadynamických proudů), soubor cvičební terapie s aktivními a pasivními cvičeními, stejně jako cvičení pro uvolnění svalů. Při trvalejším omezení pohybu se předepisuje parafín, ozokerit, injekce sklivce nebo pyrogenal. Pokud si tkáně zachovaly dostatečnou elasticitu, používají se postupné sádrové obvazy nebo jednostupňové převazy (nucené narovnání končetiny).
Praktikují mechanoterapii pomocí blokových instalací a kyvadlových zařízení. Ke snížení zánětu a zmírnění bolesti, ke které dochází v důsledku významného stresu na postiženém kloubu, jsou předepsány analgetika a NSAID a provádějí se intradermální blokády. Někdy se k obnovení pohybu používají Ilizarovova zařízení a kloubová distrakční zařízení. Nevýhodou této metody je masivnost zevních struktur – pomůcky se musí přikládat na dva sousední segmenty (například rameno a předloktí), k výhodám patří “plynulost” vývoje kloubu.
Pokud konzervativní terapie nepřinese požadovaný účinek, provádějí se chirurgické operace. V případě dermatogenních a desmogenních kontraktur kloubů se vyříznou jizvy a provede se kožní štěp. Při vrásčité fascii se provádí fasciotomie při zkrácení svalů a šlach, tenotomie a prodloužení šlach. V případě artrogenních kontraktur podle charakteru patologických změn disekce kloubního pouzdra (kapsulotomie), disekce srůstů v kloubu (artrolýza), obnova kloubních ploch (artroplastika) nebo disekce kosti (osteotomie) může být uvedeno.
Léčba neurogenních kloubních kontraktur je rovněž komplexní, kombinuje obecná a lokální opatření, nejčastěji konzervativní. V případě psychogenních (hysterických) kontraktur je nutná psychiatrická nebo psychoterapeutická léčba. Léčba centrálních neurogenních kontraktur se provádí v úzké návaznosti na terapii základního onemocnění. Pacientům je předepsána masáž, cvičební terapie a rytmická galvanizace. V případě potřeby se aplikují sádrové obvazy, aby se zabránilo vychýlení končetiny.
Při spinálních kontrakturách kloubů se léčí základní onemocnění, předchází se a léčí se zmenšení kloubů. Hojně se používají různé ortopedické pomůcky: dlahy, manžetové a adhezivní trakce, konstrukce se závažím určené k postupnému narovnávání ohnutých kloubů atd. Předepisuje se fyzikální terapie, masáže a teplé koupele. U chronických kontraktur, které brání stání a chůzi, se používají ortopedické pomůcky a etapové sádrové obvazy. V některých případech se provádějí chirurgické operace.
V případě periferních neurogenních kontraktur se provádí i terapie základního onemocnění. K obnovení pohybu se využívá cvičební terapie, masáže, etapové bandáže, elektrostimulace, bahenní terapie a balneoterapie. V případě potřeby se provádějí chirurgické intervence k obnovení nervového vedení a odstranění sekundárních adhezí v oblasti kloubu.
Prognóza a prevence
Prognóza kloubních kontraktur závisí na příčině a délce trvání patologie. S čerstvou repozicí kloubů a absencí hrubých anatomických změn (například výrazná destrukce kloubního povrchu) je ve většině případů možné dosáhnout částečné nebo úplné obnovy pohybu. U chronických kontraktur dochází k degeneraci a restrukturalizaci všech kloubních struktur včetně chrupavek, pouzdra, vazů atd., proto je prognóza v takových případech ve většině případů méně příznivá, je nutná chirurgická korekce k obnovení pohybu (i částečné). Prevence zahrnuje prevenci úrazů a adekvátní léčbu nemocí, které mohou způsobit kloubní kontraktury.