Srdeční onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí pacientů, a proto je nalezení způsobů léčby srdečních patologií prioritním úkolem kardiologie. Jedním z nejčastějších onemocnění kardiovaskulárního systému je ischemie myokardu, k jehož léčbě se používají medikamentózní i radikální metody. Do poslední skupiny patří revaskularizace, která zahrnuje několik technik, které se liší způsobem provedení intervence a její účinností.
Co je revaskularizace myokardu
Poškození střední svalové vrstvy srdce (myokardu), způsobené poruchou krevního oběhu v koronárních tepnách, má několik klinických forem, z nichž některé způsobují nevratné změny srdečního svalu. Nedostatek krevního zásobení (ischémie) nastává v důsledku zúžení průsvitu cév, které vyživují myokard. Důvodem snížení průchodnosti koronárních tepen a žil je ve většině případů ateroskleróza (usazování cholesterolových plátů na cévních stěnách).
Když si pacient stěžuje na bolest na hrudi charakteristickou pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS) navštíví lékaře, je mu předepsáno diagnostické vyšetření, jehož hlavní metodou je koronarografie (rentgen cév pomocí radiokontrastní látky). Diagnostické výsledky slouží jako základ pro předepsání léčby. Při identifikaci určitých parametrů vznikají indikace k radikální terapii, jejíž jednou z metod je revaskularizace.
Podstatou operace je obnova cév poškozených zánětlivými, nekrotickými nebo sklerotickými procesy. O úspěšnosti chirurgické intervence svědčí míra dosažení hlavních cílů operace – obnovení normálního prokrvení myokardu, úplné obnovení průchodnosti všech srdečních tepen a jejich větví. Včasné manipulace mohou zabránit nevratným změnám srdečního svalu a prodloužit délku života pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Revaskularizační metody se používají v případech, kdy je účinnost medikamentózní léčby neuspokojivá nebo při výskytu závažných kontraindikací léků užívaných během terapie. Další kritéria, která slouží jako důvod pro předepsání chirurgické léčby myokardu pacientovi, jsou:
- výrazné zúžení hlavního kmene koronárního krevního zásobení (levá koronární tepna);
- vysoké riziko rozvoje komplikací po infarktu myokardu;
- akutní srdeční selhání, ventrikulární tachykardie;
- nestabilní angina pectoris;
- ischemie myokardu, při které dochází k výraznému poklesu arteriálního lumen (o 50 % a více).
Názor lékaře:
Revaskularizace myokardu pomocí chirurgických technik je účinným postupem u pacientů se srdečním onemocněním. Podle lékařů tento postup pomáhá obnovit normální průtok krve srdcem, zlepšit jeho funkci a snížit riziko srdečních komplikací. Chirurgické revaskularizační techniky, jako je bypass a angioplastika, umožňují lékařům individualizovat léčbu na základě potřeb každého pacienta. To nám umožňuje dosahovat dobrých výsledků a zlepšovat kvalitu života lidí se srdečním onemocněním.
Metody revaskularizace myokardu
- Koronární bypass – pomáhá obnovit koronární krevní zásobení spojením aorty s koronárními tepnami pomocí autograftů (bypassů). Operace může být provedena s použitím nebo bez použití speciálního vybavení, které podporuje život pacienta v případě úplné nebo částečné srdeční dysfunkce.
- Endovaskulární koronární angioplastika je minimálně invazivní (perkutánní, transluminální) intervence, která zahrnuje balónkovou angioplastiku a stentování. Charakteristickým rysem těchto metod je absence řezů – intervence se provádí perkutánní punkcí pod RTG kontrolou. Tyto vlastnosti významně snižují chirurgické riziko a dobu rekonvalescence ve srovnání s tradiční chirurgickou revaskularizací.
V kardiologické praxi je v 9–10 % případů u pacientů s ICHS pozorován distální typ koronární vaskulární léze (cholesterolové pláty blokují mnohočetné malé srdeční tepny). Pro tuto kategorii pacientů je použití metod přímé intervence nevhodné z důvodu velkého počtu postižených oblastí a nepřístupnosti některých malých tepen. K léčbě těchto pacientů byla vyvinuta metoda nepřímé revaskularizace – transmyokardiální laserová revaskularizace (TMLR).
Metoda TMLR je založena na myšlence vytvoření kanálů ve stěně srdečních komor, které propojí myokard s aferentními cévami a krev bude proudit přímo z dutiny levé komory do srdečního svalu. Operace se provádí pomocí laserů (oxid uhličitý nebo excimer), pod jejichž vlivem se v tloušťce myokardu vytvoří kanály o průměru až 0,01 cm Otvory se uzavřou po 2–4 měsících. po zákroku, ale terapeutický efekt přetrvává déle než 2 roky.
- Rozdíl mezi infarktem a mrtvicí – první příznaky a typy patologií, léková terapie, důsledky
- Hypertrofická kardiomyopatie – příznaky, medikamentózní a chirurgická léčba
- Familiární hypercholesterolémie – příčiny a typy onemocnění, farmakoterapie a dieta, prognóza
Operace bypassu koronární tepny
Pokud je nutná chirurgická léčba kardiovaskulárních patologií spojených s vaskulární obstrukcí, je tradičně metodou volby bypass koronární tepny. Podstatou operace je vytvoření bypassových arteriovenózních anastomóz (spojení mezi cévami bez tvorby kapilárních sítí) pomocí shuntů. Štěpy (části cév pro transplantaci) pro operaci lze izolovat otevřeně nebo endoskopicky z radiálních, vnitřních mamárních tepen nebo velké safény nohy.
Koronární revaskularizace bypassem je nejsložitější a nejdražší z operací k obnovení prokrvení myokardu, ale svou účinností předčí všechny známé metody. Operace se provádí pomocí přístroje srdce-plíce nebo na bijícím srdci (pokud hrozí zhoršení stavu pacienta při krátkodobé zástavě srdce).
Při chirurgických zákrocích (trvajících 3-4 hodiny) je vyžadována maximální koncentrace všech členů operačního týmu (chirurg, asistenti, anesteziolog, perfuzionista – lékař ovládající systém umělého krevního oběhu, chirurgické sestry). Koronární bypass se provádí podle následujícího algoritmu:
- zavedení celkové anestezie;
- provedení řezu podél střední linie hrudníku;
- blokování hlavní aorty, aby se minimalizovala ztráta krve;
- odběr žíly nebo tepny (65–75 cm dlouhé) pro bypass (materiál se izoluje, obvazuje, odřízne a promyje);
- podávání přímého antikoagulantu (heparinu) k prevenci tvorby trombu;
- připojení umělého srdečního zařízení k zajištění krevního oběhu;
- implantace cévních implantátů;
- “nastartování” srdce, vypnutí stroje umělého krevního oběhu;
- neutralizace heparinu v krvi (podávání Protamin sulfátu) ke zlepšení srážení krve;
- drenáž rány, fixace hrudní kosti kovovými stehy, šití.
Průměrná doba rehabilitace po operaci bypassu je 3 měsíce, během kterých by měl pacient striktně dodržovat doporučení lékaře, aby se minimalizovalo riziko uzavření implantovaných shuntů. Tato metoda revaskularizace má spolu se svými výhodami řadu nevýhod, jejichž závažnost se snižuje, když se provádí bypass na tlukoucím srdci:
angina pectoris stupně 3 a 4;
lumen mezi stěnami cév je zúžen o 1 mm nebo více;
průchodnost koronární tepny je výrazně snížena;
ucpání 2-3 velkých cév aterosklerotickými pláty;
komorové arytmie a tachykardie.
Dysfunkce levé srdeční komory (vyjádřená poklesem ejekce krve o 75 % nebo více);
zhoršená funkce ledvin;
vysoký krevní tlak;
věk po 55 letech;
difuzní typ koronárních vaskulárních lézí.
Významné zlepšení kontraktility myokardu;
dlouhodobé zachování účinnosti zásahu (95 % shuntů nadále funguje 5 a více let, 90 % – 10 let, 50 % – 20 let).
Dlouhá doba zotavení;
vysoké náklady na provoz;
vysoká pravděpodobnost pooperačních komplikací (krvácení, infekce, rozvoj srdečního selhání);
vážné kosmetické vady.
Stenting
Mezi minimálně invazivní metody obnovy zúžených oblastí tepen patří intravaskulární operace pomocí stentů – speciálních tenkých kovových trubiček s kostkovaným rámem. Po instalaci stentu do postižené cévy se tento nafoukne pomocí balónku, což způsobí roztažení endoprotézy a zvětšení vaskulárního lumen. Manipulace se provádějí pomocí lokální anestezie kvůli absenci nutnosti provádět tkáňové řezy.
Operace probíhá v místnosti vybavené rentgenovým zařízením pro zajištění neustálého sledování procesu. Celý chirurgický proces trvá 30–40 minut, během kterých se provádějí následující úkony:
- Zavedení katétru vybaveného speciálním balónkem, který je upevněn stentem, přes stehenní nebo předloktí cévy do ústí zúžené věnčité tepny (u kalcifikovaných stenóz se k vyvrtání kanálků průchodu katétru používají rotablátory – vysokorychlostní vrtačky pokryté diamantovými třískami).
- Nafouknutí balónku (to způsobí roztažení stentu a jeho vtlačení do vnitřní stěny cévy).
- Stlačení a odstranění balónku.
Minimálně invazivní metoda obnovení prokrvení myokardu nemusí být použita ve všech případech, ale pouze v případě, že existují indikace pro její provedení. V jiných případech může být účinnost revaskularizace prováděné pomocí stentování neúčinná:
Dne 09. října 2023 publikoval časopis JACC: Cardiovascular Interventions článek nazvaný „Total perkutánní koronární revaskularizace pro akutní koronární syndromy s onemocněním multicévních koronárních arterií: systematický přehled“.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1936879823012645
Multivaskulární onemocnění (MVD) postihuje přibližně 50 % pacientů s akutními koronárními syndromy (AKS) a je významně spojeno se špatnými výsledky a vysokou mortalitou. To představuje klinickou výzvu v péči o pacienty a rozhodování a doplňuje rozvíjející se oblast výzkumu souvisejícího s patofyziologií nestabilních plaků a lokálním nebo systémovým zánětem. Výhody kompletní revaskularizace jsou prokázány u hemodynamicky stabilních pacientů s AKS s IM a pokyny poskytují určité vodítko pro informování klinické praxe na základě úrovně důkazů, které jsou robustní u IM s elevace ST a méně robustní u NSTEMI a kardiogenního šoku. Zůstává však několik oblastí nejistoty, jako je optimální načasování kompletní revaskularizace nebo nejlepší strategie pro léčbu intermediárních stenóz. Autoři provedli systematický přehled dostupných důkazů v oblasti perkutánní revaskularizace u AKS a RS a zahrnuli budoucí perspektivy probíhajících studií, které budou přímo porovnávat různé strategie načasování a zkoumat roli invazivních a neinvazivních metod léčby.
I přes pokroky v revaskularizaci myokardu a farmakoterapii se pacienti s akutními koronárními syndromy (AKS) nadále potýkají s vysokou mírou krátkodobé i dlouhodobé mortality. Vícecévní onemocnění (MVD) je přítomno přibližně u 50 % těchto pacientů, což představuje významné problémy v léčbě AKS. Revaskularizace myokardu s perkutánní koronární intervencí (PCI) a aortokoronární bypass jsou standardními přístupy u pacientů s AKS. Kompletní revaskularizaci lze definovat anatomicky (léčba všech epikardiálních cév na základě prahových hodnot průměru [např. ≥ 1,5 mm, ≥ 2,0 mm nebo 2,5 mm] a průměru stenózy [např. ≥ 50 % nebo ≥ 70 %]) nebo funkčně (léčba všech lézí způsobujících stresem vyvolané léze). Kompletní revaskularizace nezaviněných lézí (NCL) prospívá pacientům s AKS a IM, s výjimkou pacientů s kardiogenním šokem.
Přetrvávají však nejistoty, pokud jde o: 1) omezené údaje u pacientů s infarktem myokardu bez elevace ST segmentu (NSTEMI) ve srovnání s pacienty s infarktem myokardu s elevací ST segmentu (STEMI); 2) optimální načasování revaskularizace NCL; a 3) konsensus o anatomických a funkčních kritériích pro NCL kandidáty na revaskularizaci (viz centrální ilustrace). Tento článek předkládá systematický přehled patofyziologie a současné důkazy týkající se revaskularizace myokardu u pacientů s AKS a IM. Hlavní důraz je kladen na PCI jako primární metodu revaskularizace u AKS, přičemž se uznává význam bypassu koronárních tepen u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro PCI. Kromě toho autoři poskytují důkladnou a aktuální analýzu předmětu, včetně pokynů, přezkoumání nových pokroků a slibných oblastí použití a zdůraznění probíhajících zkoušek a potenciálních směrů budoucího výzkumu.
Centrální ilustrace: Strategický plán revaskularizace na bázi PCI u pacientů s multicévním onemocněním s AKS.
Podívejte se na další recenze
Autor recenze
Autorem recenzí světových lékařských periodik na portálu MedElement je praktický lékař a chirurg Talant Imanalyevich Kadyrov.
Vystudoval Kyrgyzský státní lékařský institut (diplom s vyznamenáním), mluví plynně anglicky. Má zkušenosti s prací jako chirurg v Oblastní nemocnici Chui; v současné době provozuje soukromou praxi.
Pravidelné pokročilé školení: Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Anglie, USA, Kanada).
Varování!
- Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
- Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. . Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
- Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
- Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
- Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.