Poporodní krvácení je ztráta > 1000 ml krve nebo ztráta krve doprovázená příznaky nebo známkami hypovolemie do 24 hodin po porodu. Diagnóza se provádí na základě klinických údajů. Léčba závisí na etiologii krvácení.
- Etiologie |
- Diagnostika |
- Léčba |
- Prevence |
- Základy |
Etiologie poporodního krvácení
Nejčastější příčiny poporodního krvácení týká
Rizikové faktory děložní atonie jsou:
- nadměrná distenze dělohy (způsobená vícečetným těhotenstvím, polyhydramniem, fetální anomálií nebo abnormálně velkým plodem);
- prodloužený porod nebo problematický porod;
- vícečetné porody (narození 5 nebo více životaschopných plodů);
- svalová relaxancia;
- rychlý porod;
- Chorioamnionitida
Jiné příčiny poporodního krvácení zahrnout:
- Ruptura tkání porodních cest
- Prodloužení epiziotomie
- Ruptura dělohy
- Poruchy krvácení
- Zbývající placentární tkáně
- Hematom
- inverze dělohy (everze dělohy),
- Intra-amniotická infekce
- Subinvoluce (neúplná involuce) místa placenty (může se také objevit 1 měsíc po porodu)
Děložní myomy mohou přispět k poporodnímu krvácení. Anamnéza poporodního krvácení naznačuje zvýšené riziko.
Diagnostika poporodního krvácení
- Klinické hodnocení ztráty krve
- Sledování životních funkcí
K dispozici jsou různé hodnotící nástroje (např. kontrolní seznamy), které pomáhají porodníkům a poskytovatelům zdravotní péče vyvinout způsoby, jak rychle identifikovat a léčit PPH (1, 2). Tyto nástroje jsou široce dostupné a lze je přizpůsobit potřebám konkrétní skupiny pacientů.
Diagnostické reference
- 1. Kalifornská pracovní skupina pro kolaborativní hemoragickou péči o kvalitu matek: OB hemorrhage toolkit V 2.0. Od 2. listopadu 2023
- 2. Výbor pro praktické bulletiny Americké akademie porodníků a gynekologů — Porodnictví : Practice Bulletin No. 183: Poporodní krvácení. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002351
Léčba poporodního krvácení
- Infuzní resuscitace a někdy krevní transfuze
- Masáž dělohy
- Odstranění zbytkové placentární tkáně
- Oprava ruptur genitálního traktu
- Léky, které stimulují děložní kontrakce (např. oxytocin, prostaglandiny, methylergonovin)
- Někdy je chirurgická biopsie snadná
Objem cirkulující krve se doplňuje 0,9% roztokem chloridu sodného až na 2 litry intravenózně; Pokud je tento objem nedostatečný, provede se krevní transfuze.
Léčba poporodního krvácení
Zastavení poporodního krvácení
Postup Kate Barrett, MD a Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; a Shad Deering, COL, MD, předseda, oddělení porodnictví a gynekologie, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; Asistence: Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT a Jamie Bradshaw ve Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Obnova děložního čípku v případě jeho prasknutí
Postup Kate Leonard, MD, a Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; a Shad Deering, COL, MD, předseda, oddělení porodnictví a gynekologie, Uniformed Services University. Asistence: Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, a Jamie Bradshaw ve Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Oprava vaginální trhliny II. stupně
Postup Kate Barrett, MD a Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; a Shad Deering, COL, MD, předseda oddělení porodnictví a gynekologie, Uniformed Services University a Walter Reed National Military Medical Center. Asistence: Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT a Jamie Bradshaw ve Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Zastavení poporodního krvácení
Postup Kate Barrett, MD a Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; a Shad Deering, COL, MD, předseda, oddělení porodnictví a gynekologie, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; Asistence: Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT a Jamie Bradshaw ve Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Obnova děložního čípku v případě jeho prasknutí
Postup Kate Leonard, MD, a Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; a Shad Deering, COL, MD, předseda, oddělení porodnictví a gynekologie, Uniformed Services University. Asistence: Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, a Jamie Bradshaw ve Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Oprava vaginální trhliny II. stupně
Postup Kate Barrett, MD a Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Rezidence v porodnictví a gynekologii; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; a Shad Deering, COL, MD, předseda oddělení porodnictví a gynekologie, Uniformed Services University a Walter Reed National Military Medical Center. Asistence: Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT a Jamie Bradshaw ve Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Hemostázu se snaží zajistit bimanuální masáží dělohy a nitrožilním podáváním oxytocinu. Bezprostředně po porodu placenty se používá intravenózní aplikace oxytocinu (10 nebo 20 [až 80] jednotek na 1000 ml fyziologického roztoku) rychlostí 125–200 ml/hod. Lék pokračuje v podávání, dokud se děloha nestáhne; pak se dávka léku postupně snižuje nebo se podávání ukončí. Oxytocin se nedoporučuje pro intravenózní bolus, protože může způsobit těžkou hypotenzi.
Kromě toho se provádí vyšetření děložní dutiny k identifikaci prasklin a zbytků placentární tkáně. Vyšetřuje se také děloha a pochva; slzy jsou zašité. Atonie dělohy může být snížena vyprázdněním močového měchýře katetrem.
Pokud během infuze oxytocinu pokračuje nadměrné krvácení, 15-methyl prostaglandin F2-alfa 250 mcg intramuskulárně každých 15 až 90 minut po dobu až 8 dávek nebo methylergonovin 0,2 mg intramuskulárně každé 2 až 4 hodiny (případně následovaný 0,2 mg perorálně 3–4 krát denně po dobu 1 týdne); Během císařského řezu mohou být tyto léky injikovány přímo do myometria. Oxytocin v dávce 10 jednotek lze také aplikovat přímo do myometria. Pokud není k dispozici oxytocin, lze místo toho použít tepelně stabilní karbetocin intramuskulárně. Prostaglandiny jsou kontraindikovány u pacientů s astmatem; MethylErgonovin je kontraindikován u hypertenze. Někdy lze ke zvýšení tonusu dělohy podat misoprostol rektálně v dávce 800–1000 mcg.
Tamponáda dělohy nebo použití balónku Bakri může někdy zastavit krvácení. Tento válec pojme až 500 ml a odolá vnitřnímu a vnějšímu tlaku až 300 mmHg. Umění. Pokud nelze dosáhnout hemostázy tímto způsobem, provádí se Lynchův steh (sutura, která stlačuje dolní děložní segment), podvázání hypogastrické tepny nebo hysterektomie. Ruptura dělohy vyžaduje chirurgickou korekci.
K zastavení krvácení lze použít intrauterinní vakuové zařízení. Využívá nízkoúrovňové aspirace k vyvolání kontrakcí dělohy, což vede k odmítnutí její tkáně; V důsledku toho se cévy v myometriu zužují a krvácení se rychle zastaví ( 1 ). Zařízení se skládá z nitroděložní kličky, roztažitelného balónku, který je naplněn sterilní tekutinou a blokuje děložní hrdlo, aby se udrželo vakuum, a vakuového konektoru připojeného k trubici, která se připojuje ke zdroji vakua. Aspirace se provádí do 1 hodiny po kontrole krvácení.
Krev se doplňuje v závislosti na stupni krevní ztráty a klinických příznacích šoku. Po konzultaci s krevní bankou lze předepsat masivní transfuzi červených krvinek, čerstvě zmrazené plazmy a krevních destiček v poměru 1:1:1 ( 2 ).
Kyselina tranexamová může být také použita, pokud je počáteční medikamentózní léčba neúčinná (1 g intravenózně po dobu 10 minut).
Léčebné reference
- 1. D’Alton ME, Rood KM, Smid MC, et al: Zařízení pro kontrolu intrauterinního vakuem indukovaného krvácení pro rychlou léčbu poporodního krvácení. Obstet Gynecol 136 (5):1–10, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004138
Prevence poporodního krvácení
Provádí se prenatální (předporodní) diagnostika predisponujících faktorů (například děložní myomy, polyhydramnion, vícečetná těhotenství, poruchy hemostázy u matky, přítomnost časného a pozdního poporodního krvácení v anamnéze) a pokud možno jejich korekce.
Pokud má žena vzácnou krevní skupinu, měla by být předem k dispozici krev pro transfuzi, která odpovídá této krevní skupině. Porod by měl být co nejšetrnější s minimem zásahů.
Po oddělení placenty se intramuskulárně podá 10 jednotek oxytocinu nebo roztok oxytocinu (10–20 jednotek v 1000 ml při 125–200 ml/hod po dobu 1–2 hodin) za účelem stažení dělohy a snížení krevních ztrát.
Poté, co je placenta oddělena, je pečlivě vyšetřena na integritu; Pokud jsou defekty placenty, provádí se manuální vyšetření dutiny děložní a odstranění částí placenty. Ve vzácných případech může být nutná kyretáž.
Po ukončení 1. doby porodní je nutné 3 hodinu sledovat děložní stahy a množství krve uvolněné z genitálního traktu.
Základy
- Před porodem se posuzuje riziko poporodního krvácení, včetně identifikace prenatálních rizikových faktorů (např. poruchy krvácení, vícečetné těhotenství, polyhydramnion, abnormálně velký plod, významné vícečetné těhotenství).
- Nástroje pro hodnocení poporodního krvácení jsou široce dostupné a lze je přizpůsobit konkrétní populaci pacientů.
- Doplňují objem intravaskulární tekutiny, šijí tržné rány na genitáliích a odstraňují zbývající placentární tkáň.
- Masáž dělohy a v případě potřeby podání uterotonik (např. oxytocin, prostaglandiny, methylergonovin).
- Pokud krvácení přetrvává, je třeba zvážit nitroděložní vakuové zařízení, nitroděložní balónkovou tamponádu, balení, chirurgické zákroky a transfuze krevních produktů.
- U rizikových žen probíhá porod pomalu a bez zbytečných zásahů.