Dětský hematolog Národního lékařského výzkumného centra dětské hematologie a imunologie pojmenovaný po D. Rogacheva Darya Viktorovna Fedorova hovoří o mrtvicích v dětství, o tom, proč k nim dochází a jak rozpoznat příznaky mrtvice u kojence. Mrtvice u novorozenců, stejně jako u starších věkových skupin, jsou důsledkem ucpání cévy v mozku trombem nebo jejím prasknutím. Obě tyto příčiny způsobují poškození mozkové tkáně obklopující cévu. Z lékařského hlediska je perinatální cévní mozková příhoda akutní cerebrovaskulární příhoda s chronickými následky, která se rozvine mezi 20. týdnem nitroděložního vývoje a 28. dnem života dítěte. U novorozenců se hemoragické mrtvice (hemoragie) vyskytují přibližně 3-4krát méně často než ischemické mrtvice (tedy ty způsobené trombózou). Intrakraniální krvácení může být primární, nebo se může vyvinout sekundárně po epizodě trombózy (tzv. hemoragická impregnace ischemických ložisek). Perinatální cévní mozková příhoda často způsobuje chronický neurologický deficit. Klinické projevy mrtvice u novorozence mohou zahrnovat: – nedostatečná reakce na vnější podněty; – epizody křečí; – poruchy svalového tonusu; – slabost v končetinách; – apnoe (poruchy dýchání); – odmítnutí prsu. Vyšetření dítěte s podezřením na cévní mozkovou příhodu zahrnuje vyšetření neurologem a pediatrem, vizualizaci mozkové hmoty (CT nebo nejlépe MRI, dále ultrazvukovou neurosonografii k detekci krvácení do mozkových komor) a laboratorní vyšetření zaměřená na při identifikaci příčiny toho, co se stalo (zejména poruchy srážlivosti krve). Pokud jsou prvním klinickým projevem u dítěte záchvaty, je nutné i vyšetření zaměřené na vyloučení jiných možných příčin kromě cévní mozkové příhody (infekce, poruchy elektrolytů, vrozené metabolické poruchy) a monitorování EEG. Předčasně narozené děti (zejména ty, které se narodily před 28. týdnem gestace) se vyznačují krvácením do mozkových komor, které souvisí především s anatomickými a fyziologickými charakteristikami hluboce předčasně narozeného dítěte. Přitom ve většině případů (až 75 %) hemoragických cévních mozkových příhod u donošených novorozenců nelze zjistit příčinu primárního intrakraniálního krvácení. Jen malá část z nich je jasným důsledkem poruch krevní srážlivosti (trombocytopenie, hemofilie, hemoragické onemocnění novorozence aj.) nebo anomálií mozkových cév (kavernózní a arteriovenózní malformace či aneuryzmata). Vzácné onemocnění známé jako neonatální aloimunitní trombocytopenie (NAIT) je doprovázeno vysokým rizikem intrakraniálního krvácení (až 25 %). V tomto případě tělo matky produkuje protilátky proti krevním destičkám plodu. Protilátky procházející placentou ničí krevní destičky plodu a způsobují hlubokou trombocytopenii u dítěte před narozením, zatímco počet krevních destiček u matky zůstává normální. Až polovina všech intrakraniálních krvácení u NAIT se vyskytuje in utero. Mnohem méně časté jsou intrakraniální krvácení u novorozenců s dědičnými poruchami srážlivosti. U těžké hemofilie se intrakraniální krvácení stává prvním projevem patologického krvácení ve 2–3 % případů. Dalším důležitým, a hlavně, potenciálně preventabilním rizikovým faktorem pro intrakraniální krvácení u novorozenců, je nedostatek vitaminu K.
Novorozenci jsou ohroženi rozvojem nedostatku vitaminu K, protože jejich funkčně nezralá játra ještě nedokážou účinně využívat vitamin K. Vitamin K navíc neprochází dobře placentou, což má za následek nedostatek zásob vitaminu K v těle dítěte při narození. Dítě v prvních měsících života přijímá málo vitamínu K z potravy (to platí zejména pro děti, které jsou výhradně kojené, protože mateřské mléko obsahuje méně vitamínu K ve srovnání s upravenými mléčnými přípravky). U starších dětí a dospělých tvoří významný podíl vitaminu K bakterie žijící ve střevech, mikroflóra novorozeného miminka je však ve vývojovém stádiu a nedokáže ještě kompenzovat nedostatek vitaminu K. Normálně koncentrace vitaminu K v krvi dosahuje „dospělých“ hodnot ve věku 1 měsíce.
Silný nedostatek vitaminu K může vést k rozvoji tzv. hemoragického onemocnění novorozence (modernější název je vitamin K deficitní krvácení (VKDB)). Riziko rozvoje hemoragického onemocnění novorozenců se zvyšuje u dětí, jejichž matky během těhotenství užívaly některá antibiotika (např. cefalosporiny), antikonvulziva a kumarinová antikoagulancia (např. warfarin). Mezi klinické projevy hemoragického onemocnění novorozence patří výskyt modřin, krvácení ze sliznic a z rány pupečníku, regurgitace s proužky krve nebo krve ve stolici a intrakraniální krvácení.
Tři formy hemoragického onemocnění novorozence
- Časné (rozvíjí se v prvních 24 hodinách života dítěte a bývá spojeno s tím, že matka užívá léky blokující metabolismus vitaminu K, např. některá antikonvulziva, riziko nitrolebního krvácení je až 25 %,
- klasický (vyvíjí se mezi 2. a 7. dnem života a ve většině případů mu lze předejít profylaktickým podáváním vitaminu K při narození),
- Pozdní (ve skutečnosti se již nevztahuje na novorozenecké období a rozvíjí se mezi 2 týdnem a 6-8 měsícem života, rizikovými faktory jsou patologie gastrointestinálního traktu narušující vstřebávání tuků, čistě kojení a odmítání profylaktického podávání vitaminu K v porodnici), dle Podle některých údajů dosahuje riziko rozvoje intrakraniálního krvácení 50 %.
Krvácení z nedostatku vitaminu K by mělo být zahrnuto do diferenciální diagnostiky u všech případů zvýšené krvácivosti a zejména intrakraniálního krvácení u dětí v prvním pololetí života, zejména těch, které jsou výlučně kojené a kterým nebyla v porodnici podávána profylaxe vitaminem K. NEMOCNICE.
Koagulogramová studie (prodloužení protrombinu a aktivovaného parciálního tromboplastinového času s normální koncentrací fibrinogenu a normálním počtem krevních destiček) může potvrdit diagnózu krvácení závislého na vitaminu K. Léčba spočívá v okamžitém podání vitaminu K v případě těžkého krvácení může být nutná transfuze čerstvé zmrazené plazmy.
Hemoragické onemocnění novorozence je známým rizikovým faktorem pro intrakraniální krvácení a další závažné krvácení. Proto se v posledních desetiletích stalo běžnou praxí profylaktické intramuskulární podávání vitaminu K novorozencům v prvním dni života. Podle doporučení Ruské společnosti neonatologů by měl být přípravek vitaminu K (Vikasol) podáván všem novorozencům v prvních hodinách po porodu, intramuskulárně jednorázově v dávce 1 mg/kg (0,1 ml/kg). Podobná doporučení (intramuskulární podávání vitaminu K všem novorozencům) existují v USA, Kanadě, Evropské unii, Izraeli, Austrálii a Japonsku.
Při absenci vrozených poruch metabolismu vitaminu K u pacienta, které jsou extrémně vzácné, a závažné patologie gastrointestinálního traktu, která brání dostatečné absorpci tuků a vitaminů rozpustných v tucích, se po léčbě krvácení závislé na vitaminu K neopakuje. vyšší věk a nevyžaduje pravidelné sledování koagulogramů. Krvácivé onemocnění novorozence v anamnéze není v žádném případě kontraindikací rehabilitačních opatření zaměřených na úpravu rozvinutého neurologického deficitu.
Intrakraniální krvácení způsobené nedostatkem vitaminu K může vést k těžké invaliditě a dokonce smrti. Zavedení vitaminu K není očkování a pro jeho zavedení v porodnici prakticky neexistují žádné absolutní kontraindikace. I když tedy z nějakého důvodu odmítnete miminko v porodnici očkovat, neodmítejte podání vitamínu K. Tato jednoduchá manipulace umožňuje výrazně snížit riziko velmi závažných komplikací.
Intraventrikulární krvácení (IVH) je patologie, při které praskají malé cévy a krvácejí do mozkových komor novorozence.
Komory jsou dutiny v mozku, které jsou vyplněny mozkomíšním mokem (CSF). Člověk jich má několik a všechny jsou navzájem propojené.
Diagnóza IVH je poměrně často stanovena u předčasně narozených dětí, což je způsobeno jejich fyziologickými vlastnostmi. Čím kratší je období těhotenství, tím vyšší je pravděpodobnost krvácení.
Krvácení se neobjevuje jen tak;
Kdo je v ohrožení?
Krvácení do mozku novorozených dětí může být spojeno jak s poškozením samotné lebky, tak s nedostatkem kyslíku.
Předpoklady pro VZhK:
- Po termínu nebo naopak předtermín. Předčasně narozené děti jsou zvláště náchylné k intrakraniálnímu krvácení, protože jejich nezralé cévy ještě nemají dostatečnou tkáňovou podporu. U dětí narozených pozdě se kosti zhutní a hlavička se během porodu nemůže přenastavit. Podle statistik se IVH vyskytuje u každého pátého předčasně narozeného a každého desátého po termínu.
- Velikost hlavičky plodu neodpovídá velikosti porodních cest. V tomto případě je přirozený porod kontraindikován, protože je plný zranění a hypoxie pro novorozené dítě.
- Obtížné těhotenství (hypoxie plodu, intrauterinní infekce s různými infekcemi).
- Komplikovaný (vleklý nebo rychlý) porod, prezentace závěru.
- Nesprávné jednání porodníků při porodu.
Na základě výše uvedeného lze identifikovat několik rizikových skupin.
Riziko mozkového krvácení u dítěte se zvyšuje s:
- nedonošenost;
- nízká porodní hmotnost (méně než 1,5 kg);
- nedostatek kyslíku (hypoxie);
- trauma hlavy dítěte během porodu;
- dýchací potíže během porodu;
- infekce, které vedou k poruchám srážlivosti krve.
Charakteristické příznaky
Ne vždy jsou viditelné známky krvácení. Pokud má dítě některý z níže uvedených příznaků, není vůbec nutné, aby to bylo spojeno s IVH, mohou být způsobeny také jinými nemocemi.
Nejčastější příznaky intraventrikulárního krvácení u kojenců jsou:
- snížení nebo vymizení Moro reflexu (na vnější podněty);
- snížený svalový tonus;
- ospalý stav;
- epizody apnoe (zastavení dýchání);
- bledá kůže, cyanóza;
- odmítání jídla, slabost sacích reflexů;
- okulomotorické poruchy;
- slabý a pronikavý výkřik;
- svalové záškuby, křeče;
- paréza;
- metabolická acidóza (narušení acidobazické rovnováhy);
- snížení hematokritu nebo nedostatek jeho zvýšení na pozadí krevní transfuze;
- fontanela je velká a napjatá a vyboulená;
- kóma (se závažnými krváceními, stejně jako souběžnými krváceními v mozkové kůře, významným protažením komor).
U nedonošených dětí se IVH projevuje prudkým a rychlým zhoršením stavu druhý nebo třetí den po porodu.
Stupně závažnosti
Existuje několik klasifikací krvácení, většina z nich zahrnuje 4 fáze. Níže je uvedena gradace nejčastěji používaná v moderní medicíně:
- VZhK 1. a 2. stupně. Krvácení je pozorováno v projekci germinální matrice a nezasahuje do lumen postranních komor. Ve druhém stadiu je krvácení o něco větší (>1 cm) než v prvním.
- na 3 stupně krvácení z germinální matrix vstupuje do lumen postranních komor. V důsledku toho se vyvíjí posthemoragická ventrikulomegalie nebo hydrocefalus. Tomogram a řez ukazují expanzi komor, ve kterých jsou jasně viditelné krevní elementy.
- 4 stupeň nejzávažnější je průlom IVH do periventrikulárního parenchymu. Krvácení je pozorováno nejen v postranních komorách, ale také v mozkové tkáni.
Stupeň krvácení lze určit pouze pomocí speciální studie.
Diagnostické metody a kritéria
Pro diagnostiku za přítomnosti odpovídajících příznaků se zpravidla používá ultrazvuk mozkových cév (pomocí zvukových vln se určují prasklé cévy a krvácení). Krevní testy se také odebírají na anémii, metabolickou acidózu a infekce.
Při diagnostice patologie jakéhokoli stupně odborník vybere individuální léčbu pro pacienta.
Možnosti moderní medicíny
Pokud je u dítěte diagnostikováno krvácení do mozkových komor, mělo by být pod pečlivým lékařským dohledem. Stav miminka je sledován, aby byla zajištěna jeho stabilita.
V zásadě je terapie IVH zaměřena na odstranění komplikací a následků. Pokud se v důsledku krvácení objeví nějaká onemocnění, je předepsána vhodná léčba.
Někdy (pokud se v mozku nahromadí příliš mnoho tekutiny) se používají následující opatření:
- Komorový (přes fontanelu) popř bederní (přes spodní část zad) propíchnutí.
- Ventrikuloperitoneální shunting, kdy je do komor zavedena speciální drenážní trubice. Je navlečen pod kůží do břicha pacienta, kde se přebytečný likvor vstřebá. Drenážní systém musí být neustále v těle a trubka musí být v případě potřeby vyměněna.
Je třeba poznamenat, že u většiny pacientů (s IVH 1. a 2. stupně) není nutná žádná terapie a lze očekávat příznivý výsledek.
Pozor, video z operace! Kliknutím otevřete
Prognóza závisí na stupni krvácení
Důsledky budou záviset na stupni IVH a přiměřenosti činnosti zdravotnického personálu:
- 1. a 2. stupeň Krvácení často nevyžadují žádnou léčbu. Takové kojence je třeba sledovat, pravděpodobnost výskytu jakýchkoli neurologických abnormalit je nízká. Případy vývoje hydrocefalu a smrti při 1 a dokonce 2 stupních poruchy jsou extrémně vzácné.
- 3 stupeň. Pokud krvácení pronikne do komor, zvyšuje se pravděpodobnost rozvoje hydrocefalu, může k němu dojít přibližně v 55 procentech případů. Neurologické abnormality jsou pozorovány u 35 %. V průměru zemře každé páté dítě. Pacientům je ukázán chirurgický zákrok a výsledek závisí na rozsahu poškození mozku, na lokalizaci (prognóza je příznivější, pokud je IVH lokalizována pouze v jednom laloku, zejména pouze ve frontálním laloku).
- 4 stupeň. Bohužel prognóza tak závažné patologie je zklamáním. Chirurgická intervence je v tomto případě nevyhnutelná, ale riziko úmrtí zůstává vysoké – přibližně polovina kojenců ve 4. stadiu IVH zemře. V 80% případů se vyvine hydrocefalus, v 90% – neurologické abnormality.
Preventivní opatření
Zabránit krvácení do mozku u kojence nelze stoprocentně, ale pro snížení rizika je stále možné a nutné přijmout některá opatření.
Správné stanovení taktiky doručení
Perinatální intrakraniální krvácení se často vyskytuje v důsledku porodního traumatu, proto je nesmírně důležité pečlivě posoudit vztah mezi pánví matky a hlavičkou plodu.
Pokud existuje nesoulad, přirozený porod je kontraindikován a je předepsán císařský řez. Tato operace se provádí i u onemocnění spojených s poklesem krevních destiček v krvi těhotné ženy nebo plodu (špatná srážlivost).
Kromě toho je v tomto případě předepsána speciální terapie (kortikosteroidy, imunoglobulin, hmota krevních destiček). Během porodu je důležité sledovat krevní tlak miminka a vyvarovat se jeho kolísání, aby se nezvyšoval průtok krve mozkem.
Prenatální screening
Přestože tyto testy nejsou pro těhotnou ženu povinné, neměly by být ignorovány.
Kromě toho by mělo být známo, že intrakraniální krvácení je možné nejen u novorozených dětí. Mohou se objevit v důsledku zranění absolutně v jakémkoli věku.