Lagophthalmus (lagophthalmus; řecky lagoos zajíc + oční oko; synonymum “zajíc oko”) je neúplné uzavření očních víček, které je provázeno rozvojem chronických zánětlivých a dystrofických procesů rohovky, až vzniku perforace a leukomu, v důsledku vysychání rohovky a spojivky.
Paréza a paralýza lícního nervu je jednou z příčin tohoto stavu. Jedná se o závažnou patologii, která je důsledkem různých onemocnění a zranění, včetně chirurgických zákroků. Porušení inervace m. orbicularis oculi vede k rozvoji lagoftalmu na postižené straně, který je ve 30–40 % případů provázen xerózou a dalšími komplikacemi z předního segmentu oční bulvy, ohrožujícími nejen pokles a ztrátu zraku, ale i ztrátu oka samotného [6].
Podle WHO jsou léze lícního nervu druhou nejčastější patologií periferního nervového systému a první nejčastější mezi lézemi hlavových nervů. Ročně je zjištěno 20 až 30 případů ochrnutí obličeje na 100000 55 obyvatel. Příčinou tohoto patologického stavu jsou různá onemocnění (idiopatická Bellova obrna 75–15 %, infekce 25–5 %, úrazy 10–1 %, komplikace chirurgických výkonů 2–7 %) [XNUMX].
Klinicky je paralytický lagoftalmus provázen poruchou hydratace rohovky a snížením její citlivosti, což vede k poškození očního povrchu a vzniku keratopatií a erozí, způsobujících vznik vředů a zákalů, které se zhoršují drobnými traumaty, změnami hybnosti oka, přítomností zánětlivých procesů v oblasti slzného nebo pooperačního období, na plastickém očním systému nebo při alergických operacích v pooperačním období obličeje nebo v oblasti obličeje.
Konzervativní léčebné metody používané v počáteční fázi jsou zaměřeny na prevenci hlavních příčin onemocnění a paliativní opatření k odstranění zející oční štěrbiny a zvlhčení rohovky a spojivky. K obnovení funkce očních víček však taková léčba léky nestačí.
Chirurgická léčba obrny lícního nervu se dělí na dynamickou a statickou. Volba rekonstrukční metody závisí na lokalizaci, rozsahu defektu lícního nervu, stupni a délce paralýzy, etiologii procesu, věku pacienta, zdravotním stavu a očekávání. Radikální obnovy funkčního stavu obličejových svalů a dosažení symetrie je dosahováno právě dynamickými metodami ve spojení s neurochirurgy a maxilofaciálními chirurgy, avšak efektivita těchto operací je poměrně nízká a postoj k takovým metodám je stále nejednoznačný, i když dynamické metody prošly v posledních letech výrazným vývojem.
V oftalmologii se mezi operačními metodami paralytického lagoftalmu široce uplatňuje statická korekce, a to zúžení oční štěrbiny různými nitěmi, modifikace blefaro- nebo tarzorafie, způsoby zavěšení dolních víček, umístění implantátů na chrupavčitou ploténku horního víčka, podávání botulotoxinu, což je často nedostatečný efekt chirurgického zákroku, estetický efekt léčba pacientů s touto patologií je jedním z naléhavých problémů moderní oční chirurgie.
Analyzovat účinnost chirurgické léčby různých metod pro zmenšení velikosti palpebrální štěrbiny v lagoftalmu, používaných v orenburské pobočce Vědeckotechnického komplexu “MG”.
materiály a metody
Za období od roku 2015 do roku 2018. Bylo operováno 17 pacientů s paralytickým lagoftalmem. Celkem se jednalo o 6 mužů (35,3 %) a 11 žen (64,7 %). Věk pacientů se pohyboval od 35 do 83 let. Délka procesu z anamnézy byla zaznamenána 3 měsíce. až 30 let. Příčiny paralýzy lícního nervu byly následující: 5 pacientů (29,4 %) – odstranění novotvarů v oblasti cerebellopontinního úhlu, 2 (11,77 %) – odstranění neuromu akustiky, 3 (17,65 %) – výsledek traumatu obličeje, 4 (23,53 %) – odstranění novotvarů příušní slinné žlázy, 1 % infekční a 5,88. imun., 2 %. střídavé reakce. Všichni pacienti podstoupili standardní oftalmologické vyšetření a fotografii obličeje.
Tarzorafie a kantorafie byly použity ve 2 případech, zkrácení dolní tarzální ploténky s přišitím k vnějšímu okraji očnice – ve 2 případech zkrácení horizontály dolního víčka – ve 2 případech. Ve zbytku byly použity kombinované techniky s plastikou vnitřního a zevního koutku oční štěrbiny a fixací dolní tarzální ploténky k periostu, transplantací kožního laloku, v případě potřeby byla provedena myotomie levatoru a korekce ptózy obočí metodou superciliární excize kožního svalového laloku s fixací polohy periostu na perioste.
Technika operace parciální laterální permanentní kantoragie byla následující: v lokální anestezii byl proveden 1 mm hluboký řez ve zevním koutku oka podél šedé linie dolního a horního víčka v délce 4-6 mm. Došlo tak k rozštěpení spodního a horního víčka.
Poté byly mezi víčka umístěny 1-2 matracové stehy: jehla byla zavedena ze strany kůže horního víčka, vpich byl proveden do rány mezi rozštěpenými vrstvami horního víčka, další vpich byl proveden do rány mezi rozštěpenými vrstvami dolního víčka, vpich byl proveden do kůže dolního víčka. Dále byla jehla protažena v opačném směru a na horním víčku byl uvázán uzel.
K provedení mediální kantorafie byla zavedena sonda do horní a dolní slzné punkty. Řez byl veden podél hranice mezi kůží a spojivkou před slznými body k vnitřní komisure očních víček. Orbicularis sval horního a dolního víčka byl sešit spolu s přerušovanými vstřebatelnými stehy (6-0 nebo 7-0). Sondy byly odstraněny. Kůže byla sešita přerušovanými nevstřebatelnými stehy (6-0). Stehy byly odstraněny po 3 týdnech. Při zkracování tarzální ploténky byla použita technika fixace 5-00 stehy k arcus marginalis horního zevního úhlu orbity [2]. To umožňuje spolehlivější spojení tkání a zabraňuje nebo minimalizuje jejich natahování v pozdější fázi. Vnitřní část tarzální ploténky dolního víčka byla fixována k periostu superoinnerového úhlu orbity [1, 7].
V 1 případě byl kožní lalok volně posunut z horního víčka, v 1 případě – z oblasti za uchem, ve 4 případech – z horního víčka na vyživujícím vaskulárním laterálním pediklu.
Myotomie levatoru byla provedena radiofrekvenčním nožem „Visalius“ následující technikou: kožní řez podél palpebrálního záhybu, podél ní byl tupě rozdělen m. orbicularis, řez podél tarsoorbitální fascie, aponeuróza byla tupě izolována, a to střední část od úponu k výčnělku spojivky, byly provedeny na délku ve tvaru spojky10 mm prodloužení střední části levátoru. Rána byla sešívána vrstvu po vrstvě.
Ve 12 ze 17 případů byla provedena dočasná blefarorea po dobu 3 týdnů.
Výsledek chirurgické léčby byl hodnocen jako „dobrý“ s úplným uzávěrem palpebrální štěrbiny nebo reziduálním sklerálním pruhem do 2 mm, absencí klinických a subjektivních potíží, epitelizací povrchu rohovky a symetrickým postavením dolních víček s otevřeným, klidným stavem palpebrální štěrbiny. „Uspokojivý“ výsledek – s reziduálním sklerálním pruhem s uzavřenou palpebrální štěrbinou a vzdáleností dolního víčka od oční bulvy, částečná epitelizace rohovky, pokles odpovídajících obtíží a zmenšení velikosti lagoftalmu. Výsledek byl považován za „neuspokojivý“, pokud lagoftalmus přetrvával, při zavření oční štěrbiny byl přítomen pruh rohovky a klinické příznaky a obtíže pacienta progredovaly.
Doba sledování pacientů byla 6 měsíců. do 3 let. Kontrola byla provedena po odstranění dočasných stehů blefarorey po 1 měsíci. a rok. V 6 případech byl výsledek hodnocen jako „dobrý“, ve 10 jako „uspokojivý“, ve 4 jako „neuspokojivý“ při opakovaném chirurgickém zákroku, v 3 případě dvakrát. Při použití jedné metody byl výsledek buď neuspokojivý nebo uspokojivý s vyhlídkou na zlepšení dalšími metodami korekce lagoftalmu.
Klinicky lze projevy lagoftalmu považovat za komplex symptomů, který zahrnuje více než 11 symptomů (hypotrofie m. orbicularis oculi, retrakce horního víčka, ektropium dolního víčka, natažení a snížení vazu mediálního očního koutku, natažení a snížení laterálního vazu očního, změna velikosti medialgor canthus, změna velikosti m. canthus tkání periorbitální oblasti, porucha odtoku slz, dislokace inferiorního slzného puncta, zvětšení oční štěrbiny podél svislé osy, zvětšení oční štěrbiny podél vodorovné osy atd.) [5]. Při volbě preferované chirurgické léčebné metody u konkrétního pacienta je nutné kromě převahy konkrétního tkáňového poranění, celkového stavu pacienta, věku a individuálních preferencí operatéra a pacienta zohlednit i předoperační posouzení očních víček a aplikaci tohoto morfodynamického posouzení na konkrétní metody [3, 4].
Chirurgická léčba pacienta s paralytickým lagoftalmem by měla být patogeneticky orientovanou metodou chirurgické korekce této patologie. Stanovení indikací a kontraindikací pro volbu chirurgické léčby by mělo být v každém konkrétním případě individuální s výpočtem maximální obnovy ochranné funkce očních víček, získání estetické spokojenosti pacienta a dlouhodobého udržení výsledku.
Zdrojová strana: 201-203
Oftalmologická patologie, při které pacient nemůže úplně zavřít oční víčka, se nazývá lagoftalmus. Toto onemocnění je poměrně rozšířené, obvykle má paralytický původ a v 60% případů se vyskytuje na pozadí zánětu lícního nervu. Moderní medicína umožňuje účinnou léčbu lagoftalmu a jeho úplné odstranění.
Příčiny lagoftalmu
Normální proces zavírání očních víček může být narušen v důsledku abnormalit v jejich struktuře, patologií svalové inervace nebo přítomnosti jiných negativních faktorů. Uveďme hlavní důvody pro rozvoj lagoftalmu:
- oslabení (paréza) nebo absence (ochrnutí) motorických funkcí m. orbicularis oculi, způsobené poškozením lícního nervu;
- poškození trojklaného nervu;
- vývojové anomálie – colobom (defekt očních membrán) nebo symblepharon (to znamená splynutí spojivky se sliznicí očního víčka);
- exoftalmus (vyboulení oční bulvy směrem ven);
- ektropium (everze očních víček).
Stupně a známky lagoftalmu
Oftalmologové rozlišují tři stupně patologie na základě závažnosti příznaků:
- slabý – oční štěrbina je mírně rozšířena, okraj dolního víčka je snížen (pacient může oko téměř úplně zavřít, ale ve spánku zůstává oční štěrbina mírně otevřená);
- střední – mezera mezi víčky je patrná, záhyby kůže očních víček jsou vyhlazené a pacient se snaží zavřít oko (oči jsou během spánku otevřené);
- silný – oko je vždy otevřené, spojivka a rohovka jsou suché, což může vést k zánětu a dystrofii těchto membrán.
Spojivka trpí suchostí již v časných stadiích onemocnění (cca v 35 % případů je lagoftalmus doprovázen xeroftalmií, tedy suchostí rohovky a spojivky).
Pacient si stěžuje na slzení, pálení, svědění a pocit zrnka písku nebo cizího tělesa v oku. Spojivka zčervená a oteče, což je zvláště patrné ráno, protože oči jsou v noci mírně otevřené.
Kromě toho pacient udává únavu očí, zhoršování zraku (periodicky nebo trvale) a zvýšenou citlivost na světlo. Rohovkový reflex se postupně ztrácí, to znamená, že podráždění rohovky nevede k uzavření očních víček. Onemocnění postupuje, což vede k rozvoji závažných komplikací:
- katarální konjunktivitida;
- neurotrofická keratitida;
- leukomy;
- perforace rohovky;
- endoftalmitida.
O paralytické povaze svědčí vyhlazení kožních záhybů na čele a povislý koutek úst. Pokud jsou tyto příznaky přítomny, je indikována další konzultace s neurologem.
Pozor! Bez řádné léčby lagoftalmu je možná nevratná ztráta zrakových funkcí!
Diagnóza lagoftalmu
Pro potvrzení diagnózy provádí oftalmolog externí vyšetření. K určení stupně lagoftalmu je pacient požádán, aby zavřel oči. V případě potřeby se provádí speciální oftalmologické vyšetření k identifikaci patologických změn, které nelze při vyšetření určit. Toto vyšetření zahrnuje:
- visometrie (test zrakové ostrosti);
- biomikroskopie oka k identifikaci patologií rohovky a spojivky;
- Ultrazvukové vyšetření v B-módu (provádí se při podezření na endoftalmitidu);
- optická koherentní tomografie (OCT).
Léčba lagoftalmu v Moskvě
Pokud je zjištěno neúplné uzavření očních víček a je určena příčina patologie, lékař předepíše léčbu lagoftalmu. Metody lékařské péče se v tomto případě mohou lišit.
Medikamentózní terapie lagoftalmu je zaměřena především na prevenci xeroftalmie. Pacientovi jsou předepsány instilace různých léků, včetně:
- zvlhčující látky, které pomáhají eliminovat suché oči a nepohodlí a kompenzují nedostatek slzné tekutiny;
- antiseptika – k prevenci očních infekcí a zánětů;
- protizánětlivé léky – indikovány v případech blefaritidy, konjunktivitidy, keratitidy a dalších zánětlivých patologií.
Polohu očních víček lze korigovat pomocí náplasti. Tímto způsobem je však nemožné dosáhnout dlouhodobého účinku, proto je předepsán chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovit normální uzavření očních víček.
V případě ochrnutí obličeje se provádí rekonstrukční operace. V případě komprese nervu se provádí neurolýza. Kromě toho se provádějí neurochirurgické operace k sešití distální části lícního nervu a centrální části hypoglossálního nebo přídatného nervu.
Postavení očních víček lze korigovat i pomocí blefarorey (dočasné nebo trvalé sešití oční štěrbiny). Pokud je porucha uzávěru víčka spojena s paralytickou everzí, provádí se kantoplastika, tedy chirurgické modelování úhlu a tvaru palpebrální štěrbiny. Je možná paliativní léčba injekcemi kyseliny hyaluronové a botulotoxinu.
Prognóza je příznivá, pokud je léčba provedena včas, je obnovena funkce očních víček.