Laryngofaryngeální reflux (LPR) úzce souvisí s gastroezofageální refluxní chorobou a zahrnuje vstup žaludečního refluxátu do laryngofaryngu s odpovídajícími klinickými projevy. Studie zahrnující 20 pacientů hodnotila účinnost dvoutýdenního cyklu terapie prokinetickým itopridem (Ganaton) v léčbě otolaryngologických projevů LPR. Použití itopridu vedlo ke snížení subjektivních potíží pacientů a oslabení závažnosti takových laryngoskopických příznaků, jako je hyperémie a otok sliznice arytenoidních chrupavek. To nám umožňuje doporučit použití Ganatonu v komplexní terapii projevů LPR.
Klíčová slova
laryngofaryngeální reflux
gastroezofageální refluxní choroba
prokinetika
úvod
Role gastroezofageálního refluxu v etiologii onemocnění hltanu a hrtanu je předmětem mnoha publikací, jejichž počet neustále narůstá. Pomocí ambulantní 24hodinové pH-metrie, která umožňuje dokumentovat epizody zvýšené acidity samostatně v jícnu a hypofaryngu, bylo prokázáno, že k refluxu žaludečního obsahu do jícnu dochází jak u pacientů s příznaky ezofagitidy, tak u zdravých jedinců. K přítomnosti kyseliny v laryngofaryngu však nedochází vždy. Mnoho výzkumníků zaznamenalo výraznější kyselý reflux v laryngofaryngu podle ambulantního monitorování pH u pacientů s onemocněními, jako je faryngitida, laryngitida, vokální uzliny a laryngotracheální stenóza [1].
V roce 2002 zveřejnil Výbor pro hlas a řeč Americké akademie otolaryngologie zprávu „Laryngopharyngeal Reflux“ (LPR) [2], ve které bylo navrženo, aby byla LPR identifikována jako samostatné onemocnění, které se liší od gastroezofageálního refluxu (GERD) patogenezí a klinickými projevy. Termínem LFR se označuje vstup žaludečního refluxátu do laryngofaryngu s odpovídajícími klinickými projevy.
LFR, v literatuře označovaná také jako extraezofageální reflux, refluxní laryngitida, zadní laryngitida, se vyskytuje u 4–10 % pacientů s gastroezofageálním refluxem a asi 40 % pacientů s LFR má příznaky GERD [3], což s těmito chorobami tolik nekontrastuje, jako spíše dělá z jedné nosologie podtyp druhé. To vysvětluje společné rysy v přístupu k léčbě. Extraezofageální projevy refluxu jsou způsobeny jak přímým poškozením tkáně, tak reflexně odraženou bolestí. Předpokládá se, že GERD je spojena s dysfunkcí dolního jícnového svěrače a LPR je spojena s dysfunkcí horního jícnového svěrače.
Hlavní rozdíly mezi LFR a GERD jsou následující [4]:
1. Mnoho pacientů s LPR nemá pálení žáhy ani říhání. Mezi typické příznaky patří periodický chrapot hlasu – častěji po ránu, pocit knedlíku v krku, bolest v krku, neustálé kašlání k „pročištění krku“, kašel a zápach z úst.
2. Epizody refluxu u LPR se často vyskytují během dne ve vzpřímené poloze těla. U typického GERD se reflux vyskytuje v noci vleže.
3. Příznaky LPR se objevují čas od času, ne nutně denně.
Hlavními klinickými projevy LPR jsou chrapot, pocit knedlíku v krku, dysfagie, chronický kašel, vykašlávání a dušení. Mezi nejcharakterističtější klinické nálezy při laryngoskopii patří otok a hyperémie sliznice interarytenoidní zóny, zmnožení lymfoidních granul zadní faryngální stěny a ztluštění zadních částí hlasivek. K pozdním projevům extraezofageálního refluxu patří ulcerace a hyperkeratóza hlasivek, zejména v interarytenoidní oblasti. Ukázalo se, že kontaktní ulcerace, granulomy, Reinkeho edém a subglotická stenóza jsou onemocnění spojená s LPR [5, 6].
V případě typického klinického obrazu nejsou nutné další studie.
Tabulka 1. Věková a genderová skladba a dynamika subjektivních symptomů pacientů v hlavní skupině.
I přes dostupnost makroskopického vyšetření cílového orgánu LPR je diagnostika tohoto onemocnění stále obtížná. Důvodů je několik: za prvé společná patogeneze LFR a GERD (přítomnost refluxu, ale na různých úrovních) předurčuje stejná kritéria a diagnostické metody (registrace refluxu nebo jeho následků). Dříve tedy byla přítomnost pálení žáhy hlavním příznakem refluxu a při jeho absenci nebyla diagnóza LFR stanovena. Nyní se chápání onemocnění změnilo: pacienti s laryngologickými potížemi nemají ezofagitidu a pálení žáhy, protože reflux se vyskytuje během dne ve vertikální poloze pacienta s normální clearance kyselin v jícnu, zatímco u klasických pacientů s GERD se reflux vyskytuje v noci (v poloze na zádech) s prodlouženou expozicí kyseliny a pepsinu v jícnu [7, Sliznice jícnu je navíc na rozdíl od sliznice hrtanu a hltanu odolnější vůči působení kyselin.
Zadruhé, instrumentální potvrzení onemocnění také spočívá v hledání ezofagitidy. Ve své studii pacientů s dysfonií Wiener et al. [9] prokázali, že pouze 27 % pacientů mělo ezofagoskopický nález a patologii v bioptickém materiálu, zatímco 77 % pacientů mělo epizody extraezofageálního refluxu během 24hodinové dvouúrovňové pH-metrie jícnu. Posledně jmenovaná studie, prováděná ambulantně, je „zlatým standardem“ diagnostiky, ale vzhledem k vysoké ceně a invazivnosti metody je její využití v praxi omezené. Refluxní epizody u pacientů s LPR jsou navíc nekonzistentní a závisí na životním stylu, a proto nemusí být pro svůj intermitentní charakter při vyšetření zaznamenány.
Za třetí, lékaři ORL se stále neshodli na tom, které makroskopické příznaky jsou projevy LPR. Po dlouhou dobu byla za jediný patognomický projev považována zadní laryngitida (hypertrofie sliznice interarytenoidní oblasti, hyperémie arytenoidních chrupavek), nyní však převládá názor, že hlavním diagnosticky významným nálezem je edém, nikoli erytém [10, 11]. Proto se doporučuje věnovat pozornost především obliteraci komor hrtanu (uzavření edematózních nepravých a pravých hlasivek) a pseudosulcus vocalis (edém subglotického prostoru).
Léčba ORL projevů LPR se skládá z několika fází v závislosti na závažnosti symptomů. Prvotním krokem je úprava životosprávy pacienta – série opatření směřujících k zamezení pronikání kyseliny do jícnu a krku (neležet po jídle, nejíst před spaním, zvedat čelo lůžka, omezit příjem některých druhů potravin apod.) [12]. Některé studie řadí úpravu životního stylu a léčbu inhibitory protonové pumpy na stejnou úroveň z hlediska účinnosti [13]. Dalším stupněm je medikamentózní léčba a poté, pokud je neúčinná, je indikována chirurgická intervence k posílení dolního jícnového svěrače (fundoplikace v různých modifikacích) [14].
V medikamentózní léčbě LPR se používá několik skupin léků, které snižují sekreci kyseliny v žaludku, zvyšují tonus dolního jícnového svěrače a podporují rychlé vyprazdňování žaludku [15]. Kyselost lze účinně a bezpečně snížit
H2 blokátory, které selektivně inhibují stimulaci parietálních buněk histaminem. Léčba blokátory histaminových receptorů je však téměř u třetiny pacientů neúčinná [8].
Nejčastěji se v léčbě refluxu používají inhibitory H+/K+-ATPázy, které blokují poslední fázi syntézy vodíku v procesu sekrece kyseliny. Tato léčba zcela potlačí stimulovanou i bazální produkci vodíkových iontů do 24 hodin po užití indikovaných léků [8].
V posledních letech se v léčbě LFR stále více uplatňují prokinetika, která zvyšují tonus dolního jícnového svěrače, amplitudu peristaltiky jícnu a podporují vyprazdňování žaludku. Dříve používané léky v této skupině zahrnovaly betanechol, metoklopramid, domperidon a cisaprid. Použití starších prokinetik bylo limitováno jejich nežádoucími vedlejšími účinky (sucho v ústech, retence moči, poruchy pozornosti a zraku) [16]. Itoprid (Ganaton), nové cholinergikum, nemá tyto negativní vlastnosti a má dvojí mechanismus účinku – inhibici acetylcholinesterázy a antagonismus dopaminových receptorů.
Takzvané antirefluxní léky, mezi které patří H2 blokátory a inhibitory H+/K+-ATPázy, nesnižují počet refluxních epizod a snížením kyselosti refluxátu pouze maskují příznaky. Prokinetika jsou prostředkem patogenetické terapie, což odůvodňuje jejich zařazení do léčebného režimu [17]. Počet studií hodnotících účinek těchto léků na symptomy LPR je však výrazně menší než počet studií věnovaných „antirefluxním“ lékům.
Cílem této studie bylo zhodnotit účinnost dvoutýdenní kúry terapie prokinetikem Ganaton v léčbě otolaryngologických projevů LPR.
materiály a metody
Do studie byli vybráni pacienti s otolaryngologickými projevy LPR. Diagnóza byla stanovena na základě stížností na nepohodlí v krku, chronický kašel, chrapot hlasu a přítomnost hyperémie/edému sliznice v oblasti arytenoidních chrupavek zjištěných při nepřímé laryngoskopii. Studie nezahrnovala pacienty, kteří trvale nebo periodicky užívali antacida, blokátory H2-receptorů, M-anticholinergika, blokátory protonové pumpy, gastroprotektory, stejně jako děti do 16 let a ženy, které byly těhotné nebo kojící.
Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou skupin. Pacienti v kontrolní skupině dostávali rady ohledně dietních omezení a úprav životního stylu s cílem omezit reflux kyselého žaludečního obsahu do horní části jícnu a
hrdlo. Kromě podobných doporučení byl pacientům v hlavní skupině předepisován itoprid (Ganaton) perorálně, 1 tableta 50 mg 3x denně před jídlem. Kontrolní vyšetření bylo provedeno do dvou až tří týdnů od zahájení terapie.
Účinnost léčby byla hodnocena na základě dynamiky obtíží a laryngoskopického obrazu. Pacienti vyplnili dotazník, ve kterém zaznamenali přítomnost a závažnost pálení žáhy, říhání, nepříjemných pocitů v krku a chrapotu; potřeba kašlat, přítomnost chronického kašle. Závažnost každého znaku byla hodnocena pomocí desetibodové vizuální analogové škály, kde 0 odpovídalo nepřítomnosti znaku a 10 jeho maximální intenzitě. Součet získaných bodů dával celkové skóre pacientových subjektivních pocitů, jejichž dynamika byla hodnocena po ukončení terapie.
Během vyšetření lékař zaznamenal takové laryngoskopické příznaky LPR, jako je hyperémie a edém sliznice v oblasti arytenoidních chrupavek a zadních částí vokálních záhybů, jakož i hyperémie zadní stěny hltanu a přítomnost edematózních lymfoidních granulí na něm.
Výsledky výzkumu
Po vyřazení z analýzy jedinců, kteří nedodrželi doporučení a nedostavili se na kontrolní vyšetření, byl počet pacientů zvýšen na 15 v každé skupině. Věk subjektů se pohyboval od 20 do 62 let. V obou skupinách převažovaly ženy (10 v hlavní skupině a 9 v kontrolní skupině). V tabulce. 1 a 2 ukazují věkové a genderové složení vyšetřovaných pacientů v hlavní a kontrolní skupině a také celkové skóre subjektivních pocitů každého pacienta před a po léčbě.
Tabulka 2. Věkové a genderové složení a celkové skóre subjektivních symptomů pacientů v kontrolní skupině.
Hodnocení spolehlivosti rozdílů v dynamice subjektivních vjemů pacientů v experimentální a kontrolní skupině ukazuje na pozitivní vliv Ganatonu na klinické projevy LPR (p < 0,01).
Tabulka 3. Srovnání výsledků laryngoskopie u hlavní a kontrolní skupiny před a po kúře terapie.
V tabulce. 3 uvádí výsledky objektivního vyšetření pacientů před a po léčbě Ganatonem. Významné rozdíly v dynamice laryngoskopického obrazu mezi hlavní a kontrolní skupinou byly zaznamenány u takových příznaků, jako je hyperémie a edém sliznice arytenoidních chrupavek.
Použití itopridu (Ganaton) při léčbě pacientů s LPR tedy vedlo ke snížení subjektivních stížností pacientů a oslabení závažnosti takových laryngoskopických příznaků, jako je hyperémie a otok sliznice arytenoidních chrupavek, což nám umožňuje doporučit použití léku v komplexní terapii projevů LPR.
Reference
1. Al Sabbagh G, Wo JM. Supraezofageální projevy gastroezofageální refluxní choroby.
Semin Gastrointest Dis 1999;10:113–19.
2. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, a kol. Laryngofaryngeální reflux: Stanovisko Výboru pro poruchy řeči, hlasu a polykání Americké akademie otolaryngologie – chirurgie hlavy a krku. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:32–5.
3. Johnson JT. Chirurgie hlavy a krku-Otolaryngologie. Lippincott Williams & Wilkins 2006.
4. Toohill RJ, Kuhn JC. Role refluxované kyseliny v patogenezi laryngeálních poruch. Am J Med 1997;103:100-06.
5. Ulualp SO, Toohill RJ. Laryngofaryngeální reflux: nejmodernější diagnostika a léčba. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:785–801.
6. Chang JT, Katzka DA. Gastroezofageální refluxní choroba, Barrettův jícen a adenokarcinom jícnu. Arch Intern Med 2004;164(14):1482–88.
7. Tutuian R, Castell DO. Diagnostika laryngofaryngeálního refluxu. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12(3):174–79.
8. Koufman J. A. Otolaryngologické projevy gastroezofageální refluxní choroby: klinické vyšetření 225 pacientů s ambulantním 24hodinovým monitorováním pH a experimentální vyšetření role kyseliny a pepsinu při rozvoji poranění hrtanu. Laryngoskop 1991;101:1–78.
9. Koufman JA, Belafsky PC, Bach KK, et al. Prevalence ezofagitidy u pacientů s laryngofaryngeálním refluxem dokumentovaným pH. Laryngoskop 2002:112:1606–09.
10. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronický chrapot sekundární k gastroezofageální refluxní chorobě: dokumentace s 24hodinovým ambulantním monitorováním pH. Am J Gastroenterol 1989;84:12.
11. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validita a spolehlivost skóre nálezu refluxu (RFS). Laryngoskop 2001;111:1313–17.
12. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, et al. Laryngeální příznaky a symptomy a gastroezofageální refluxní choroba: kritické posouzení vztahu příčiny a účinku. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:333–44.
13. Steward D, Wilson K, Kelly D, et al. Léčba inhibitorem protonové pumpy pro chronickou laryngofaryngitidu: randomizovaná placebem kontrolovaná studie. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;13:342–50.
14. Westcott CJ, Hopkins MB, Bach KK a kol. Fundoplikace pro laryngofaryngeální reflux. J Am Coll Surg 2004;199 (1):23–30.
15. Charkevič D.A. Farmakologie. M., 2006. 16. Gupta S. Srovnávací studie prokinetických léků. J K Science 2004;6(2):106–108.
17. Rudolph CD, et al. Pokyny pro hodnocení a léčbu gastroezofageálního refluxu u kojenců a dětí: Doporučení Severoamerické společnosti pro dětskou gastroenterologii a výživu. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;23:1 [PMID: 11525610].
Také k tématu
R.A. Aivazová, E.N. Polikánová, A.A. Samsonov, G.L. Yurenev, N.R. Evarnitskaya, L.R. Shahbazyan, D.N. Andrejev
V.V. Cukanov (1), E.V. Onuchina (2), A.V. Vasjutin (1), N.N. Butorin (3), Yu.L. Tonkikh (1), T.B. bichurina (1)
Léčba refluxní choroby (laryngofaryngeální reflux)
Laryngofaryngeální refluxní choroba (LFRB) mohou být doprovázeny jak minimálními příznaky (například zvyk „vyčistit“ hrdlo), tak rozvojem život ohrožujících stavů (stenóza hrtanu, rakovina hrtanu, obstrukce dýchacích cest). Proto nelze mluvit o metodě vhodné pro všechny případy. Možnosti léčby zahrnují dietu a změny životního stylu, léky a chirurgický zákrok.
) Dieta a změny životního stylu. Reflux se často kombinuje s obezitou, zejména v případech, kdy se pacienti přejídají, konzumují hodně smažených a tučných jídel, čokolády a sycených nápojů. Noční stravování má škodlivý vliv na zdraví a výživu. Všechny tyto návyky jsou rizikovými faktory refluxní choroby. Zajímavé je, že kouření také zvyšuje pravděpodobnost refluxu. Doporučení pro změny stravy a životního stylu jsou uvedeny v tabulce níže.
b) Léky k léčbě refluxní choroby dýchacích cest. Existuje několik přístupů k léčbě drogami: užívání antacid; užívání léků, které potlačují sekreci kyseliny chlorovodíkové; ochrana sliznice; brát prokinetika. Léky z těchto skupin lze užívat buď společně, nebo jako monoterapii v závislosti na závažnosti a povaze pacientova onemocnění.
Antacida, která bývala tvořily základ léčby, se v současnosti používají pouze u pacientů s mírnými nebo dočasnými příznaky nebo jako symptomatická terapie pálení žáhy. V současnosti jsou nejoblíbenějšími antirefluxními léky inhibitory protonové pumpy (PPI), následované antagonisty histaminu H.2-receptory.
Na trhu jsou k dispozici různé PPI léky, jejichž tržby ve Spojených státech dosahují ročně 15 miliard dolarů.
inhibitory protonové pumpy (IPP) poskytují nejúčinnější potlačení sekrece kyseliny chlorovodíkové. V posledních letech byly používány s opatrností kvůli možným nežádoucím účinkům, rozvoji překyseleného stavu po vysazení léku a pravděpodobnosti rozvoje krátkodobých i dlouhodobých komplikací. Při použití PPI jako terapie laryngofaryngeálního refluxu by se měly užívat dvakrát denně (před snídaní a před večeří).
Pacienti s nočními epizodami refluxu Kromě toho jsou H antagonisté předepisováni před spaním.2-receptory, protože Jejich noční aktivita je vyšší než u inhibitorů protonové pumpy (PPI).
Prokinetika (baklofen, metoklopramid, erythromycin, domperidon) podporují vyprazdňování žaludku, obnovu motility jícnu (peristaltiku) a zlepšení funkce jícnového svěrače. Měly by být používány pouze u pacientů trpících poruchami motility jícnu a/nebo svěrače. Metoklopramid a domperidon by měly být používány s extrémní opatrností, protože Mohou způsobit vážné a dlouhodobé vedlejší účinky. Metoklopramid může způsobit ireverzibilní tardivní dyskinezi a domperidon není schválen Food and Drug Administration pro použití ve Spojených státech.
A i když mnoho pacientů Reflux vyžaduje dlouhé léčebné kúry, v mnoha případech lze antirefluxní léky použít pouze při akutních příznacích onemocnění (při dodržení dietních a životosprávních doporučení).
b) Operace refluxní choroby. Hlavní chirurgickou metodou pro léčbu refluxu je Nissenova fundoplikace, která zahrnuje obalení dna žaludku kolem jícnu a jeho sešití, aby se vytvořila další bariéra pro zpětný tok potravy. Operace se nejčastěji provádí laparoskopicky a je jedinou operací, která je účinná u jícnového i laryngofaryngeálního refluxu.
Není zcela jasné, u kterých pacientů s laryngofaryngeální refluxní chorobou (LPRD) je fundoplikace doporučena. Obvykle se provádí u pacientů, u kterých LFRB způsobuje poškození plic, nebo u pacientů, u kterých byla konzervativní léčba buď neúčinná, nebo netolerovatelná. U správně vybraných pacientů je operace mimořádně účinná, i když v průběhu času může její účinek klesat v důsledku oslabení „obvodu“ jícnu (u 10–30 % pacientů). Komplikace chirurgického zákroku zahrnují dysfagii, výskyt syndromu nadýmání, dumping syndromu a poškození nervu vagus. Technika operací na jícnu je podrobně popsána v samostatných článcích o chirurgii jícnu.
c) Klíčové body:
• Laryngofaryngeální refluxní choroba (LPRD) a gastroezofageální refluxní choroba (GERD) jsou stále častější. V současnosti jimi trpí až 40 % Američanů.
• Zvýšený výskyt kyselého refluxu může být důsledkem zvýšené kyselosti potravin v lahvích a konzervách.
• Hlavní příčinou poškození tkáně hrtanu je nejspíše působení pepsinu aktivovaného kyselinou chlorovodíkovou.
• Vzhledem k tomu, že problematikou refluxu se zabývají lékaři více odborností najednou (otorinolaryngologové, gastroenterologové, pneumologové), je lékařská péče, kterou pacienti s refluxem dostávají, často roztříštěná a dosud nejsou vytvořeny jednotné standardy pro diagnostiku a léčbu.
• Diagnózu LFRB může potvrdit pouze monitorování pH hltanu.
• V kombinaci s antirefluxní dietou medikamentózní léčba (antacida, antisekreční, prokinetická léčiva) účinně eliminuje většinu příznaků refluxní choroby. Chirurgická léčba (fundoplikace) je indikována u pacientů s komplikacemi refluxu i při neúčinnosti konzervativní léčby.
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 18.3.2021
- Volba času a způsobu léčby jednostranné parézy hlasivek
- Příčiny, příznaky a diagnostika oboustranného omezení pohyblivosti hlasivek
- Volba času a způsobu léčby oboustranné obrny hlasivek
- Příčiny, příznaky a diagnóza pálení žáhy u refluxní choroby (laryngofaryngeální reflux)
- Léčba refluxní choroby (laryngofaryngeální reflux)
- Neuroaryngologie a příčiny neurologických onemocnění hrtanu
- Příznaky, diagnostika a vyšetření neurologických onemocnění hrtanu
- Léčba neurologických onemocnění hrtanu
- Příčiny, příznaky a diagnostika křečovité dysfonie
- Léčba křečovité dysfonie