Intraperitoneální hypertermická chemoterapie je vysoce účinná metoda protinádorové terapie používaná při léčbě karcinomatózy – metastatických lézí pobřišnice – membrány vystýlající stěny dutiny břišní a pokrývající vnitřní orgány.
Donedávna znamenal rozvoj peritoneální karcinomatózy pro pacienta zhoršení prognózy, průměrná délka života pacienta nepřesáhla šest měsíců. Inovativní metoda – intraperitoneální chemoterapie – umožnila prodloužit život pacientů výrazným snížením počtu nežádoucích účinků. Přežití u některých patologií se zvýšilo na 8 let nebo více.
Kontaktujte nás, vybereme pro vás vhodnou léčbu: +7 (495) 256-22-76
Co je podstatou techniky
Technika HIPEC je založena na zavedení chemoterapeutika zahřátého na 42-43°C do břišní dutiny. Současné působení hypertermie a vysoce koncentrovaných cytostatik vede k destrukci rakovinných buněk.
K destrukci nádoru dochází v důsledku zvýšené teploty, která změnou struktury rakovinné buňky a biochemických procesů v ní přispívá k destrukci maligních buněk. Hypertermie také usnadňuje pronikání léčiva do tkání. Dopad na zdravou tkáň je přitom minimální.
Jaký je rozdíl mezi chemoterapií HIPEC
Rakovinné buňky, které se rozšířily po povrchu pobřišnice, tvoří malé uzlíky, které se během operace velmi obtížně odstraňují. Následně se zbývající mikroskopická ložiska stávají příčinou relapsu. Účinek léků podávaných nitrožilně po operaci nestačí k ovlivnění nádorových buněk lokalizovaných v pobřišnici.
K dosažení i minimálního účinku je nutná velká dávka chemoterapeutického léku, což povede k závažným vedlejším účinkům. Chemoterapeutické léky cirkulující v pacientově krevním řečišti navíc neovlivňují pouze nemocné buňky, ale poškozují i zdravou tkáň. Injekce léku přímo do peritoneální dutiny je také neúčinná, protože srůsty, které se objevují po operaci, narušují účinek chemoterapeutického léku.
Na rozdíl od tradiční chemoterapie nemá terapie HIPEC tyto nevýhody. Kromě toho existuje řada výhod, díky nimž je léčba pozdního stadia rakoviny účinnější.
Výhody HIPEC terapie
- Při lokálním použití je možné použít vysoké dávky chemoterapeutických léků, přičemž v krevním řečišti cirkuluje pouze malé množství cytostatika, což minimalizuje nežádoucí účinky.
- Vzhledem k tomu, že rakovinné buňky v metastáze mohou být ve stavu hypoxie, je použití radiační terapie neúčinné, ale zahřívání na ně má škodlivý účinek.
- U malých ložisek prakticky nedochází k tvorbě nových cév, což znemožňuje použití systémové chemoterapie; S HIPEC je tento problém vyřešen, protože chemoterapeutický lék proniká tkání do požadované hloubky a ničí nádorové buňky.
- Při zahřívání se zpomaluje růst krevních cév, které vyživují nádor, a vznikají specifické proteiny, které stimulují protinádorovou imunitu.
Při chemoterapii břicha se tedy zvyšuje účinnost léčby, snižuje se riziko relapsu, což ovlivňuje přežití pacientů. Svědčí o tom výsledky provedených studií, informace o nich byly publikovány například ve vědeckých publikacích New England Journal of Medicine, International Journal of Hyperthermia atd.
Indikace pro HIPEC
K poškození pobřišnice obvykle dochází v důsledku metastáz z maligních nádorů v jiných lokalizacích. To zahrnuje:
- kolorektální rakovina;
- zhoubné nádory v játrech;
- nádory žaludku nebo slinivky břišní;
- rakovina vaječníků;
- nádory slepého střeva atd.
Méně často se objevují primární nádory samotné pobřišnice; Mluvíme o mezoteliomu, pseudomyxomu.
Jak se chemoterapie HIPEC provádí?
HIPEC je doplňkem chirurgického zákroku, bez kterého bude léčba neúčinná. Postup se provádí v několika fázích.
- Cytoreduktivní chirurgie – během chirurgického zákroku jsou odstraněna viditelná patologická ložiska, včetně těch v orgánech umístěných v dutině břišní.
- Chemoterapie HIPEC se provádí po operaci, za tímto účelem jsou v určitých oblastech břišní dutiny umístěny senzory a katétry, které jsou napojeny na systém pro podávání chemoterapeutika zahřátého na určitou teplotu.
- Dokončení výkonu: katétry a senzory se odstraní, peritoneální dutina se promyje fyziologickým roztokem a operační rána se uzavře.
Procedura trvá asi 60-90 minut, během této doby se sleduje tlak a průtok, objem a teplota roztoku. Na různých klinikách se samotný postup, použité chemoterapeutické léky, množství roztoku a doba expozice mohou lišit, ale hlavní fáze zůstávají stejné.
Existují nějaké kontraindikace?
Jako každá chirurgická intervence může mít HIPEC také kontraindikace. V první řadě mluvíme o přítomnosti závažných onemocnění, které operaci brání. Ložiska patologie musí být operabilní, přítomnost mnohočetných lézí větších než 2,5 cm může být překážkou terapie HIPEC. Léčba bude také neúčinná, pokud existují metastázy v jiných orgánech: mozku, kostech atd.
Pro dosažení maximálního účinku nebo vyloučení kontraindikací musí pacient podstoupit vyšetření. Individuálně je diskutována možnost HIPEC chemoterapie a stanoven PCI (peritoneal carcinoma lesion index). Při vyšetření se posuzuje velikost lézí v zónách dutiny břišní, které jsou rozděleny do 13 oblastí.
Kde se dělá HIPEC?
Pro léčbu inovativní metodou dnes nemusíte hledat vhodnou kliniku v zahraničí. V Moskvě je HIPEC k dispozici v centrech, která mají odpovídající vybavení. Nabízíme léčbu na moderních klinikách, kde pracují zkušení chirurgové a chemoterapeuti vyškolení na renomovaných zahraničních klinikách.
Maligní nádory mohou metastázovat – šířit se do jiných tkání a orgánů. Pokud se primární nádor nachází v dutině břišní, může se rozšířit po celé peritoneu, což je stav nazývaný peritoneální karcinomatóza. Tento průběh onemocnění výrazně zhoršuje prognózu – v průměru, v závislosti na typu nádoru a přijaté léčbě, délka života člověka je od šesti měsíců do dvou let. Po dlouhou dobu bylo možné pacientům s peritoneální karcinomatózou nabízet pouze paliativní péči, ale objevily se i jiné metody. Hovoříme o cytoredukční chirurgii a hypertermické intraperitoneální chemoterapii (HIPEC), které mohou lidem s touto diagnózou prodloužit život. Tento text jsme napsali společně s Onkologickým centrem „SM-Klinika„.
Co je peritoneální karcinomatóza?
Pobřišnice je blána vystýlající stěny dutiny břišní, pánve a povrch vnitřních orgánů – játra, děloha, vaječníky, slezina, střeva. Jakýkoli patologický proces postihující dutinu břišní se může šířit pobřišnicí v důsledku pohybu tekutiny a buněk v tomto prostoru. Například epiteliální nádory vaječníků vznikají z epitelu vejcovodů, který komunikuje s pobřišnicí. Jak nádor roste, maligní buňky se „odlupují“ a mohou volně plavat v peritoneální tekutině. Obvykle jsou tyto buňky implantovány do oblasti pánve a dalších částí pobřišnice. Karcinomatóza se projevuje jako mnohočetné nádorové uzliny pokrývající peritoneum. Velikost a počet uzlů se může lišit.
Jaké nádory nejčastěji způsobují peritoneální karcinomatózu?
Peritoneální karcinomatóza u žen se nejčastěji vyvíjí s rakovinou vaječníků a u mužů – s rakovinou tlustého střeva a žaludku. Například u rakoviny žaludku se nádorové uzliny na pobřišnici vyskytují u 60 % pacientů. Ve vzácnějších případech může být peritoneální karcinomatóza nezávislým onemocněním. Někdy nelze lokalizaci primárního nádoru určit.
Jaké příznaky mohou naznačovat peritoneální karcinomatózu?
Tento stav má nespecifické příznaky. Patří mezi ně: – zvětšení velikosti břicha v důsledku nahromadění tekutiny v břišní dutině – ascites – bolesti břicha – nevolnost, nadýmání – zácpa nebo průjem – ztráta chuti k jídlu – nevysvětlitelný úbytek hmotnosti Maligní (tj. způsobený nádorem) ascites zase může způsobit další příznaky, včetně: – dušnosti – přibírání na váze – otoky střev může způsobit karcinom obstrukci peritonea. V tomto případě je pohyb obsahu žaludku a střev gastrointestinálním traktem obtížný nebo chybí. Maligní střevní obstrukce je častější u pacientů s rakovinou vaječníků a kolorekta.
Jak se diagnostikuje peritoneální karcinom?
Podezření na peritoneální karcinomatózu lze provést pomocí ultrazvuku, CT a MRI dutiny břišní a pánve. Zejména CT dutiny břišní nám umožňuje zhruba odhadnout, jak je nádor rozšířený. MRI bude účinnější pro vyšetření pánve a umožní lékaři posoudit rozsah poškození orgánů tam umístěných, jako je děloha a močový měchýř. Tyto metody však dokážou detekovat pouze velké léze – nádorové uzliny do velikosti 5 mm jsou při ultrazvuku, CT a MRI zřídka jasně viditelné. Největší přesnost má laparoskopie: punkcí lékař zavede do dutiny břišní kameru, vyšetří pobřišnici a případně provede biopsii – odebere část nádoru k vyšetření.
Proč je peritoneální karcinomatóza obtížně léčitelná?
„Tradiční“ metody léčby onkologických onemocnění – radioterapie, chirurgie – nejsou v případě peritoneální karcinomatózy účinné. Je příliš nebezpečné ozařovat tak velkou plochu. Ne všechna nádorová ložiska lze odstranit chirurgicky – metastázy mohou být velmi malé, pro lékaře neviditelné nebo umístěné na těžko dostupném místě. Zbývající nádorové buňky vyvolají recidivu onemocnění. Standardní léčba peritoneální karcinomatózy zahrnuje systémovou chemoterapii, zmírnění symptomů. V posledních letech se na seznamu metod objevila cytoredukční chirurgie a HIPEC (hypertermická intraperitoneální chemoterapie).
Co je cytoredukční chirurgie a HIPEC?
Cytoredukční operace zahrnuje odstranění všech viditelných nádorových ložisek na pobřišnici. Hypertermická intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) je konečnou fází operace, která je potřebná k usmrcení maximálního počtu zbývajících mikroskopických nádorových buněk, čímž se sníží pravděpodobnost recidivy. K tomu se pacientova břišní dutina promyje roztokem chemoterapeutických léků zahřátým na 42 °C. V břišní dutině jsou instalovány katétry, kterými se roztok zavádí do těla pacienta. Tento způsob podávání umožňuje pokrytí všech částí dutiny břišní. Pro sledování teploty jsou v břišní dutině umístěny senzory. Lokální, spíše než systémové (intravenózní) použití cytostatik umožňuje zvýšit dávku léků a zároveň se vyhnout nežádoucím účinkům. Vysoká teplota v kombinaci s vysokými dávkami chemoterapie zesiluje protinádorový účinek. Po asi hodině a půl se roztok z břišní dutiny vyjme, promyje fyziologickým roztokem a zašije. Celkově tento zásah trvá 8-10 hodin.
 |
Technik sleduje proces terapie HIPEC.
Komu by tato léčebná metoda mohla prospět?
Jednotlivé studie a metaanalýzy prokazují účinnost této metody: cytoredukční operace v kombinaci s hypertermickou intraperitoneální chemoterapií prodlužuje délku života pacientů s peritoneální karcinomatózou. Tato studie například zahrnovala pacienty s epiteliálním karcinomem vaječníků stadia III. Autoři docházejí k závěru, že přidání hypertermické intraperitoneální chemoterapie k cytoredukční operaci zvyšuje dobu bez progrese, celkové přežití a nezvyšuje výskyt nežádoucích účinků ve srovnání se samotnou cytoredukční operací. Tato možnost léčby je považována za optimální možnost léčby u pacientů s tumory apendixu a pseudomyxomem peritonei. Rovněž se navrhuje, že profylaktické použití HIPEC může v budoucnu snížit riziko rozvoje peritoneální karcinomatózy. Nedávno se objevily údaje o pozitivních výsledcích profylaktického použití HIPEC u rakoviny tlustého střeva, žaludku a slinivky břišní.
Pro koho není vhodná cytoredukční chirurgie a HIPEC?
Potřeba takových zákroků se určuje na základě anamnézy pacienta, důkladného vyšetření a celkového stavu. Cytoredukční operaci v kombinaci s HIPEC nelze provést, pokud: – metastázy se rozšířily za pobřišnici – onemocnění přes předchozí chemoterapii progreduje – existuje střevní obstrukce způsobená nádorem – celkový stav pacienta je vážný – je vysoká nádorová zátěž – nádorové implantáty pokrývají významnou část tlustého střeva a tenkého střeva Obecně platí, že studie hodnotící účinnost metody jsou obvykle založeny na nerandomizovaných výsledcích nerandomizovaných studií. Bezpečnost postupu se stále studuje. Autoři této studie například došli k závěru, že cytoredukční operace kombinovaná s HIPEC je bezpečná a často i bezpečnější ve srovnání s jinými běžnými onkologickými výkony, zejména s Whippleovým postupem (metoda léčby rakoviny slinivky – pozn. red.). Sami autoři i jejich kolegové však podotýkají, že studie má nedostatky, především ty, které se týkají výběru pacientů. Ve většině případů lidé s rakovinou slinivky nemají jinou alternativu než Whippleovu proceduru a pacientovi s peritoneální karcinomatózou lze nabídnout několik možností: paliativní terapii, cytoredukční operaci bez HIPEC, aby si vybral nejlepší možnost léčby pro konkrétní případ. Navíc neexistují žádné jednotné protokoly upravující takovou léčbu: během HIPEC lze použít různé chemoterapeutické léky, teploty a doby výplachu břicha. Konečné rozhodnutí o volbě léčebné strategie tedy musí učinit pacient a lékař, přičemž musí zvážit všechna pro a proti. Specialisté Onkologického centra SM-Clinic budou schopni poskytnout konzultaci k určení cytoredukční operace v kombinaci s HIPEC. Lékaři Onkologického centra poskytují pacientům s onkologickým onemocněním různé druhy péče, včetně cytoredukčních operací s následnou procedurou HIPEC.