Článek představuje hlavní přístupy k diferenciální diagnostice patologie ramenního kloubu a popisuje hlavní nosologické formy onemocnění ramene. Jsou prezentovány údaje o možnosti využití nanotechnologií k optimalizaci managementu pacientů se syndromem chronické bolesti ramene.
Klíčová slova: ramenního kloubu, chronická bolest, adhezivní kapsulitida, osteoartritida
BOLEST RAMENNÍCH KLOUBŮ: PŘÍSTUPY K DIAGNOSTICE A LÉČBĚ
NA Šosták, AA Klimenko
Akad. AI Nesterov Katedra fakultní terapie, NI Pirogov Ruská lékařská univerzita národního výzkumu,
Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva
Článek představuje hlavní přístupy k diferenciální diagnostice patologie ramenního kloubu a popisuje hlavní nozologické entity onemocnění ramene. Poskytuje údaje o možnosti využití nanotechnologií při optimalizaci managementu pacienta se syndromem chronické bolesti ramenního kloubu.
Klíčová slova: ramenního kloubu, chronická bolest, adhezivní kapsulitida, osteoartróza
úvod
Bolest ramene je důvodem návštěvy praktického lékaře v 16 % všech případů muskuloskeletální patologie s roční incidencí 15 nových případů na 1000 pacientů v centrech primární péče [1, 2].
Bolest ramenního kloubu je považována za chronickou, pokud přetrvává 6 měsíců nebo déle [3].
Hledání příčiny bolestivého syndromu by se mělo skládat z následujících diagnostických oblastí:
1) poškození svalů rotátorové manžety, včetně tendinitidy, úplné nebo částečné ruptury šlach svalů ramenního kloubu, kalcifická tendinitida;
2) adhezivní kapsulitida;
3) artróza ramenního kloubu;
4) nestabilita ramenního kloubu, například při dědičné dysplazii pojivové tkáně;
5) osteoartróza akromioklavikulárního nebo korakoklavikulárního kloubu;
6) chronická bolest, která přímo nesouvisí s patologií ramenního kloubu (u onemocnění hrudních orgánů, neurologických onemocnění, metastatických lézí kostí a měkkých tkání, duševních poruch)
Diferenciální diagnostika bolesti ramene
Vyšetření pacienta s bolestí v ramenním kloubu by mělo začít rentgenovým vyšetřením [3–5]. Standardní radiografie ramenních kloubů v přímé projekci nemusí odhalit patologii, například když jsou kalcifikace lokalizovány za větším tuberkulem humeru. V tomto případě je nutná multiprojekční studie kloubu v poloze vnitřní a vnější rotace. Pokud diagnóza zůstává nejasná, doporučuje se magnetická rezonance/počítačová tomografie kloubu. Dále se posuzuje zachování funkcí ramenního kloubu.
Rozsah pohybu v ramenním kloubu převyšuje rozsah pohybu v jiných kloubech [4]. Stabilita kloubu závisí především na svalech rotátorové manžety, z nichž 4 se spojí a vytvoří krátkou rotátorovou manžetu. Svaly supraspinatus, infraspinatus a teres minor vycházejí ze zadní plochy lopatky a vkládají se do většího tuberkula humeru. M. supraspinatus abdukuje paži do strany, m. infraspinatus a m. teres minor rotují humerus směrem ven a abdukují jej dozadu. M. subscapularis vzniká na přední ploše lopatky a připojuje se k malému tuberkulu. Otáčí humerus vnitřně.
Existuje také manžeta dlouhých rotátorů ramene, která je tvořena takovými svaly, jako je deltový sval, teres major, široký zádový sval atd.
Kulovitá struktura ramenního kloubu umožňuje různé pohyby: flexi, extenzi, abdukci, addukci a rotaci. Úhel pohybu v ramenním kloubu bez účasti lopatky charakterizuje skutečný rozsah pohybu v něm a za účasti lopatky – celý rozsah. Při testování abdukce ramene se bolest v kloubu může objevit až při dosažení 70–90 stupňů. V tomto případě se větší tuberkulum humeru zvedá blízko akromiálního výběžku a může stlačovat struktury procházející tímto místem (šlacha supraspinatus a subakromiální burza). Jak paže pokračuje ve zvedání, větší tuberkulum se vzdaluje od akromiálního výběžku a bolest se výrazně snižuje. Tento bolestivý oblouk je typický pro tendinitidu supraspinatus nebo subakromiální burzitidu. Výskyt bolesti v okamžiku maximální abdukce paže v ramenním kloubu (až 160–180 stupňů) ukazuje na poškození akromioklavikulárního kloubu. Při přední dislokaci dochází k posunu hlavice humeru dopředu a dolů, což vede k charakteristické změně kontur ramene a prudkému omezení pohyblivosti v důsledku bolesti.
Věk pacienta je výchozím bodem pro diferenciální diagnostiku příčiny bolesti ramene. Pacienti mladší 40 let mají s největší pravděpodobností nestabilitu kloubu (dislokace/subluxace) a mírné poruchy svalů rotátorové manžety v důsledku traumatu, zatímco pacienti starší 40 let mají zvýšené riziko závažných chronických poruch svalů rotátorové manžety, adhezivní kapsulitidy a ramenní osteoartrózy.
Chronická bolest ramene, zejména u jedinců mladších 40 let, však vyžaduje vyloučení aseptické nekrózy hlavice humeru, séronegativní spondyloartrózy a jiné zánětlivé artritidy. Nejčastější příčinou aseptické nekrózy hlavice humeru je zlomenina v oblasti anatomického krčku hlavice humeru, kdy dochází k ruptuře intraoseálních cév a cév pouzdra ramenního kloubu, které vyživují hlavici humeru, příčinou nekrózy může být i léčba glukokortikosteroidy a antifosfolipidový syndrom.
Patologie ramenního kloubu – klinické formy
Zhodnocení anamnézy, obtíží, fyzikálního vyšetření a rentgenového vyšetření ve většině případů napomáhá ke stanovení diagnózy (tabulka) [3, 6].
Tabulka 1. Klinické formy patologie ramenního kloubu
| Forma patologie | Klinické projevy | Vlastnosti rentgenového snímku |
|---|---|---|
| Osteoartróza akromioklavikulárního kloubu | Rozvíjí se častěji u lidí starších 50 let; anamnéza ukazuje na poranění ramenního kloubu; bolest je jasně lokalizovaná, často v noci a zesílí, když leží na obtěžující straně; vyšetření odhalí lokální bolestivost při tlaku na akromiální konec klíční kosti, zvýšenou bolestivost při addukci končetiny ohnuté v ramenním kloubu | Zúžení kloubní štěrbiny, zhutnění subchondrální části kostí, tvorba osteofytů na okrajích kloubních ploch klíční kosti a akromiální výběžek lopatky |
| Osteoartróza ramenního kloubu | Nejčastěji vzniká jako součást sekundární artrózy u osob starších 40 let; chronická bolest; omezený pohyb v kloubu, nitrokloubní křupání při pohybu | Osteofyty na dolním okraji kloubní plochy hlavice humeru, mírné zúžení kloubní štěrbiny, izolované cystické prosvětlení kostní tkáně se sklerotickým lemem, subchondrální osteoskleróza |
| Adhezivní kapsulitida | Diabetes mellitus v anamnéze, patologie štítné žlázy; vyvíjí se u lidí starších 40 let; omezení rozsahu aktivních a pasivních pohybů v kloubu | Normální nebo minimální změny |
| Patologie rotátorové manžety | Nejčastěji se rozvíjí u lidí starších 40 let; je přebytek pasivních pohybů nad aktivními; bolest se zvyšuje s pohyby hlavy | Osteoskleróza, nerovnosti a/nebo rozmazané kontury kosti, deformace, osteofyty v místech připojení vazů k většímu tuberkulu |
Subakromiální syndrom (subakromiální impingement syndrom) vzniká jako důsledek nerovnováhy mezi svaly stabilizujícími a utlačujícími hlavici humeru (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a biceps brachii), což vede ke zmenšení prostoru mezi hlavicí humeru a akromionem, chronické trauma šlach svalů ramene při pohybech rotátorové manžety
Existují 3 fáze subakromiálního syndromu:
Stádium I – otoky a krvácení ve šlachách;
Stádium II – fibróza, ztluštění šlach, výskyt částečných trhlin v nich;
Stádium III – kompletní ruptury šlachy, degenerativní kostní změny zahrnující spodní povrch akromia a větší tuberkulum humeru.
Retraktilní kapsulitida je třeba považovat za jednu z variant syndromu reflexní sympatické dystrofie (izolovaně nebo v rámci syndromu rameno-ruka), který se od tendinitid liší nepřítomností degenerativní složky v patogenezi, difuzním poškozením pouzdra ramenního kloubu projevujícím se fibrózou a postižením kostních struktur ve formě regionální osteoporózy. Tato patologie se často vyvíjí u pacientů s diabetes mellitus, stejně jako hypotyreóza, proto by vyšetřovací program měl zahrnovat krevní test ke stanovení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu, glukózy v krvi a glykovaného hemoglobinu.
Léčba syndromu bolesti v ramenním kloubu
Přístupy k léčbě bolestivého syndromu v ramenních kloubech odpovídají hlavním doporučením WHO pro léčbu bolesti [5, 6].
1. Ochranný (lůžkový) režim: pouze v akutním období (2–3 dny) s následnou postupnou programovou aktivací (pacienti jsou naučení postupně zvyšovat míru pohybové aktivity).
2. Použití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), pokud je to nutné, v kombinaci s jednoduchými analgetiky.
3. Fyzioterapeutické metody léčby bolesti pomocí transkutánní elektrické neurostimulace, dále rehabilitační metody založené na světelné terapii, využití přímých a nízkofrekvenčních střídavých a pulzních proudů, elektromagnetických polí, ultrazvukových vibrací, laserového záření atd.
4. Invazivní léčebné metody: injekce anestetik do spoušťových bodů, nervové blokády, epidurální anestezie atd.
5. Alternativní léčba: chiropraxe, masáže, homeopatie, akupunktura, bylinná medicína, akupunktura.
6. Psychologické metody léčby: hudba, dechová terapie, hypnóza, psychoterapie, výuka pacienta sebeovládání a svépomoci.
Takže pro tendinitidu ramenních svalů se doporučuje [6]:
1) vyhýbání se pohybům, které způsobují bolest po dobu 2-3 týdnů;
2) předepisování NSAID po dobu trvání syndromu silné bolesti a zánětu;
3) lokální aplikace mastí a gelů s NSAID 3x denně po dobu 14 dnů, dále dráždivé masti zvyšující prokrvení (s kapsaicinem);
4) periartikulární podávání glukokortikosteroidů; stejně jako intraartikulární nebo periartikulární podávání glukokortikosteroidů, intraartikulární podávání
5) využití fyzioterapeutických metod: fonoforéza, elektroforéza, kryoterapie, magnetické proudy, balneoterapie.
Léčba kalcifikované tendinitidy šlach rotátorové manžety se řídí stejnými principy jako léčba běžné tendinitidy.
Kalcifikovaná tendinitida se však zřídka zcela vyléčí a často se opakuje. Existují důkazy o účinnosti v řadě případů mimotělní terapie rázovými vlnami ve vztahu jak k bolestivému syndromu, tak samotným kalcifikacím, stejně jako k použití bisfosfonátů první generace.
Terapie retrakční kapsulitidy je zaměřena na fyzickou rehabilitaci s obnovením původního rozsahu pohybu v ramenním kloubu a dodržuje zásady léčby reflexní sympatické dystrofie.
Přístupy k léčbě subakromiálního syndromu závisí na závažnosti klinických projevů a fázi procesu. Ve stadiu I odpovídá léčba obecným terapeutickým přístupům pro tendinitidu; ve stadiu II je nutná medikamentózní léčba, pokud je do roku neúčinná, je nutná subakromiální dekomprese (průsečík korakoakromiálního vazu s přední akromionoplastikou); ve stadiu III – artroskopická revize subakromiálního prostoru, odstranění osteofytů, obnovení celistvosti šlachy.
Velká pozornost v komplexní terapii bolestivých syndromů v rameni je věnována použití lokálních metod: aplikační účinky, lokální léčba fyzikálními faktory, lokální injekční terapie.
Aplikační terapie je použití různých léčivých látek (obvykle NSAID, dimethylsulfoxid, dráždivé/zahřívací látky) k vytvoření terapeutické koncentrace léčiva ve tkáních v místě aplikace, což má protizánětlivé a analgetické účinky.
Mezi nejčastěji používanou lokální injekční terapii patří lokální anestetika (novokain, lidokain), injekce myorelaxancií do spouštěcích bodů myofasciálních syndromů, přípravky kyseliny hyaluronové aj.
Lokální expozice fyzikálním faktorům (fyzioterapie) je jednou z nejstarších terapeutických a preventivních oblastí medicíny a je široce používána při léčbě patologie ramenního kloubu. Unikátní metodou fyzioterapeutické léčby bolesti ramene s využitím moderní nanotechnologie bylo vytvoření náplasti NANO-PLAST forte, která byla v roce 2009 schválena Roszdravnadzorem pro použití jako terapeutický produkt pro různá akutní a chronická onemocnění doprovázená syndromem bolesti [7]. Náplast NANOPLAST forte je tenká flexibilní destička vyrobená ze směsi jemně rozptýleného prášku magnetických materiálů vzácných zemin, unikátního nanoprášku, který produkuje infračervené záření, a hypoalergenního polymerního materiálu [7]. Deska je potažena lepicí základnou tělové barvy a pokryta ochrannou papírovou vrstvou, kterou je nutné před použitím odstranit. Léčebná analgetická protizánětlivá náplast NANOPLAST forte je vyráběna unikátní technologií založenou na technologii výroby magnetoplastů.
Emise infračervených vln hlavní látkou (nanopráškem) se aktivuje při zahřátí na tělesnou teplotu a poskytuje dlouhodobý hluboký tepelný efekt v místě zánětu. Prášek magnetických materiálů vzácných zemin působí v místě aplikace náplasti slabým konstantním magnetickým polem. Tato kombinace magnetického pole a infračerveného záření vede ke zrychlení krevního a lymfatického oběhu a zlepšení venózního odtoku. Výsledkem je, že lék poskytuje analgetické a protizánětlivé účinky.
Náplast má analgetický, protizánětlivý a svalově relaxační účinek, podporuje obnovu funkce pohybového aparátu (klouby, svaly a vazy), dále rychlejší rekonvalescenci a redukci následků uzavřených poranění měkkých tkání, pohybového aparátu, což bylo prokázáno v řadě klinických studií [8].
Hlavní indikací pro použití NANO-PLASTu forte jsou degenerativní onemocnění pohybového aparátu včetně ramenního kloubu, neuralgie, myositida, myofasciální syndrom, onemocnění měkkých tkání bez známek septických komplikací.
Pro snadné použití je náplast k dispozici ve 2 velikostech: 7 × 9 a 9 × 12 cm Po odstranění ochranné vrstvy se náplast nalepí na suchou pokožku nad bolestivou oblastí a nedoporučuje se ji sundávat po dobu 12 hodin. Další náplast lze použít nejdříve 6 hodin po odstranění předchozí.
V arzenálu lékařů se objevila i další léčivá náplast – DORSAPLAST, který má ve srovnání s NANOPLASTem forte nejen analgetické a protizánětlivé vlastnosti, ale také myorelaxační účinek, což je důležité zejména při léčbě patologie periartikulárních tkání ramenního kloubu [9].
Při léčbě exacerbací chronických kloubních onemocnění se doporučuje používat náplasti v kúrách trvajících průměrně do 9 dnů, po nichž následují týdenní přestávky. V případě syndromu akutní bolesti se náplast používá 3 až 9 dní v řadě. Náplast lze použít v kombinaci s fyzioterapeutickými léčebnými metodami, ale i léčebným tělocvikem a masáží.
Výskyt pocitu mírného pálení a tepla v oblasti terapeutického účinku náplasti je normální reakcí a nevyžaduje přerušení používání. Náplast lze použít jako součást komplexní terapie a je kompatibilní s léky, s výjimkou současného použití jiných externích látek na stejné oblasti kůže.
Závěr
Dnes existuje celá řada léčebných i nemedicínských metod ovlivnění bolestivého syndromu v ramenním kloubu, včetně využití nanotechnologií. Léčbě však musí předcházet správná diagnostika, důkladné somatické vyšetření pacienta s vyloučením onemocnění, která se při ozařování bolesti do ramene vyskytují (ischemická choroba srdeční, spondyloartróza hrudní a krční páteře aj.). Použití integrovaného přístupu s využitím moderních metod lokální terapie výrazně zlepšuje funkční kapacitu pacienta, pomáhá snižovat bolest a zánět v ramenním kloubu a periartikulárních tkáních.
REFERENCE
1. Urwin M., Symmons D., Alison T. a kol. Odhad zátěže muskuloskeletálních poruch v komunitě: srovnávací prevalence symptomů na různých anatomických místech a vztah k sociální deprivaci. Ann Rheum Dis 1998;57(11):649–55.
2. van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM Poruchy ramene v praktické praxi: incidence, charakteristiky pacientů a léčba. Ann Rheum Dis 1995;54(12):959–64.
3. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronická bolest ramene: část I. Hodnocení a diagnostika. Am Fam Physician 2008;77(4):453–60.
4. Belenky A.G. Patologie ramenního kloubu. Scapulohumerální periartritida. Sbohem termínu: od přiblížení ke konkrétním nosologickým formám. Consilium Medicum 2004;6(2):72–5.
5. Millett PJ, Gobezie R., Boykin RE Ramenní osteoartróza: diagnostika a léčba. Am Fam Physician 2008;78(5):605–11.
6. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronická bolest ramene: část II. Zacházení. Am Fam Physician 2008;77(4):493–7.
7. Návod k použití léčivého přípravku lékařská lepicí náplast Nanoplast forte.
8. Klinické studie terapeutické analgetické protizánětlivé náplasti Nanoplast forte.
9. Návod k použití zdravotnického výrobku lékařská lepicí náplast Dorsaplast TM.
Ramenní artróza je postupné opotřebení kloubní chrupavky, které vede k bolesti a ztuhlosti. Jak kloubní chrupavka degeneruje, dochází k subchondrálním změnám kostní tkáně a kosti ztrácejí kulovitost a kongruenci. Dochází také ke ztluštění kloubního pouzdra, což vede k dalšímu snížení rozsahu rotace. Počet pacientů s artrózou ramene má tendenci narůstat v důsledku celkového stárnutí populace. Ve většině případů je diagnóza degenerativní osteoartrózy stanovena na základě anamnézy, vyšetření a rentgenových snímků. Symptomy a stupeň degenerativních změn v kloubu, vizualizované na rentgenu, nám umožňují zvolit adekvátní léčebnou strategii. U středně těžké artrózy je možná konzervativní léčba pomocí fyzioterapie, farmakoterapie, intraartikulárních injekcí a cvičební terapie. V případech výrazných degenerativních změn a odolnosti vůči konzervativní terapii mohou být předepsány chirurgické metody. Mezi možnosti chirurgické léčby patří artroskopický debridement, uvolnění kapsuly nebo artroplastika. Osteoartróza ramene je postupné progresivní mechanické a biochemické poškození kloubní chrupavky a dalších kloubních tkání, včetně kostní tkáně a kloubního pouzdra. Jak se kloubní povrch opotřebovává, zvyšuje se tření mezi povrchy kostí, které tvoří kloub, což vede k výraznému omezení rozsahu pohybu a vzniku bolesti a snížení schopnosti pracovat, a to až k invaliditě. Existuje mnoho rizikových faktorů pro rozvoj ramenní osteoartrózy, včetně věku, genetiky, pohlaví, hmotnosti, kloubních infekcí, anamnézy vykloubení ramene a předchozího zranění. Některé profese nebo sporty, které zahrnují pohyby paží nad hlavou, mohou také přispět k rozvoji osteoartrózy. Prevalence ramenní osteoartrózy se zvyšuje se stárnutím populace.
Epidemiologie a příčiny
Onemocnění pohybového aparátu každým rokem přibývá. Poslední dekáda byla nazývána dekádou nemocí kostí a kloubů. Jen ve Spojených státech vedly poruchy pohybového aparátu k 131 milionům návštěv pacientů u lékaře. Artritida a chronická kloubní onemocnění postihují téměř třetinu dospělé populace. Prevalence artrózy všech kloubů je vyšší u mužů nad 45 let, u žen nad 55 let au lidí s nadváhou. Téměř 60 procent lidí s osteoartrózou je starších 65 let a výskyt se zvyšuje.
Artróza se může vyvinout ve všech kloubech. Artróza ramene se vyvíjí méně často než artróza kolenního nebo kyčelního kloubu, ale přesto toto onemocnění často vede k silné bolesti. Kromě toho může snížená funkce ramen vést k depresi, úzkosti a omezené schopnosti pracovat. Příčiny ramenní artrózy se dělí na primární a sekundární. Primární osteoartróza nemá žádnou konkrétní příčinu a typicky postihuje mnoho kloubů u starších lidí. Sekundární osteoartróza má specifickou příčinu nebo predisponující faktor, jako je poranění ramene, chronické luxace, infekce, vrozené malformace nebo chronické poranění rotátorové manžety.
diagnostika
Diagnóza ramenní osteoartrózy je založena na specifickém souboru symptomů, výsledků fyzikálního vyšetření a kostních změn pozorovaných na rentgenových snímcích. Typickým příznakem je progresivní bolest spojená s fyzickou aktivitou, lokalizovaná v kloubu nebo vzadu. Jak nemoc postupuje, bolest v noci vás začíná trápit stále častěji. U mnoha pacientů je bolest přítomna v klidu a narušuje spánek. V pokročilých případech vytváří tuhost v kloubu významná funkční omezení. U mladých pacientů jsou faktory, které vyvolávají rozvoj artrózy, přítomnost traumatu, dislokace nebo předchozí operace pro nestabilitu ramenního kloubu.
Pacienti v časných stadiích degenerativních onemocnění kloubů si mohou stěžovat na menší bolesti a mít negativní výsledky vyšetření. Rentgenové snímky mohou vykazovat pouze drobné změny v kosti, dokud se destrukce nestane zřetelnější. Jediným objektivním důkazem onemocnění kloubů je opotřebení chrupavky a to lze zobrazit pomocí magnetické rezonance (MRI). V pokročilých případech dochází kromě bolesti ke ztrátě aktivního a pasivního rozsahu pohybu. Fyzikální vyšetření může odhalit přítomnost bolestivého krepitu, zvětšení kloubu a otoku. V závažných případech může být při provádění zátěžových testů ramene slyšet a cítit skřípavý zvuk. Při vyšetření je důležité vyloučit jiné patologie ramene, které způsobují bolest. Bolest, která není vyvolána palpací kloubu nebo pasivním pohybem, naznačuje bursitidu, poranění rotátorové manžety, onemocnění nebo tendinitidu bicepsu. Ke ztrátě pasivního a aktivního rozsahu pohybu může dojít také u kalcifické tendinitidy nebo idiopatické kapsulitidy. Radiografie může zobrazit kalcifikovanou tendinitidu způsobenou usazeninami vápníku v rotátorové manžetě. U pacientů s adhezivní kapsulitidou je ramenní kloub na rentgenovém snímku obvykle normální. Ranní ztuhlost může být také známkou revmatoidní artritidy. Intenzivní zánět, otok a erytém mohou být způsobeny dnou, pseudodnou nebo septickým onemocněním kloubů. V takových případech je nutné provést laboratorní diagnostiku k identifikaci zánětlivého procesu.
Zobrazovací techniky jsou důležité v diagnostice degenerativních onemocnění kloubů. Ve většině případů může i jednoduchý rentgen odhalit přítomnost artrózy. Na samém počátku onemocnění mohou radiografické známky degenerativních změn na kloubech zahrnovat: zúžení kloubní štěrbiny, přítomnost drobných osteofytů, subchondrální sklerózu, cysty. Axilární snímky poskytují lepší obraz kloubní štěrbiny a pomáhají vyloučit luxace. Předozadní radiografie s paží ve 45 stupních abdukce může také vykazovat časné známky zúžení kloubní štěrbiny. Počítačová tomografie dokáže lokalizovat kloubní defekty. MRI je dobrá při vizualizaci patologie měkkých tkání a poskytuje detailní snímky malých změn v kloubní chrupavce, včetně subchondrálního edému.
Léčba
V současné době neexistují léčebné metody, které by dokázaly zvrátit degenerativní procesy v kloubech (včetně ramene), proto je hlavním cílem léčby tlumení bolesti a udržení funkce kloubu. Počáteční léčba osteoartrózy zahrnuje úpravu aktivity, úpravu klidu a lokální aplikaci chladu. Příznaky může zmírnit fyzioterapie (zdravotní terapie, kryoterapie, terapie rázovou vlnou atd.), pohybová terapie (cvičení na posilovacích strojích a aerobní cvičení). Potravinové doplňky jako glukosamin a chondroitin jsou široce používány při léčbě artrózy, ale určitého efektu je dosaženo pouze s průběhem užívání.
Základem farmakoterapie degenerativních onemocnění kloubů jsou neselektivní a selektivní inhibitory cyklooxygenázy-2 (COX-2), případně nesteroidní antirevmatika (NSAID). Neselektivní inhibitory COX-2 (např. ibuprofen, diklofenak, naproxen) a selektivní inhibitory COX-2 (např. celekoxib) jsou poměrně účinné při zmírňování příznaků osteoartrózy, ale mají různé vedlejší účinky. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat gastrointestinální potíže, žaludeční vředy, krvácení nebo dokonce selhání ledvin při dlouhodobém užívání. V pokročilých případech osteoartrózy se zánětem mohou injekce kortikosteroidů, jako je triamcinolon acetonid (Kenalog) s 1% lidokainem, do postiženého kloubu snížit bolest a otok.
chirurgická léčba
Pokud jsou konzervativní metody léčby neúčinné, existují různé chirurgické metody pro léčbu artrózy ramenního kloubu. Chirurgické léčebné metody jsou preferovány u pacientů do 55-60 let nebo u pacientů s časnými stádii degenerativních změn v ramenním kloubu. Operační technika by měla být přizpůsobena symptomům nebo funkčním omezením pacienta. Artroskopický debridement, uvolnění pouzdra, korekční osteotomie a interpoziční artroplastika jsou chirurgické techniky, které mohou zmírnit symptomy při zachování samotného kloubu.
Artroskopický debridement s uvolněním pouzdra je nejběžnější chirurgickou léčbou. Tato metoda je nejúčinnější u pacientů do 55-60 let se střední bolestí a výrazným omezením pasivních pohybů. Tato operace odstraňuje mechanická dráždidla, nestabilní oblasti chrupavek nebo chondrálních tělísek. Zánět synoviální membrány lze léčit synovektomií a zhutněním kloubního pouzdra uvolněním, které umožňuje obnovení pasivní pohyblivosti kloubu a odlehčení kloubních ploch. Artrodéza (fixace ramene) je možností léčby pro pacienty do 45 až 50 let s těžkou artritidou nebo pro ty, kteří nejsou vhodnými kandidáty na totální náhradu ramene. Tento postup odstraňuje bolest fixací hlavice humeru ke glenoidu, čímž se eliminuje bolestivé pohybové rozhraní.
U pacientů s těžkou artrózou ramenního kloubu je doporučována endoprotéza ramene. Nejčastější indikací k artroplastice jsou bolesti se ztrátou funkce a rezistence ke konzervativní léčbě; poranění rotátorové manžety v koncovém stádiu; nekróza; a neúspěšná předchozí operace šetřící klouby. Nejnovější studie ukázaly, že totální náhrada kloubu je v takových případech nejoptimálnější možností. Hlavními kontraindikacemi endoprotézy ramene jsou: aktivní nebo nedávná infekce, neuropatický kloub, úplná paralýza deltového svalu nebo svalů rotátorové manžety, těžká somatická patologie nebo nekorigovatelná nestabilita ramene.
Pooperační rehabilitace začíná ihned po operaci pohyby v kloubu. Prvních šest týdnů rehabilitace je zaměřeno na protahovací cvičení pro optimalizaci ohebnosti kloubů. Jakmile se optimalizuje flexibilita a rozsah pohybu (obvykle během šesti až osmi týdnů), lze zavést pohyby na posílení ramen. Běžné denní aktivity lze obnovit do šesti týdnů po operaci a pacienti se často mohou vrátit ke sportovním aktivitám do čtyř měsíců. Po náhradě ramene mohou pacienti očekávat snížení bolesti a výrazné zvýšení rozsahu pohybu. Obnova funkce ramene po endoprotetice může trvat až dva roky.
Použití materiálů je povoleno za předpokladu, že je uveden aktivní hypertextový odkaz na stálou stránku článku.