Pochopení mechanismů škodlivých účinků akutní cerebrální ischemie se v posledních desetiletích vyvinulo. Bylo zjištěno, že stupeň škodlivých účinků ischemie je určen především hloubkou a trváním poklesu průtoku krve mozkem. Analýza dynamiky rozmístění molekulárních a biochemických mechanismů spouštěných akutní fokální cerebrální ischemií stanovila jasnou časovou posloupnost jejich „zapnutí“.
Ischemická kaskáda je charakterizována výskytem komplexních a víceúrovňových procesů, jejichž různé aspekty jsou aktivovány v závislosti na době od začátku ischemie, závažnosti poklesu průtoku krve a celkovém metabolickém prostředí. Každý krok ischemické kaskády je potenciálním cílem pro terapeutické intervence. Čím dříve je kaskáda přerušena, tím větší účinek lze od terapie očekávat.
Četné experimentální studie na zvířecích modelech cévní mozkové příhody s trvalou okluzí a opožděným nástupem léčby ukázaly, že použití neuroprotektivních léků umožňuje, aby značná část ischemické tkáně zůstala životaschopná. Mezi výsledky preklinických a klinických studií neuroprotektivních léků u akutního iktu však zůstává mezera.
Velké množství neuroprotektivních léků prokázalo různý stupeň účinnosti v preklinických studiích, ale nevykázalo pozitivní výsledky v klinickém použití. Navzdory povzbudivým experimentálním údajům žádný z těchto neuroprotektorů nevykázal významné zlepšení výsledků u pacientů s mrtvicí.
Většina dříve studovaných neuroprotektivních léků se zaměřovala na jeden aspekt komplexní ischemické kaskády. Je pravděpodobné, že nejúčinnější jsou léky s vícenásobným účinkem na různé články ischemické kaskády, na obecné konečné mechanismy poškození mozkové tkáně.
Úzký vztah všech vzdálených důsledků ischemie, stejně jako shoda jejich spouštěcích mechanismů, umožňuje, spolu s lokálním dopadem na ně, využít modulačních vlivů prostřednictvím systémů regulátorů, které řídí expresi sekundárních buněčných poslů, cytokinů a dalších signálních molekul, stejně jako spuštění genetických programů apoptózy, antiapoptotické ochrany a zvýšené neurotrofické podpory. Takové regulační (modulační) vlivy eliminují obecnou dezintegraci v interakci složitých a často vícesměrných molekulárně-biochemických mechanismů a obnovují jejich normální rovnováhu. Zvláště důležitou roli hrají endogenní regulátory funkcí centrálního nervového systému, neuropeptidy. Tyto sloučeniny volně pronikají do BBB a mají mnohostranný účinek na centrální nervový systém, který je doprovázen vysokou účinností a výrazným zaměřením účinku za předpokladu, že jejich koncentrace v těle je velmi nízká.
Charakteristickým rysem struktury neuropeptidů je přítomnost několika skupin vázajících ligandy určených pro různé buněčné receptory. Toto je jedno z „molekulárních vysvětlení“ jejich přirozené polyfunkčnosti. Fyziologická aktivita neuropeptidů je mnohonásobně vyšší než podobná aktivita nepeptidových sloučenin. Neuropeptidy mohou v závislosti na místě svého uvolňování plnit funkci mediátoru (přenášet signál z jedné buňky do druhé), modulovat reaktivitu určitých skupin neuronů, stimulovat či inhibovat uvolňování hormonů, regulovat tkáňový metabolismus nebo plnit funkci efektorových fyziologicky aktivních látek (vazomotorických, Na+-uretických a dalších typů regulace). Je známo, že neuropeptidy jsou schopny regulovat aktivitu pro- a protizánětlivých cytokinů modulací aktivity jejich receptorů. V tomto případě dochází k obnovení normální rovnováhy cytokinů efektivněji než při ovlivnění jednotlivých cytokinových systémů. „Cytokinové“ účinky neuropeptidů jsou zpravidla doprovázeny jejich vlivem na tvorbu oxidu dusnatého a další oxidační procesy. Mnoho neuropeptidů vykazuje výrazné vlastnosti neurotrofního růstu. Vzhledem k tomu, že neuropeptidy snadno pronikají do BBB (na rozdíl od polypeptidových řetězců růstových faktorů), je obtížné přeceňovat jejich potenciální terapeutický význam.
S přihlédnutím k u nás provedeným studiím o bezpečnosti a účinnosti neuropeptidových neuroprotektivních léků v akutním období ischemické cévní mozkové příhody lze dnes doporučit použití Semax, Cerebrolysin a Cortexin.
Domácí neuropeptid Semax, vytvořený na bázi ACTH fragmentu (4–7), je heptapeptid (Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro) bez hormonální aktivity. Semax je první ruský nootropní lék nevyčerpávajícího typu, který má oproti známým analogům řadu důležitých výhod: úplná absence toxických a vedlejších účinků, hormonální aktivita, více než 24násobné prodloužení doby účinku ve srovnání s přírodním analogem, možnost intranazálního podání se skutečným průnikem do mozku. Experimenty na tkáňové kultuře prokázaly silný trofotropní účinek léku na neurony cholinergní skupiny, stejně jako spolehlivé zvýšení syntézy neurotrofních faktorů (NGF a BDNF). Protizánětlivé, antioxidační, neurotrofické a antiapoptotické účinky Semaxu mohou být spojeny s jeho vlivem na molekulární spouštěcí mechanismy pozdních následků ischemie.
Užívání léku v denní dávce 12–18 mcg/kg (3 kapky 1% roztoku Semax do každého nosního průchodu 4–6krát denně) po dobu 10 dnů vede ke spolehlivému snížení 30denní úmrtnosti, urychlení regrese celkových mozkových a fokálních neurologických symptomů a zlepšení funkčního zotavení pacientů. Nejvýraznější účinky Semaxu se projeví při jeho předepisování v nejranějších stádiích onemocnění (prvních 6 hodin), bez ohledu na závažnost cévní mozkové příhody.
Jedním z nejznámějších léků neurotrofické řady je Cerebrolysin, což je proteinový hydrolyzát extraktu z prasečího mozku, jehož aktivní účinek je dán frakcí nízkomolekulárních peptidů. Mezi ochranné účinky Cerebrolysinu na mozkovou tkáň patří jeho optimalizační účinek na energetický metabolismus mozku a homeostázu vápníku, stimulaci intracelulární syntézy proteinů, zpomalení procesů glutamát-kalciové kaskády a peroxidaci lipidů. Současně má lék výrazné neurotrofické účinky. Byla prokázána schopnost Cerebrolysinu zvýšit expresi glukózového transportního genu (GLUT-1) přes BBB a tím zvýšit jeho transport do mozku za podmínek experimentální ischemie. Bylo také prokázáno, že neurotrofické vlastnosti Cerebrolysinu jsou spojeny s ochranou neuronálního cytoskeletu v důsledku inhibice kalcium-dependentních proteáz a zvýšení exprese mikrotubulárního kyselého proteinu 2 (MAP2). Použití Cerebrolysinu u akutní mozkové ischemie podporuje lepší přežití neuronů v zóně ischemického polostínu a inhibici opožděné neuronální smrti.
Výsledky multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie (19 center v různých regionech Ruské federace, 2005) ukázaly, že použití Cerebrolysinu u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou v karotickém povodí v dávce 10 ml nitrožilně a vyšší vede nejen ke zlepšení funkčního zotavení pacientů, ale také spolehlivě zpomalí růst elektrokardiogramu třetího dne a zpomalí růst elektrokardiogramu .
Od roku 1999 je do klinické praxe zaveden vysoce účinný domácí lék – kortexin. Droga je izolována z mozkové kůry skotu a je vyváženým komplexem neuropeptidů, L-aminokyselin, vitamínů a mikroelementů. Molekulová hmotnost (v průměru 7 kDa) složek obsažených v léku jim umožňuje proniknout do BBB. Složení Cortexinu má optimální poměr mezi excitačními (kyselina glutamová, glutamát, aspartát, glutamin) a inhibičními (glycin, taurin, fragmenty GABA, serin) aminokyselinovými neurotransmitery. Mechanismus účinku Cortexinu je spojen s jeho metabolickou aktivitou: lék reguluje poměr těchto inhibičních a excitačních aminokyselin, hladinu serotoninu a dopaminu, má GABAergní účinek, má antioxidační aktivitu a schopnost obnovit bioelektrickou aktivitu mozku.
Provedené pilotní studie prokázaly účinnost Cortexinu u ischemických a hemoragických mrtvic. U pacientů užívajících Cortexin došlo od 5. dne léčby k ústupu fokálních neurologických příznaků, zlepšení elektroencefalografického vzorce a kognitivních ukazatelů, zejména výrazně urychlená obnova motorických funkcí, vytvářející možnost dřívějšího zahájení aktivních rehabilitačních opatření.
V současné době je dokončena multicentrická prospektivní studie účinnosti a bezpečnosti Cortexinu v akutním období ischemické cévní mozkové příhody. Lék byl podáván v dávce 20 mg/den intramuskulárně po dobu 10 dnů od prvních 6 hodin po nástupu příznaků mrtvice.
Studie potvrdila bezpečnost Cortexinu. Během léčby lékem nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky ani nežádoucí účinky a nebyl zaznamenán jeho vliv na vitální funkce (krevní tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence, tělesná teplota) a laboratorní parametry krve a moči (počet červených krvinek, hladina hemoglobinu, hematokrit, glukóza, kreatinin a jaterní transaminázy v krvi).
Analýza klinických projevů u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou léčených Cortexinem v akutním období onemocnění prokázala jeho pozitivní vliv na celkové mozkové i fokální neurologické příznaky. Již 3.–7. den léčby vykazovali pacienti užívající Cortexin pozitivní dynamiku v obnově narušených funkcí ve srovnání s kontrolní skupinou pacientů, přičemž úrovně spolehlivosti dosáhli do 11. dne. Výrazně lepší zotavení neurologických funkcí bylo pozorováno ve skupině pacientů zařazených do studie během prvních 6 hodin od nástupu příznaků cévní mozkové příhody a užívajících Cortexin. Spolehlivé obnovení funkčního stavu (určeného Rankinovou stupnicí) bylo pozorováno po 3–7 dnech léčby. Analýza funkční aktivity u pacientů přijatých na kliniku během prvních 6 hodin a užívajících Cortexin ukazuje významně vyšší skóre na Barthelově škále ve srovnání s kontrolní skupinou. Tyto údaje přesvědčivě ukazují, že neuroprotektivní účinek Cortexinu je tím výraznější, čím dříve je léčba zahájena.
Naše studie ukazuje, že použití domácího neuropeptidového léku Cortexin v akutním období ischemické cévní mozkové příhody přispívá k ústupu fokálních neurologických symptomů a zlepšení klinického stavu pacientů. Účinek Cortexinu závisí na době zahájení terapie – čím dříve je léčba zahájena, tím je výsledek výraznější. To vytváří předpoklady pro použití Cortexinu v prvních hodinách po vzniku cévní mozkové příhody na urgentních příjmech a na neuroreanimačních odděleních.
Již dnes nám tedy zavedení multifunkčních neuroprotektivních léků umožňuje spolehlivě zlepšit výsledek ischemické cévní mozkové příhody. Další vyhlídky rozvoje neuroprotekce u cévní mozkové příhody jsou spojeny s hledáním nových terapeutických strategií založených na výdobytcích základních neurověd, což je možné pouze prostřednictvím úzké spolupráce mezi klinickými lékaři a zástupci základních oborů.
Cévní mozková příhoda je akutní onemocnění mozku, které je spojeno s porušením jeho krevního oběhu. Tato patologie je na druhém místě v úmrtnosti na onemocnění oběhového systému, na druhém místě za ischemickou chorobou srdeční.
Cévní mozkové příhody se dělí na dva hlavní typy – ischemické a hemoragické. Proto jsou léky po mrtvici vybírány přísně v závislosti na tom, jaký typ krvácení byl u člověka diagnostikován.
Léky po ischemické cévní mozkové příhodě
Trombolytická terapie je jedinou možností, jak pomoci pacientovi v akutním období s diagnostikovanou ischemickou cévní mozkovou příhodou. První léky této skupiny se objevily v polovině minulého století a díky rozsáhlému výzkumu a aktivnímu vývoji je dnes zvykem rozlišovat 5 skupin trombolytik.
Léky první generace jsou látky přírodního původu. Ale používají se zřídka kvůli riziku nekontrolovaného krvácení. Mezi tyto léky patří:
- fibrinolysin;
- streptokináza;
- urokenáza;
- Thromboflux.
Léky druhé generace byly získány díky pokroku v genetickém inženýrství. Tyto léky byly dobře prozkoumány a riziko nežádoucích účinků je minimální. Patří sem:
- Alteplase;
- Actilyse;
- prourokináza;
- Gemaz;
- puroláza;
- Metalizovat.
Léky třetí generace působí na krevní sraženinu doslova během několika hodin, poté se zcela rozpustí. Mezi tyto léky patří:
- Reteplase.
- Tenecteplase.
- Lanoteplase.
- Antistreplase.
- Antistreptoláza.
Čtvrtá generace trombolytik je stále v aktivním vývoji.
Velkou roli v léčbě ischemické cévní mozkové příhody hrají také antikoagulancia. Zabraňují tvorbě fibrinových nití a zabraňují vzniku nových krevních sraženin. Taková terapie je však možná pouze po vyloučení intracerebrálního krvácení.
Při léčbě mrtvice se používají přímá antikoagulancia – heparin, stejně jako nepřímá, mezi které patří warfarin, Fraxiparin, Angiox, Eliquis, Arixtra, Xarelto.
Protidestičkové látky jsou léky, které pomáhají zlepšit krevní oběh v mozku, což zabraňuje rozvoji akutního narušení jeho zásobování krví. Protidestičkové látky navíc neumožňují slepení krevních destiček, což je výborná prevence následné tvorby krevních sraženin.
Všechny léky této akce jsou rozděleny do 7 velkých skupin. Nejoblíbenější a často předepisované jsou aspirin, indobufen, trifluza. Do této skupiny dále patří abciximab, dipyridamol, iloprost, ifetroban, sulotroban, atopaxar, vorapaxar.
Dekongestivní léčba se provádí kortikosteroidy a nejčastěji dexamethasonem. Dobrého účinku lze dosáhnout také použitím mannitolu.
Léky po hemoragické mrtvici
Nejčastěji se hemoragická mrtvice léčí chirurgicky. Do budoucna by však měl pacient dostat adekvátní terapii, která by pomohla snížit riziko opakovaného intracerebrálního krvácení nebo ho dokonce snížit na nulu.
V první řadě byste si měli denně kontrolovat krevní tlak. V žádném případě by jeho ukazatele neměly překročit normální hodnoty. Antihypertenzní lék se vybírá individuálně a nejčastěji se to provádí v nemocničním prostředí.
Nejúčinnější léky, které dnes pomáhají normalizovat krevní tlak a zabraňují rozvoji následné mrtvice, jsou:
- Cardosal;
- losartan;
- Losarel;
- blocktran;
- eprosartan;
- Valsartan.
Všechny patří do skupiny sartanů a svůj účinek jsou schopny udržet až dva dny po podání. Nemají prakticky žádné vedlejší účinky a jejich účinnost byla prokázána četnými studiemi a hodnoceními pacientů. V případě potřeby je lze vždy užívat v kombinaci s jinými léky.
Můžete také získat dobrý účinek po užívání diuretik. Moderní antihypertenziva však již tuto látku obsahují, a abyste diuretika užívali samostatně, musíte se poradit s lékařem.
Seznam nejlepších diuretik, které lze doporučit po mrtvici, je následující:
- hypothiazid;
- indapamid;
- torasemid;
- Potápěč.
Jaké léky užívat doma po mrtvici?
Po propuštění z nemocnice by léčba mrtvice měla pokračovat doma. Rehabilitace je dlouhé období a během této doby je velmi důležité dodržovat všechna doporučení lékaře a neléčit se.
Pro zlepšení funkce mozku neurologové svým pacientům předepisují neuroprotektory. Tyto látky se dělí do tří velkých skupin.
První jsou nootropika. Zlepšují nejen funkci mozku, ale také normalizují krevní oběh, stejně jako krevní mikrocirkulaci. Mezi takové léky patří piracetam, ceraxon, cerebrolysin, fenibut.
Druhým jsou vazoaktivní látky, které zvyšují cerebrální oběh. Jedná se o Nicegoline, Vinpocetin, Solcoseryl. Nejsou však používány pro hemoragickou mrtvici a měly by být používány s opatrností při ischemické mrtvici.
Třetí jsou kombinované produkty, které obsahují více složek najednou. Jedná se o bilobil forte, fezam, vasobral, tanakan, sermion.
K boji s mozkovou hypoxií, která může ničit mozkové buňky, se také používá několik skupin léků, nejčastěji antioxidantů. Tato skupina léků zahrnuje karnitin, emoxypin, mexidol a cavinton.
Pokud jde o další populární lék, Actovegin, je to antihypoxant. Tyto léky pomáhají mozkovým buňkám přizpůsobit se podmínkám nízké hladiny kyslíku v krvi a tkáních.
A velký význam mají samozřejmě léky, které zlepšují dodávání kyslíku do krevních buněk. Do této skupiny patří dva oblíbené léky – pentoxifylin a mildronát.
Vitamíny po mrtvici
Pro plnou obnovu mozku a lidského zdraví je velmi důležité začít brát vitamíny. Po mozkové mrtvici se budou hodit především, protože pomohou nejen obnovit fungování orgánu, ale také jej ochránit před dalším poškozením.
Vitamin A jako žádný jiný pomáhá při růstu nových buněk a má výrazný antioxidační účinek. Jeho kursové užívání pomáhá posilovat obranyschopnost organismu a podporuje tvorbu interferonů. Navíc je to právě vitamín A, který je zodpovědný za syntézu taurinu a bez této látky nemůže dojít k přenosu nervových vzruchů.
Vitamíny B – ne nadarmo se celé velké skupině těchto prospěšných látek říká „vitamíny mozku“. S jejich pomocí se normalizuje krevní tlak a zlepšuje se prokrvení postižených oblastí. Jsou také zodpovědné za regeneraci nervové tkáně.
Vitamin C neboli kyselina askorbová, jak je tento lék většině znám, pomáhá cévám zůstat elastické po dlouhou dobu. Průběh užívání tohoto vitaminu po celý rok bude proto vynikající prevencí rozvoje hemoragické mrtvice.
Vitamin D je látka, kterou si tělo dokáže v létě pod vlivem slunečního záření syntetizovat samostatně. Ale v zimní sezóně by se mělo brát dodatečně. Při pravidelném užívání vitamin pomáhá posilovat stěny cév, snižuje riziko tvorby cholesterolových plaků na nich a zabraňuje tvorbě krevních sraženin.
Vitamin E je nejsilnější antioxidant a jeho pravidelná konzumace předchází riziku vzniku opakované mrtvice. Kromě toho zabraňuje hladovění mozkových buněk kyslíkem, což znamená, že zabraňuje jejich úplnému zničení.
Vitamin P je hlavním vitaminem pro krevní cévy. Když se bere jako kurz, zvyšuje elasticitu kapilár a zlepšuje jejich propustnost. Vitamin P je také zodpovědný za normalizaci složení krve a aktivně se podílí na obnově mozkových buněk po mrtvici.
Aby léky na mrtvici skutečně přinesly hmatatelné výhody, je velmi důležité je užívat pouze podle pokynů lékaře a jako součást komplexní terapie. Spolu s léčbou drogami by rehabilitace měla zahrnovat cvičební terapii, masáže, fyzioterapii a maximální péči. Důležité je nepřerušovat léčbu v polovině, ale dosáhnout požadovaného výsledku. Pouze v tomto případě bude moci člověk, který prodělal mozkovou mrtvici, znovu žít plnohodnotný život.