Smirnov Pavel Vjačeslavovič
neurolog-vertebrolog, algolog
Mereji Amir Muratovič
spinální neurochirurg, Ph.D.
OBSAH
DŮLEŽITÁ FAKTA
Výhřez meziobratlové ploténky je lokální patologický posun fragmentů ploténky (nucleus pulposus, anulus fibrosus, část koncové ploténky) mimo prostor meziobratlové ploténky.
Všechny kýly se dělí na protruze, extruze a sekvestry (obr. 1). To je velmi důležité pro pochopení dalších informací.
Kýly jsou rozšířené a jsou často detekovány v různých částech páteře během MRI, zejména u lidí starších 30 let.
Způsobují bolesti zad a krku?
Krátká odpověď: ne vždy!
Ve většině případů jsou kýly popsané na MRI normální změny související s věkem a jsou přítomny u všech lidí, jako vrásky na kůži. Tyto změny jsou v podstatě náhodným nálezem, který se klinicky NEPROJEVUJE, protože nestlačují důležité nervové struktury a nejsou doprovázeny patologickými rupturami anulus fibrosus nebo zánětem v oblasti koncových plotének.
JAK POCHOPIT, ŽE PŘÍČINOU REKLAMACE JE KÝLA?
Klinicky významným projevem výhřezu ploténky je syndrom radikulopatie (útlak nervových kořenů výhřezem) a myelopatie (útlak výhřezem míchy).
Radikulopatie často se projevuje jako bolest, pocit necitlivosti a někdy slabost v paži nebo noze.
pro myelopatie Charakteristická je ztuhlost, slabost a necitlivost v pažích a/nebo nohou; mohou se objevit poruchy močení, defekace a potence.
Některé kýly se mohou projevovat pouze lokalizovanou bolestí dolní části zad (lumbodynie) nebo krk (cervikalgie).
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Pacienti s převážně lokální bolestí zad vyžadují speciální přístup, protože taková bolest je často multifaktoriální.
Kýly popsané na magnetické rezonanci mohou pacienta a lékaře pouze zmást (zejména pokud se lékař sám na snímky nedívá) a ztrácejí čas nesmyslnou léčbou klinicky nevýznamné kýly.
Bolesti zad však mohou být spojeny s jinými strukturami (koncové ploténky a obratlové tělo, meziobratlové klouby, vazy nebo svaly) nebo dokonce být „červenou vlajkou“ pro jinou nemoc.
K objasnění zdroje bolesti je u takových pacientů často nutná podrobná anamnéza, důkladné neurologické vyšetření a neuroortopedické vyšetření, někdy je nutné provést cílenou injekci pod rentgenovou nebo ultrazvukovou navigací.
Budeme pouze citovat malý seznam stavy doprovázené bolestmi zad:
• stenóza páteřního kanálu (zúžení kanálu),
• spondylolistéza (posunutí obratlů a možná nestabilita),
• spondyloartróza (fazetový syndrom),
• aseptický zánět v oblasti koncových plotének (změny modického typu)
• dysfunkce sakroiliakálního kloubu,
• syndrom myofasciální bolesti,
• Bechtěrevova nemoc (ankylozující spondylitida),
• traumatické a kompresivní zlomeniny obratlů v důsledku osteoporózy,
• vertebrální hemangiom,
• nádory (včetně metastáz) páteře,
• onemocnění vnitřních orgánů (aneuryzma aorty, gynekologická patologie, onemocnění ledvin).
O VÝZNAMU MRI
Výhřez ploténky není na běžných rentgenových snímcích vidět a je velmi obtížné je detekovat pomocí počítačové tomografie. Zlatým standardem pro diagnostiku je MRI ne nižší než 1,5 Tesla.
Pomocí MRI snímků dokážeme spolehlivě posoudit typ kýly, její lokalizaci, míru zasažení nervových struktur a pravděpodobnost její resorpce. Kromě toho může MRI analyzovat další struktury (těla obratlů a klouby, svaly atd.).
Porovnání zjištěných změn na MRI se stížnostmi a vyšetřením pacienta hraje klíčovou roli při stanovení taktiky léčby.
Níže jsou snímky MRI s vysvětlením (obr. 2-5).