Střevní krvácení: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Příznaky gastrointestinálního krvácení přímo souvisí s lokalizací jeho zdroje.

Příznaky

Při krvácení z horních úseků jsou prvními příznaky, které se u pacienta objevují, nevolnost a zvracení. Zvratky mohou obsahovat jak jasně červenou krev (v případě krvácení z arteriálních cév), tak tmavé sraženiny (v případě žilního, kapilárního nebo smíšeného krvácení). Obsah žaludku může také svým vzhledem připomínat kávovou sedlinu. Tento specifický typ se vyskytuje, když se krev mísí s kyselými žaludečními sekrety. Stolice s gastrointestinálním krvácením z horních partií má tmavou, až černou barvu, dehtovou konzistenci a výrazný nepříjemný zápach („melena“).

V přítomnosti patologie dolních úseků závisí příznaky gastrointestinálního krvácení na povaze patologického procesu. Specifickým příznakem krvácení spojeného se střevním divertiklem (výstupem střevní stěny) je výskyt stolice jako „rybízové ​​nebo třešňové rosoly“ při zánětlivých střevních onemocněních, pacienta mohou obtěžovat křeče a bolesti břicha, průjem a falešné nutkání na stolici.

Další příznaky gastrointestinálního krvácení závisí spíše na intenzitě než na umístění zdroje krvácení. Mezi tyto příznaky patří slabost, závratě, bledá kůže, nízký krevní tlak a zrychlený tep. V případě těžkého krvácení, zejména z cév velkého průměru, a těžké ztráty krve je možná ztráta vědomí a dokonce smrt.

Pokud dojde ke gastrointestinálnímu krvácení z povrchového poškození sliznice, bez ohledu na lokalizaci, pak se ve většině případů samo zastaví. Objem krevní ztráty je malý a zjevné příznaky gastrointestinálního krvácení mohou chybět. Takové krvácení se nazývá skryté. Pokud se skryté krvácení opakuje, mohou se u pacienta objevit známky anémie z nedostatku železa (snížení hladiny bílkoviny hemoglobinu a červených krvinek): celková slabost, rychlá únava při sebemenší fyzické námaze a zvyšující se bledost kůže. Pacienta mohou trápit i bolesti hlavy, nespavost, při dlouhodobém trvání onemocnění se může objevit dušnost.

tvar

Identifikace různých forem gastrointestinálního krvácení má velký význam především pro stanovení diagnostické taktiky, jakož i objemu a intenzity terapie. V závislosti na typu cévy, která byla zdrojem, může být krvácení arteriální, žilní, kapilární nebo smíšené.

Podle lokalizace se krvácení dělí na krvácení do horní části trávicího traktu a krvácení do dolního střeva. Horní úseky zahrnují jícen, žaludek a dvanáctník a spodní úseky tenké střevo a tlusté střevo.

Krvácení může být ze své podstaty akutní nebo chronické (skryté). Podle intenzity rozlišuji krvácení intenzivní a neintenzivní a podle závažnosti rozlišuji krvácení mírné, střední a těžké.

Příčiny

Nejčastější příčinou krvácení z horní části gastrointestinálního traktu jsou vředy nebo akutní eroze žaludku nebo dvanáctníku. Tato krvácení se nazývají ulcerativní. Krvácení mohou způsobovat i křečové žíly jícnu při syndromu portální hypertenze (zvýšený tlak v jaterním žilním systému, který se ve většině případů rozvíjí na pozadí jaterní cirhózy – chronické jaterní onemocnění doprovázené nevratnou náhradou jaterní tkáně vazivovou tkání), ruptury žaludeční sliznice v oblasti kardiaků (léčba akutních vředů, hormonální léčba u pacientů užívajících léky proti steroidům). kloubů a pojivové tkáně).

Krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu může být spojeno s divertikulózou střeva, nádory a polypy tlustého střeva, infekční kolitidou, Crohnovou chorobou (zánětlivé onemocnění gastrointestinálního traktu), hemoroidy a anální fisurou. Gastrointestinální krvácení se často objevuje na pozadí krevních onemocnění – hemofilie (porucha srážlivosti krve), hemoragické vaskulitidy, trombocytopenické purpury (zánětlivá onemocnění cévních stěn) nebo nádorů cév – hemangiomy. To samozřejmě významně ovlivňuje závažnost stavu pacienta a vyžaduje léčbu ve specializovaných nemocnicích, nikoli na obecných chirurgických odděleních.

The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?

Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.

Metody diagnostiky

Diagnóza gastrointestinálního krvácení je založena na stížnostech, anamnéze, údajích z klinického vyšetření, laboratorních a instrumentálních metodách výzkumu.

Z anamnézy lze určit přítomnost nádorového procesu v trávicím traktu (GIT), divertikly, peptický vřed, infekční onemocnění (úplavice a další), hemoroidy, anální fisuru, helmintiázu, nespecifickou ulcerózní kolitidu, Crohnovu chorobu.

Hlavní metodou diagnostiky krvácení z horní části gastrointestinálního traktu je esofagogastroduodenoskopie s použitím flexibilních optických vláken. V případě krvácení z dolních střev pacienti podstupují kolonoskopii. V některých případech může být předepsáno ultrazvukové vyšetření, počítačová tomografie a scintigrafie (metoda funkčního zobrazování, která zahrnuje zavedení radioaktivních izotopů do těla a získání dvourozměrného obrazu záznamem záření, které vyzařují).

Diagnosticky nejobtížnější krvácení je při lokalizaci zdroje v tenkém střevě. Tento úsek střeva není přístupný pro vyšetření ani gastroduodenoskopií, ani kolonoskopií. Jedinou možností vyšetření tohoto orgánu je v současnosti použití endoskopického pouzdra (kapsulová endoskopie). Toto zařízení je malých rozměrů, neváží více než 4 g, ale díky vybavení kapsle barevnou kamerou, světelným zdrojem a zařízením pro přenos obrazu, které jsou všechny napájeny baterií, je možné získat kvalitní obraz celého trávicího traktu.

Povinné je stanovení hemoglobinu, hematokritu a počtu vytvořených prvků krve. Pro posouzení závažnosti poruch způsobených ztrátou krve se vyšetřují parametry krevní srážlivosti, acidobazická rovnováha a krevní plyny.

Při podezření na skryté krvácení se provádí vyšetření stolice na skrytou krev. Z metod laboratorní diagnostiky jsou nejvýznamnější metody založené na průkazu hemoglobinu ve stolici. Při drobném krvácení (skrytém) je přítomnost krve ve stolici okem prakticky nemožná.

Rutinní metody detekce skryté krve ve stolici: guajak (metoda detekce krve v předmětu na základě vzhledu modrého zbarvení při interakci roztoku peroxidu vodíku s alkoholovým roztokem guajakové pryskyřice za přítomnosti krevních barviv) a benzidinové testy (v přítomnosti krve se objeví jasně modré nebo zelené zbarvení). Metody mají nedostatky kvůli nedostatečné specifičnosti, protože chemická činidla obsažená v jejich složení interagují s fragmenty hemoglobinu živočišného původu, které přicházejí s jídlem, a také reagují po konzumaci řady produktů (ředkvičky, křen a mnoho dalších chemikálií).

V současné době je vyvinut specifický test pro průkaz lidského hemoglobinu ve stolici – imunochemická metoda (Fecal ocult blood test; FOB Gold), která se používá v diagnostice skrytého krvácení z dolního zažívacího traktu. Imunochemická metoda detekuje lidský hemoglobin pomocí protilátek (ochranných proteinů) vyrobených speciálně pro lidský hemoglobin, což činí tuto metodu vysoce specifickou a zabraňuje falešně pozitivním výsledkům. To je jeho výhoda oproti starým chemickým metodám.

Nejpřesnější výsledky lze imunochemickou metodou získat v případech krvácení v dolní části trávicího traktu (tlusté střevo a konečník), protože molekula hemoglobinu podléhá změnám během trávení potravy. Pro zkvalitnění diagnostiky se proto doporučuje test provádět v kombinaci s „Testem na okultní krvácení ve stolici, benzidinovým testem“. Pokud jsou výsledky testů pozitivní, provádějí se instrumentální vyšetření (kolonoskopie, fibrogastroskopie) k identifikaci příčin krvácení.

Široce používaný rychlý test pro kvalitativní detekci hemoglobinu (Hb) a komplexu hemoglobin-haptoglobin (Hb/Hp) ve stolici, používaný pro screening prekanceróz a rakoviny tlustého střeva. Metoda je založena na tom, že vzniklé komplexy hemoglobinu s haptoglobinem zůstávají déle v gastrointestinálním traktu, což zvyšuje citlivost testu.

Při klinickém krevním testu a biochemické analýze jsou možné známky anémie, stejně jako změny charakteristické pro základní a doprovodná onemocnění.

Hlavní používané laboratorní testy:

• Klinická analýza krve.
• Biochemický krevní test.
• Benzidinový test stolice, guajakový test stolice (testy na skrytou krev).
• Imunochemická metoda pro detekci lidského hemoglobinu ve stolici.
• Skrytá krev ve stolici, průkaz hemoglobinu (Hb) a komplexu hemoglobin-haptoglobin (Hb/Hp).

Hlavní používané instrumentální studie:

• Fibrogastroduodenoscopy.
• Kolonoskopie.
• Rentgenový snímek žaludku a jícnu.
• Angiografie mezenterických tepen (metoda kontrastního vyšetření cév).
• Scintigrafie (metoda funkčního zobrazování, která zahrnuje zavedení radioaktivních izotopů do těla a získání dvourozměrného obrazu záznamem záření, které vyzařují) gastrointestinálního traktu (jícen, žaludek, střeva).
• Multispirální tomografie (MSCT).
• Ezofagoskopie.
• Rektomanoskopie (metoda endoskopického vyšetření rekta a distálního sigmoidálního tračníku).
• kapslová endoskopie.

Léčba

Léčba gastrointestinálního krvácení jakékoli lokalizace zahrnuje soubor opatření zaměřených na zjištění zdroje krvácení, co nejúčinnější zástavu krvácení a prevenci jeho opakování. Prevence recidivujícího krvácení zahrnuje především léčbu onemocnění trávicího traktu, které je komplikováno krvácením.

Léčba gastrointestinálního krvácení může být konzervativní (vytvoření hypotermie (snížení teploty), např. výplach žaludku ledovými roztoky, podávání léků blokujících tvorbu kyseliny, lokální nebo systémová hemostatická terapie), prováděná pomocí terapeutické endoskopie nebo vyžadovat různé typy chirurgických zákroků.

Zlatým standardem v léčbě krvácení je endoskopická hemostáza, kterou lze provádět tepelnou (elektro- nebo laserová koagulace), mechanickou (nasazení sutury nebo speciální titanové svorky na krvácející cévu) a injekční (místo krvácení se zavlažuje nebo injektuje speciálními sklerotizanty, alkoholem nebo utěsní fibrinem nebo kyanoakrylátovým lepidlem, umístí se hemostatické houbičky).

Závažná ztráta krve může vyžadovat infuzní terapii nebo krevní transfuzi (transfuze červených krvinek nebo krve).

Komplikace

Hlavní komplikací, která se může vyvinout po krvácení z horního i dolního gastrointestinálního traktu, je akutní posthemoragická anémie (snížená hladina hemoglobinu a červených krvinek) různé závažnosti.

Prevence

Prevence gastrointestinálního krvácení zahrnuje řadu opatření. Vzhledem k tomu, že gastrointestinální krvácení není nezávislou patologií, ale je hrozivou komplikací různých onemocnění trávicího traktu, hlavní metodou jeho prevence je léčba jakéhokoli onemocnění, které může být potenciálně komplikováno krvácením. Po 45. roce věku se doporučuje pravidelné vyšetření stolice na skrytou krev jako součást běžné lékařské prohlídky. Pro analýzu stolice na skrytou krev se doporučuje použít vysoce citlivou imunochemickou metodu, která před analýzou nevyžaduje žádná dietní omezení.

Jaké otázky byste se měli zeptat svého lékaře?

Jak život ohrožující je gastrointestinální krvácení?

Co lze udělat pro zastavení krvácení?

Jak mohu snížit možnost opakování krvácení?

Rady pro pacienty

Krvácení je život ohrožující situace. Nejdůležitější je okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Gastrointestinální krvácení je akutní stav, při kterém se krev uvolňuje do lumen kterékoli části trávicího systému od jícnu po konečník. Tento stav může způsobit velkou ztrátu krve, a pokud není pacient okamžitě léčen, může být někdy smrtelný. Nejčastěji je stav důsledkem porušení integrity tkání gastrointestinálního traktu (gastrointestinální trakt) nebo patologií hematopoetického systému. Krvácení z různých částí trávicího systému se vyskytuje nejen u dospělých pacientů, ale také u dětí.

Klasifikace

Existuje několik možností pro klasifikaci krvácení. V závislosti na umístění patologického zaměření se rozlišuje krvácení:

• horní trávicí trakt – až 90 % z celkového počtu diagnostikovaných případů;
• spodní části – do 10 %;
• tenké střevo – ne více než 1 %.

Krvácení se s přihlédnutím k aktuálním klinickým rysům dělí podle objemu na probíhající, zastavené a recidivující: masivní (profúzní) a malé (minimální).

Gastrointestinální krvácení může být přirozeně akutní a chronické, které se zase dělí na dva typy: zjevné a skryté. V prvním případě jsou příznaky zřejmé, ve druhém chybí a jsou detekovány pouze při laboratorní nebo instrumentální diagnostice. S přihlédnutím k závažnosti stavu, to znamená na základě objemu ztráty krve, se rozlišují tři stupně patologie:

• mírná: ztráta ne více než 400 ml krve;
• střední: ztráta krve do 1000 ml;
• těžké: ztráta krve nad 1000 ml.

Příznaky gastrointestinálního krvácení

Klinické projevy gastrointestinálního krvácení závisí na místě výskytu a intenzitě patologického procesu. Pokud je stupeň menší, nemusí se projevit vůbec žádné příznaky. Někdy se pacient obává mírné slabosti, závratě, zhoršení celkového zdravotního stavu, jakož i známek základní patologie: bolest břicha, dyspepsie, pálení žáhy, nevolnost, bolest při pohybech střev atd.

Pro aktivní gastrointestinální krvácení z horní části gastrointestinálního traktu jsou klíčové příznaky:

• zvracení – hojné, s příměsí čerstvé krve nebo s náznakem kávové sedliny;
• melena je černá stolice dehtovité konzistence a štiplavého zápachu.

Když je zdroj krvácení lokalizován v dolních částech gastrointestinálního traktu nebo tenkého střeva, příznaky se stávají:

• jasně červená krev ve stolici;
• krvavý výtok z konečníku;
• stolice jako „malinové“ želé;
• melena.

Přidružené příznaky mohou zahrnovat:

• lepkavý, studený pot;
• závratě;
• búšení srdce;
• nižší krevní tlak;
• snížení množství vyloučené moči;
• velký žízeň;
• nedostatečná koordinace;
• dezorientace.

Při masivní ztrátě krve je vysoká pravděpodobnost presynkopy, mdloby a dokonce kómatu. Pokud není chirurgická péče poskytnuta včas, je riziko úmrtí až 70 %.

Příčiny

Odborníci jmenují dva klíčové faktory přispívající ke vzniku krvácení z různých částí gastrointestinálního traktu: peptický vřed žaludku a/nebo dvanáctníku a zhoubné nádory.

Mezi další příčiny krvácení z horní části trávicího traktu patří:

• chronické selhání ledvin;
• eroze gastrointestinální sliznice způsobené zneužíváním drog;
• křečové žíly jícnu v důsledku selhání jater;
• chemické popáleniny;
• ischemie žaludeční sliznice na pozadí patologií kardiovaskulárního systému;
• novotvary (polypy, cysty);
• nádory v gastrointestinálním traktu;
• diafragmatická kýla;
• cizí tělesa, zejména magnety a ostré předměty;
• poranění (modřiny, penetrující rány).

Ve vzácných případech je příčinou Mallory-Weissův syndrom, stav, kdy v důsledku opakovaného silného zvracení nebo déletrvajícího dávení, pokračující škytavky dochází k ruptuře srdeční části žaludku hraničící s jícnem.

Následující mohou způsobit krvácení v dolní části gastrointestinálního traktu:

• divertikulitida;
• hemoroidy;
• anální trhliny;
• Crohnova choroba;
• nespecifická ulcerózní kolitida;
• některé infekce (salmonelóza).

Vaskulitida, dlouhodobé užívání analgetik a patologie systému srážení krve zvyšují riziko gastrointestinálního krvácení. V některých případech se stav vyvíjí na pozadí těžkého traumatického poranění mozku, hyperparatyreózy nebo dlouhodobého užívání léků na ředění krve. Ohroženi jsou starší lidé a pacienti trpící hypotenzí kombinovanou s tachykardií.

diagnostika

V rámci předběžné diagnózy na přítomnost gastrointestinálního krvácení se provádějí následující vyšetření a testy:

• sběr stížností a historie pacientů;
• povrchová palpace břicha;
• krevní test ke stanovení hladiny hemoglobinu a krevních destiček;
• analýza výkalů na okultní krev;
• koagulogram.

Nejinformativnějším způsobem, jak zjistit, zda existuje gastrointestinální krvácení, zejména při absenci viditelných známek, je endoskopické vyšetření (FGDS, gastroskopie, kolonoskopie atd.). Umožňuje vizuálně posoudit stav slizničních tkání různých částí gastrointestinálního traktu, identifikovat erozivní změny, dilatované cévy a najít přímý zdroj. Kromě toho jsou předepsány ultrazvuk, jednoduchá radiografie břišních orgánů, CT s kontrastem, MRI a další postupy. V rámci předoperační přípravy na krvácení do trávicího traktu se v případě potřeby provádějí testy na infekce, EKG, konzultace s anesteziologem, terapeutem a dalšími odborníky.

Zjistěte více o nemoci od lékařů kliniky

Znalecký posudek

Gastrointestinální krvácení je jednou z nejnebezpečnějších komplikací akutních i chronických onemocnění. Může vést k velmi vážným, někdy nevratným následkům. Jedním z život ohrožujících stavů je hemoragický šok. Vzniká při rychlém poklesu objemu cirkulující krve o 15–20 %. Je charakterizována výraznou poruchou metabolických procesů a zvyšující se intoxikací. V podstatě tělo postupně přestává fungovat, což může být fatální. Dalšími nebezpečnými následky jsou akutní renální, jaterní, kardiovaskulární selhání, těžká, přetrvávající anémie. Aby se předešlo těmto komplikacím, je nutné mít pod kontrolou jakékoli chronické patologie, neléčit se a také konzultovat s lékařem při nejmenším podezření na krvácení.

Senko Vladimír Vladimirovič
Přednosta Centra chirurgie a onkologie
Přední chirurg-onkolog SM-Clinic. Lékař nejvyšší kategorie

Léčba

U menších krevních ztrát a zastaveného krvácení se používá konzervativní terapie. Používají se hemostatika a léky obsahující železo, předepisuje se terapeutický a ochranný režim (úplný fyzický odpočinek, dieta, nedostatek stresu). Pokud dojde k nadměrné ztrátě krve, provede se transfuze plazmy.

Při křečových žilách jícnu nebo konečníku nebo má pacient těžká doprovodná onemocnění se provádějí endoskopické zákroky: podvazování nebo lepení cév. Někdy se používá elektrokoagulace nebo speciální hemostatika, která se vstřikují přímo do tkáně obklopující zdroj krvácení.

V ostatních případech je indikována chirurgická intervence. Provádějí se pomocí laparoskopického zařízení nebo břišním přístupem přes řez. Taktika chirurgické léčby závisí na množství krvácení a jeho příčině. Provádějí se následující operace:

• sešití krvácejícího žaludečního vředu;
• resekce žaludku (částečná, úplná);
• resekce duodena;
• odstranění nádorů;
• excize hemoroidů;
• embolizace žaludeční tepny.

Prevence

Prevence spočívá především v prevenci nemocí, které mohou vést ke krvácení do trávicího traktu. Za přítomnosti chronických gastrointestinálních patologií by měl být pacient systematicky sledován specializovaným specialistou. Kromě toho je vhodné:

• neužívejte léky jakéhokoli typu bez pokynů lékaře;
• dodržovat pravidla pro používání NSAID;
• vyhnout se příliš kořeněným jídlům;
• přestat kouřit a pít velké množství alkoholických nápojů.

Osobám, u kterých byla diagnostikována ulcerózní léze gastrointestinálního traktu, se doporučuje podstoupit včasné léčebné kúry proti infekci Helicobacter pylori, upravit úroveň kyselosti žaludeční šťávy atd.

Rehabilitace

Doba zotavení závisí na množství krevní ztráty, příčině stavu a taktice chirurgické léčby. Pacienti zůstávají v nemocnici na pozorování od 3 dnů do několika týdnů.

Po propuštění je nutné pečlivě dodržovat dietu, užívat doplňky železa jako prevenci anémie, omezit fyzickou aktivitu a vyvarovat se faktorů, které mohou recidivu spustit.

1. Nasrullajev Magomed Nukhkadievič. Léčba gastrointestinálního krvácení // Bulletin moderní klinické medicíny. 2013. č. 5.
2. Romashov F.N., Avad Kh.M., Egorov Yu.V., Ivanov M.P. Chirurgická taktika pro gastrointestinální krvácení // Bulletin RUDN. Série: Medicína. 2003. č. 3.
3. Toleshbaev K.M. Akutní gastrointestinální krvácení // Bulletin chirurgie Kazachstánu. 2011. č. 1 (25).
4. Chirurgické nemoci: učebnice ve dvou dílech T. 1 / ed. V. S. Saveljevová, A. I. Kirijenko. — 2. vyd. přepracováno a doplňkové -Moskva: GEOTAR-Media, 2014.
5. Shichanina E.K. Etiologie gastrointestinálního krvácení // BMIK. 2016. č. 5.

Populární dotazy

Jak si mohu pomoci s krvácením do trávicího traktu před léčbou v nemocnici?

Přednemocniční péče při podezření na gastrointestinální krvácení zahrnuje zajištění úplného fyzického klidu. Pacienta je třeba uložit. Nepodávejte jídlo, jídlo ani léky. Na žaludek si můžete dát led nebo sáček nebo nahřívací polštářek naplněný studenou vodou.

Je pravda, že protizánětlivé léky mohou způsobit krvácení žaludku?

Ano, užívání léků ze skupiny NSAID zvyšuje riziko vzniku erozí a vředů žaludeční sliznice. Blokují syntézu prostaglandinů, které chrání tkáně před působením agresivní kyseliny chlorovodíkové. Při dlouhodobém nekontrolovaném užívání může dojít ke krvácení.