V souvislosti s epidemií se případy syfilis stávají běžnými v praxi lékařů všech specializací. Vzhledem k tomu, že tato infekce je charakterizována širokou škálou klinických příznaků a může simulovat projevy mnoha kožních a somatických onemocnění, požádali jsme o zodpovězení otázek o způsobech infekce syfilis, její diagnostice a moderních metodách léčby kandidózy. med. věd, asistent oddělení dermatovenerologie s klinikou St. Petersburg State Medical University pojmenované po akad. I.P. Pavlova Taťána Valerievna Krasnoselskikh.
Epidemiologická situace
Od roku 1989 zaznamenalo Rusko epidemický nárůst případů syfilis. V Petrohradě se v 90. letech zvýšil 35krát a svého vrcholu dosáhl v roce 1995. V letech 1996-97 byl podle oficiálních statistik zaznamenán pokles incidence. Poprvé po mnoha letech se ukázalo, že je nižší než ruský průměr. Je však vysoká pravděpodobnost, že tyto ukazatele jsou nespolehlivé z důvodu nedostatku informací od soukromých praktiků a komerčních struktur poskytujících dermatovenerologickou, gynekologickou a urologickou péči.
V současné době zůstává epidemiologická situace ohledně výskytu syfilis v Petrohradu nepříznivá. Potvrzuje to nárůst počtu pacientů s pozdními a blíže nespecifikovanými formami, počet opět nakažených, počet dětí s vrozenou a domácí syfilidou a nárůst registrací syfilis u těhotných žen. Podle prognóz vědců bychom měli v příštích letech očekávat nárůst registrací pozdních a latentních forem syfilis, lézí nervového systému, vnitřních orgánů a další nárůst vrozených a domácích syfilis.
— Zrovna nedávno se studenti učili: „Syfilis v domácnosti je špatně shromážděná anamnéza.“ Ale v současnosti se tento pojem opět dostává do lexikonu lékařů. Souvisí to se současnou epidemiologickou situací?
— V 95–98 % všech případů se infekce syfilisem vyskytuje pohlavním stykem s nemocnou osobou. Každodenní cesta přenosu infekce – polibky, kousnutí, prostřednictvím jakýchkoli předmětů kontaminovaných materiálem obsahujícím patogeny – je v praxi realizována velmi zřídka, protože infekční materiál vysycháním ztrácí nakažlivost.
Ale i přes jeho vzácnost by domácí cesta přenosu infekce neměla být ignorována. Stačí říci, že v roce 1997 bylo v Petrohradě registrováno 20 případů domácí infekce dětí od rodičů se syfilidou. Proto podle stávajících pokynů musí být u dětí do 3 let, které mají zvláště úzký kontakt s rodiči nemocnými syfilidou, a to i s negativními výsledky sérologických reakcí, o léčbě starších dětí rozhodnuto individuálně;
— Je možné se nakazit syfilidou prostřednictvím lékařských nástrojů nebo během lékařských zákroků?
— Infekce prostřednictvím opakovaně použitelných lékařských nástrojů (děložní a rektální zrcátka, dentální nástroje atd.), pokud jsou dodržena základní pravidla pro jejich zpracování, je vyloučena.
V současné době transfuzní cesta infekce prakticky neexistuje. Důvodem je skutečnost, že za prvé se u všech dárců před odběrem krve provádí sérologické vyšetření; za druhé s tím, že původce syfilis – bledý treponema – je fakultativní anaerob a tkáně s vysokým obsahem kyslíku pro jeho existenci nejsou vhodné. Použití krve jako transportního média pro šíření po těle, Tr. pallidum se v něm nachází jen v určitých stádiích onemocnění. Ale i když si představíme, že krev byla odebrána nevyšetřenému dárci v období tzv. „treponemální sepse“, tak při jejím zakonzervování patogen do 3-5 dnů zemře. Nebezpečí tak představuje pouze přímá krevní transfuze, jejíž indikace jsou v současnosti extrémně omezené.
— Proč v některých případech nedojde k infekci při kontaktu s osobou se syfilisem?
— Při kontaktu s osobou se syfilidou zůstává až 15–20 % partnerů zdravých. Existuje několik možných důvodů:
1. absence podmínek nutných pro infekci – dostatečný počet virulentních světlých treponem v infekčním materiálu a „vstupních bran“ pro infekci (mikrotraumata stratum corneum kůže nebo epitelu sliznice);
2. jednorázový nebo vzácný pohlavní styk;
3. nepřítomnost nebo nízká nakažlivost syfilidů během sexuálního kontaktu;
4. individuální imunita některých lidí vůči infekci, spojená s přítomností v krevním séru speciálních proteinů, které imobilizují a lyzují treponema.
Nejvíce nakažliví jsou pacienti s časnými formami syfilis, kam v současnosti patří všechny případy onemocnění, které nepřesahují 2 roky trvání. U pozdní (latentní a terciární) syfilis se infekce kontaktů vyskytuje vzácně.
U pacientů s primární a sekundární syfilis je jakákoli erozivní, mokvavá vyrážka vysoce nakažlivá. Méně nebezpečné jsou tzv. „suché“ syfilidy (např. roseola, neerozivní papuly, leukoderma) a papulopustulózní elementy. Projevy třetihor (tuberkuly, gummy) jsou prakticky neinfekční. Sliny pacienta jsou nakažlivé v přítomnosti specifických vyrážek na sliznici dutiny ústní a mléko kojících žen, spermie a vaginální sekrety jsou nakažlivé i při absenci aktivních projevů onemocnění v mléčných žlázách a genitáliích. Podle většiny výzkumníků sekrece potních žláz, slzná tekutina a moč pacientů se syfilisem neobsahují patogeny. U pacientů s aktivní syfilis jsou nakažlivé všechny nespecifické léze, které vedou k narušení integrity kůže a sliznic – herpetické erupce, eroze děložního čípku, banální balanitida atd.
— Byly dosud vyvinuty metody pro detekci syfilis během inkubační doby?
— Ano, takové metody existují, ale bohužel nejsou implementovány do každodenní praxe pro jejich vysokou cenu a technickou náročnost. V tomto ohledu, pokud od podezření na nákazu neuplynuly více než 2 měsíce, je preventivně (preventivně) léčena všem kontaktním osobám, které nemají klinické a sérologické známky onemocnění. Pokud od kontaktu uplynuly více než 2 měsíce a během této doby se neobjevily žádné známky onemocnění, preventivní léčba se neprovádí a kontaktní osoba zůstává pod dohledem venerologa po dobu šesti měsíců.
— Existují nějaké způsoby, jak zabránit infekci syfilisem?
— Vzhledem k tomu, že vyrážky u pacientů se syfilisem mohou být lokalizovány na jakékoli oblasti kůže nebo sliznic, používání kondomů nechrání před infekcí. Kondomy pouze snižují pravděpodobnost infekce a chrání před doprovodnými urogenitálními infekcemi.
Individuální prevence infekce, která spočívá v ošetření oblasti genitálií dezinfekčními prostředky (gibitan, cidipal, miramistin), je účinná pouze během prvních 2 hodin po pohlavním styku, protože 2-4 hodiny po infekci patogen proniká do lymfatických uzlin a generalizace infekce nastává již první den.
— Jaké jsou nejčasnější klinické projevy syfilis?
— Po inkubační době, která trvá v průměru 30 dnů (od 9 dnů do 6 měsíců), dochází k tzv. primární vliv (hard chancre), od tohoto okamžiku to začíná primární období syfilis. Jeho průměrná doba trvání je 45 dní.
V současné epidemiologické situaci musí každý praktický lékař pamatovat na to, že pokud má pacient jeden nebo více erozivních nebo ulcerózních elementů na genitálu, je třeba mít v první řadě podezření na syfilis a pacienta odeslat k venerologovi k vyloučení. Zvláštní podezření by měly vyvolat nebolestivé defekty zaoblených obrysů s hustým infiltrátem na spodině, s jasnými, rovnými, neerodovanými okraji, hladkým dnem, skrovným serózním výtokem, bez známek zánětu na periferii.
Před stanovením diagnózy je absolutně nepřípustné předepisovat jakékoli vnější prostředky, zejména dezinfekční prostředky a masti s antibiotiky a celkovou antibiotickou terapii. To výrazně zkomplikuje nebo znemožní detekci patogenu ve výboji primárního afektu. Navíc užívání treponemocidních léků v neadekvátních, subterapeutických dávkách, aniž by vedlo k vyléčení syfilis, přispívá k vyřešení všech jejích vnějších projevů a přechodu onemocnění do latentní formy. Pacienti s latentní syfilis, i když zůstávají epidemiologicky nebezpeční, o své nemoci nic nevědí a jsou nejčastěji odhaleni náhodou při sérologickém vyšetření.
Pozornost pacienta a lékaře může také upoutat regionální skleradenitidy – zvětšení a zhutnění lymfatických uzlin sousedících s primární lézí, ke kterému dochází současně s nebo několik dní po jejím objevení. Podezření na syfilis by vždy mělo vyvolat zjištění jednostranného nebo oboustranného zvětšení skupiny lymfatických uzlin (zejména často tříselné), které mají hustou elastickou konzistenci, jsou pohyblivé, nebolestivé a neprovázejí je změny na kůži. V takových případech je nutné důkladné vyšetření pacienta a sérologické vyšetření. Je nepřijatelné předepisovat pacientům léčbu (zejména antibiotika!) na „lymfadenitidu neznámé etiologie“.
10-14 dní před koncem primárního období se u pacientů může objevit polyadenitida a prodromální jevy – slabost, únava, malátnost, bolest hlavy, nízká horečka, poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu, bolest svalů, kloubů, kostí (zejména v noci). Tyto příznaky jsou předzvěstí bezprostředního výskytu generalizovaných vyrážek, to znamená začátku sekundárního období syfilis.
Sekundární období začíná v průměru 2,5 měsíce po infekci a pokračuje ve většině případů 2-4 roky. Jeho průběh je charakterizován vlnovitým charakterem se střídáním období projevů (relapsů) a období latentního stavu. Od relapsu k relapsu jsou vyrážky méně hojné, ale větší, vybledlé a náchylné k seskupování, slučování a vegetaci. S prodlužujícím se trváním onemocnění se prodlužují doby latence. Sekundární syfilidy jsou vysoce nakažlivé, obecně charakterizované benigním průběhem bez tvorby jizev a atrofií, matným zbarvením, absencí subjektivních vjemů, periferním růstem, pravým polymorfismem (roseola, papuly, méně často papulopustuly). V sekundárním období syfilis lze pozorovat i takové zvláštní projevy jako leukoderma (dyschromie kůže) a alopecie (řídnutí vlasů) difúzního, malofokálního nebo smíšeného charakteru (nejčastěji v temporálně-okcipitálních oblastech).
Klinický obraz kožních a slizničních lézí u časně získané syfilis je velmi různorodý. Její projevy je nutné odlišit od příznaků mnoha kožních onemocnění. Pokud vezmeme v úvahu, že u časných forem syfilis může být postižen nervový systém a vnitřní orgány a klinický obraz těchto lézí není pro syfilis patognomický, je zřejmé, jak obtížný je diagnostický úkol pro lékaře různých specializací. Pravděpodobnost diagnostických chyb se sníží, pokud bude dodrženo pravidlo: každý pacient přijatý do nemocnice nebo podstupující ambulantní léčbu musí podstoupit sérologické vyšetření na syfilis.
— Jak častá je dnes terciární syfilis?
— Případy terciární syfilis jsou stále kazuistickou raritou. Nelze však zapomínat na možnost rozvoje projevů terciárního období onemocnění u neléčených nebo nedostatečně léčených pacientů. Několik let po začátku epidemického nárůstu výskytu časných forem syfilis bude nevyhnutelně následovat nárůst registrace jeho pozdních forem.
— Co je „maligní syfilis“?
— Maligní syfilis je zvláštní, nepříznivý průběh onemocnění pozorovaný u pacientů s oslabenou imunitou (alkoholici, narkomani, lidé s těžkými somatickými chorobami, HIV infikovaní atd.). Má následující vlastnosti:
- Inkubační doba může být prodloužena nebo zkrácena v závislosti na hloubce změn v imunitním systému.
- Primární perioda bývá zkrácena na 3-4 týdny, tvrdý chancre je náchylný k nekróze (gangrenizaci) a perifernímu růstu (fagedenizace), regionální adenitida a polyadenitida nebývají pozorovány.
- Sekundární období je charakterizováno výskytem papulopustulárních syfilidů, sklonem k ulceraci elementů, avšak treponémy jsou u nich obtížně detekovatelné. Dochází k nepřetržitému opakování vyrážek bez období latence. Někdy lze na pozadí sekundárních syfilidů pozorovat tuberkulózní a gummatózní vyrážky charakteristické pro terciární období onemocnění.
- Maligní syfilis se často vyskytuje se zhoršením celkového stavu, intoxikací a zvýšením teploty.
- Nespecifické sérologické reakce mohou zůstat negativní v důsledku prudkého poklesu produkce specifických protilátek (nekontrolovaný rozvoj infekce). Na pozadí antibiotické terapie mohou být sérologické reakce pozitivní.
- jejich použití je velmi pohodlné v ambulantních podmínkách,
- jsou docela účinné u raných forem syfilis,
- Dobře se čistí a zřídka způsobují alergické reakce.