Syndrom karpálního tunelu – kompresně-ischemická léze n. medianus v karpálním kanálu. Projevuje se jako bolest, snížená citlivost a parestézie v oblasti palmárního povrchu I–IV prstů, určitá slabost a neobratnost při pohybu ruky, zvláště když je nutné uchopit pohyb palcem. Diagnostický algoritmus zahrnuje vyšetření neurologem, elektrofyziologické vyšetření, biochemické krevní testy, RTG, ultrazvuk, CT nebo MRI oblasti zápěstí. Léčba je převážně konzervativní – protizánětlivá, protiedematózní, analgetická, fyzioterapeutická. Pokud selže, je indikována chirurgická disekce karpálního vazu. Prognóza je příznivá za předpokladu včasného přijetí léčebných opatření.
ICD-10
G56.0 Syndrom karpálního tunelu
- Příčiny syndromu karpálního tunelu
- Příznaky syndromu karpálního tunelu
- Diagnostika syndromu karpálního tunelu
- Léčba syndromu karpálního tunelu
- Prognóza a prevence syndromu karpálního tunelu
Přehled
Syndrom karpálního tunelu (syndrom karpálního tunelu) je komprese a ischemie n. medianus v důsledku zmenšení objemu karpálního tunelu, kterým prochází, přecházející z předloktí do ruky. V neurologii označuje tzv tunelové syndromy. Karpální tunel se nachází u kořene ruky na jejím palmárním povrchu a je tvořen kostmi zápěstí a přes ně nataženým příčným vazem. Procházejícím skrz něj vystupuje střední nerv na dlaň. Šlachy flexorových svalů prstů také procházejí kanálem pod kmenem středního nervu. V ruce inervuje n. medianus svaly odpovědné za abdukci a opozici palce, flexi proximálních článků ukazováčku a prostředníku a extenzi středních a distálních článků stejných prstů. Senzorické větve poskytují povrchovou citlivost na kůži tenoru (eminence palce), palmární plochu prvních tří a poloviny 4. prstu, dorzum distálních a středních článků 2. a 3. prstu. Medián nervu navíc zajišťuje autonomní inervaci ruky.
Syndrom karpálního tunelu
Příčiny syndromu karpálního tunelu
Syndrom karpálního tunelu se vyskytuje u jakýchkoli patologických procesů, které vedou ke snížení objemu kanálu. Tendence k onemocnění může být způsobena vrozenou zúžeností nebo strukturálními rysy kanálu. Ženy tak mají karpální tunel užší a syndrom karpálního tunelu se u nich vyskytuje mnohem častěji než u mužů.
Jedním z důvodů zúžení karpálního tunelu je poranění zápěstí: modřina, zlomenina zápěstních kůstek, luxace v zápěstním kloubu. V tomto případě se objem kanálu může snížit nejen v důsledku posunutí kosti, ale také v důsledku posttraumatického edému. U akromegalie je pozorována změna poměru anatomických struktur, které tvoří karpální tunel, způsobená nadměrným růstem kostí. Syndrom karpálního tunelu se může vyvinout na pozadí zánětlivých onemocnění (synovitida, tendovaginitida, revmatoidní artritida, deformující osteoartróza, akutní a chronická artritida, tuberkulóza kloubů, dna) a nádorů (lipomy, hygromy, chondromy, synoviomy) v oblasti zápěstí. Příčinou syndromu karpálního tunelu může být nadměrný otok tkání, který je pozorován během těhotenství, selhání ledvin, endokrinní patologie (hypotyreóza, menopauza, stavy po ovariektomii, diabetes mellitus) a užívání perorální antikoncepce.
Chronický zánět v oblasti karpálního tunelu je možný s neustálým traumatem spojeným s profesionálními činnostmi, které zahrnují opakované ohýbání a extenzi zápěstí, například u klavíristů, violoncellistů, baličů, tesařů. Řada autorů naznačuje, že dlouhodobá každodenní práce na počítačové klávesnici může také vyvolat syndrom karpálního tunelu. Statistické studie však neodhalily žádné významné rozdíly mezi výskytem onemocnění mezi klávesisty a průměrným výskytem onemocnění v populaci.
Útlak n. medianus vede především k poruše jeho prokrvení, tedy k ischemii. Nejprve trpí pouze pouzdro nervového kmene, jak se zvyšuje komprese, patologické změny postihují hlubší vrstvy nervu. Nejprve je narušena funkce senzorických vláken, poté motorických a autonomních. Dlouhodobá ischemie vede k degenerativním změnám nervových vláken, náhradě nervové tkáně vazivovými prvky a v důsledku toho k trvalé ztrátě funkce n. medianus.
Příznaky syndromu karpálního tunelu
Syndrom karpálního tunelu se projevuje bolestí a paresteziemi. Pacienti uvádějí necitlivost, brnění a vystřelující bolesti v oblasti dlaně a prvních 3-4 prstů ruky. Bolest často vyzařuje nahoru k vnitřnímu povrchu předloktí, ale může také vyzařovat dolů ze zápěstí do prstů. Typické jsou záchvaty noční bolesti, které nutí pacienty se probouzet. Intenzita bolesti a závažnost necitlivosti se snižují třením dlaní, spouštěním rukou dolů, třesením nebo máváním ve snížené poloze. Syndrom zápěstí může být oboustranný, ale častěji a vážněji je postižena dominantní ruka.
Postupem času jsou spolu se smyslovými poruchami pozorovány potíže s pohyby rukou, zejména ty, které vyžadují úchopovou účast palce. S postiženou rukou je pro pacienty obtížné držet knihu, kreslit, držet se při přepravě za horní madlo, držet mobilní telefon u ucha, řídit delší dobu auto apod. Dochází k nepřesnosti a nedostatečné koordinaci pohybů rukou, které pacienti popisují, jako by jim „všechno padalo z ruky“. Porucha autonomní funkce n. medianus se projevuje pocitem „otoku ruky“, jejím ochlazením, nebo naopak pocitem zvýšené teploty v ní, zvýšenou citlivostí na chlad, bledostí nebo hyperémií kůže ruky.
Diagnostika syndromu karpálního tunelu
Neurologické vyšetření odhalí oblast hypoestezie odpovídající inervační zóně středního nervu, určité snížení síly ve svalech inervovaných středním nervem a vegetativní změny na kůži ruky (barva a teplota kůže, její mramorování). Provádějí se další testy, aby se odhalily: Phalenův příznak – výskyt parestézie nebo necitlivosti v ruce během její pasivní flexe-extenze na minutu, Tinelův příznak – brnění v ruce, ke kterému dochází při poklepávání v oblasti karpálního tunelu. Přesné údaje o umístění léze lze získat pomocí elektromyografie a elektroneurografie.
Za účelem studia geneze syndromu karpálního tunelu se provádí krevní test na RF, biochemie krve, radiografie zápěstního kloubu a ruky, ultrazvuk zápěstního kloubu, CT zápěstního kloubu nebo MRI, a pokud je indikováno, je provedena punkce. Je možná konzultace s ortopedem nebo traumatologem, endokrinologem, onkologem. Syndrom karpálního tunelu je nutné odlišit od neuropatie radiálního nervu, neuropatie ulnárního nervu, polyneuropatie horních končetin, vertebrogenních syndromů způsobených cervikální spondyloartrózou a osteochondrózou.
Léčba syndromu karpálního tunelu
Základem léčebné taktiky je odstranění příčin zúžení karpálního kanálu. To zahrnuje redukci luxací, imobilizaci ruky, korekci endokrinních a metabolických poruch, zmírnění zánětu a redukci otoku tkání. Konzervativní terapii provádí v případě potřeby neurolog společně s dalšími odborníky. Otázku chirurgické léčby řeší neurochirurg.
Konzervativní metody terapie se omezují na imobilizaci postižené ruky dlahou na dobu asi 2 týdnů a použití protizánětlivé, analgetické a protiedémové farmakoterapie. Používají se NSAID (ibuprofen, indometacin, diklofenak, naproxen aj.), v těžkých případech se předepisují glukokortikosteroidy (hydrokortizon, prednisolon) a při silné bolesti se provádějí terapeutické blokády oblasti zápěstí se zavedením lokálních anestetik (lidokain). Antiedematózní terapie se provádí pomocí diuretik, především furosemidu. Vitaminoterapie s přípravky skupiny má pozitivní účinek. B, bahenní terapie, elektroforéza, ultrazvuk, obklady s dimethylsulfoxidem. Cévní terapie pentoxifylinem a kyselinou nikotinovou pomáhá snížit ischemii středního nervu. Po dosažení klinického zlepšení se doporučuje fyzikální terapie, masáž rukou a myofasciální masáž rukou, aby se obnovila nervová funkce a síla svalů ruky.
Pokud jsou konzervativní opatření neúčinná, syndrom karpálního tunelu vyžaduje chirurgickou léčbu. Operace zahrnuje přeříznutí příčného vazu zápěstí. Provádí se ambulantně pomocí endoskopické technologie. Při výrazných strukturálních změnách v oblasti karpálního tunelu z důvodu nemožnosti použití endoskopické techniky se operace provádí otevřenou metodou. Výsledkem zásahu je zvětšení objemu karpálního tunelu a odstranění komprese n. medianus. Dva týdny po operaci již pacient může provádět pohyby rukou, které nevyžadují výraznou zátěž. Nicméně trvá několik měsíců, než se ruka plně zotaví.
Prognóza a prevence syndromu karpálního tunelu
Při včasné komplexní léčbě má syndrom karpálního tunelu většinou příznivou prognózu. Asi 10 % kompresních případů však nereaguje ani na nejoptimálnější konzervativní léčbu a vyžaduje chirurgický zákrok. Nejlepší pooperační prognóza je pro případy, které nejsou doprovázeny úplnou ztrátou citlivosti a atrofií svalů ruky. Ve většině případů se jeden měsíc po operaci obnoví funkce ruky přibližně ze 70 %. Nešikovnost a slabost však lze zaznamenat i po několika měsících. V některých případech dochází k relapsu syndromu karpálního tunelu.
Prevence spočívá v normalizaci pracovních podmínek: dostatečné vybavení pracoviště, ergonomická organizace pracovního procesu, změna druhů činností, přítomnost přestávek. Mezi preventivní opatření patří také prevence a včasná léčba úrazů a onemocnění v oblasti zápěstí.