Epilepsie je extrémně komplexní onemocnění, které způsobuje spoustu problémů. Je charakterizována abnormální aktivitou neuronů v mozku s následnými záchvaty. Pro těhotnou dívku je epilepsie poměrně obtížnou diagnózou, protože během porodu se riziko úmrtí matky několikanásobně zvyšuje. Kromě toho mohou během těhotenství vzniknout další onemocnění v důsledku přítomnosti epilepsie.
V těhotenství vyžadují pacientky s epilepsií pečlivější pozornost, i když samotná přítomnost onemocnění plod nijak neovlivňuje, mohou se objevit časté záchvaty. Takové útoky mohou mít za následek hypoxii plodu nebo zranění při pádu, což může snadno vést ke smrti dítěte. Hormonální změny v těle mohou způsobit exacerbaci onemocnění, existuje také těhotenská epilepsie – záchvaty, které se vyskytují výhradně v těhotenství nebo při porodu, a po narození miminka jednoduše vymizí.
Zvláštnosti porodu u epilepsie
Těhotné ženy s diagnózou epilepsie jsou vystaveny vysokému riziku. Pokud je však období březosti stabilní a pod dohledem odborníků, je šance, že se rodící žena obejde bez císařského řezu. Tato diagnóza není indikací pro uměle vyvolaný porod. Některé formy tohoto onemocnění však mohou vyžadovat pouze chirurgický porod, například pokud ke konci těhotenství dochází k častým záchvatům nebo pokud je plod ve vážném stavu.
V současné době neexistují samostatné porodnice pro ženy trpící epilepsií, což velmi ztěžuje situaci těhotné ženy – ne každá porodnice může přijímat pacienty s touto složitou diagnózou, vše záleží na lékaři a dostupném přístrojovém vybavení. Mnoho specialistů si takové složité případy raději nebere, protože odpovědnost za pacienty s epilepsií je mnohem vyšší.
O hospitalizaci pacientek s epilepsií před porodem
Prenatální hospitalizace těhotné ženy se dle plánu provádí cca 1-2 týdny před samotným porodem, což je cca 38-39 týden gestace. Pokud nebyly zaznamenány žádné epileptické záchvaty, bude žena nebo dívka odeslána k přirozenému porodu za předpokladu, že neexistují žádné porodnické kontraindikace.
Císařský řez nebo přirozený porod.
I když jsou před porodem pozorovány epileptické záchvaty nebo selhání remise, lékař se rozhodne poslat rodící ženu na císařský řez. U takových pacientů se volí epidurální anestezie, protože disociativní anestetika jsou v přítomnosti epilepsie nežádoucí, protože mají vysoký prokonvulzivní potenciál.
Je bráno v úvahu, že porod sám o sobě nemůže způsobit záchvat, z tohoto důvodu jen málo lékařů nachází důvody k chirurgickému zákroku při narození dítěte. Pro čerstvou maminku se stává nebezpečnějším období po porodu, kdy tělo začíná svou restrukturalizaci.
Co dalšího by měla pacientka s epilepsií před porodem vědět?
Většina těchto rodících žen musela podstoupit císařský řez, protože je zde značné riziko úmrtí rodičky při porodu. Kromě toho mohou být těhotné ženy s takto složitou diagnózou náchylné ke komplikacím jiných onemocnění, mezi které může patřit předčasný porod, porod mrtvého dítěte nebo preeklampsie.
Jaké jsou záruky?
Nikdo nezná přesné mechanismy chování pacientek s epilepsií během těhotenství a porodu, protože povaha onemocnění je extrémně nepředvídatelná, zvláště v těhotenství, kdy je tělo extrémně náchylné. Z tohoto důvodu jsou těhotné ženy s epilepsií považovány za ty pacientky, které vyžadují zvláštní pozornost jak v těhotenství, tak při porodu.
Ani při maximální péči a léčbě o ženu rodící epilepsii nelze stoprocentně zaručit eliminaci rizik. Žádný lékař nemůže zaručit absolutní bezpečnost vás a vašeho plodu, proto ne každý specialista bude souhlasit s registrací těhotné ženy s epilepsií.
Dítě a matka po narození
Ihned po narození dítěte je mu podkožně podán vitamin K, aby se zabránilo krvácení. Dítě je vyšetřeno na abnormality a je stanovena potřeba chirurgického zákroku v jeho stavu. Matkám se podávají antikonvulziva v malých dávkách, aby je dítě nedostalo přes mléko, což by mohlo způsobit problémy s chováním.
Aby se snížilo riziko remise a ataků, měl by být novopečené matce zajištěn úplný odpočinek a podpora, měla by být chráněna před nadměrnou únavou a měla by se zefektivnit její životospráva.
Epilepsie je jedním z nejčastějších neurologických onemocnění u žen v reprodukčním období. Ve Spojených státech amerických je registrováno 1.1 milionu žen v plodném věku s epilepsií. Při porodnosti 3–5 na 1000 24.000 porodů se matkám s epilepsií narodí ročně přibližně XNUMX XNUMX dětí. Ženy s epilepsií mohou během těhotenství pociťovat určité specifické obtíže, ale i přes to velká většina takových žen rodí normální děti a těhotenství nemá na průběh epilepsie téměř žádný vliv.
Vývoj jednotné strategie pro minimalizaci rizika komplikací během těhotenství u žen s epilepsií pomáhá zlepšit prognózu pro matku a dítě.
Frekvence útoků během těhotenství.
Naštěstí u většiny žen se frekvence záchvatů během těhotenství snižuje nebo zůstává stejná. U 15 až 30 % žen však může dojít ke zvýšení počtu záchvatů, nejčastěji v prvním nebo třetím trimestru těhotenství. Zvýšení frekvence záchvatů nelze předvídat na základě typu záchvatů, které žena má, délky trvání její epilepsie nebo dokonce toho, zda měla zvýšenou frekvenci záchvatů v předchozím těhotenství. I přítomnost katameniální epilepsie, tzn. epilepsie, u které je výskyt záchvatů úzce spojen s určitými fázemi menstruačního cyklu, není prognostickým faktorem pro zvýšení frekvence epileptických záchvatů během těhotenství. Mezi možné spouštěče takového zvýšení patří hormonální změny, poruchy metabolismu voda-sůl, stres a pokles hladiny antiepileptik v krvi. Nedostatečný spánek a neužívání předepsaných léků jsou zjevně nejdůležitějšími faktory, které mohou ženy s epilepsií samy ovládat, stejně jako pravidelné návštěvy neurologa-epiptologa po celou dobu těhotenství.
Riziko rozvoje záchvatů a užívání antiepileptik.
Jak záchvaty, ke kterým dochází v těhotenství, tak užívání antiepileptik s sebou nese určitá rizika. Riziko rozvoje útoku přímo souvisí s typem útoku. Fokální záchvaty nemusí představovat takové riziko, ale mohou se generalizovat a generalizované tonicko-klonické záchvaty s sebou nesou vysoké riziko pro matku i dítě. Mezi tato rizika patří zranění způsobená pády nebo popáleninami, zvýšené riziko předčasného porodu, potratu a potlačení srdeční frekvence plodu. Kontrola záchvatů je nezbytná, protože podle epileptologů riziko plynoucí z rozvoje záchvatů převyšuje riziko z užívání antiepileptik, jejichž použití lze minimalizovat použitím specifických přístupů.
Riziko vzniku různých komplikací u dítěte při užívání antiepileptik v těhotenství zahrnuje vznik vrozených vývojových vad nebo vývojových vad. V běžné populaci je výskyt vrozených vývojových vad pozorován ve 2–3 % případů. Nelze je však vždy předvídat nebo jim zabránit. U žen s epilepsií se riziko narození dítěte s vrozenou vadou zdvojnásobí na 4–6 %, ale zůstává obecně nízké. Zvýšené riziko je při použití polyterapie, tzn. užívání více než jednoho druhu drogy a vysoké dávky léků. Je zde také jasně patrná role genetického faktoru. Přítomnost vrozených vývojových vad v předchozím těhotenství nebo v rodinné anamnéze zvyšuje riziko jejich rozvoje v současném těhotenství. V tomto případě je nutné genetické poradenství. Mezi nejčastější malformace patří defekty obličejové lebky jako rozštěp rtu a rozštěp patra, které se ve většině případů řeší chirurgicky. Mohou se také objevit srdeční vady a genitourinární vady.
Informace o bezpečnosti nových antiepileptik během těhotenství jsou velmi omezené. Poněkud více údajů je dostupných pro klasická antiepileptika. Podle dostupných doporučení by měl být použit nejúčinnější lék s minimálními vedlejšími účinky.
Zatímco většina našich antiepileptik může a je používána bezpečně, některá mají specifická zvýšená rizika. Valproát, užívaný v prvních 28 dnech těhotenství, způsobuje defekty neurální trubice v 1–2 % případů. V běžné populaci je toto riziko sníženo suplementací folátu během uzávěru neurální trubice v časném prvním trimestru. Ačkoli nemusí mít stejný ochranný účinek u žen s epilepsií, folát by měl být užíván denně ještě před otěhotněním, protože většina žen neví, že jsou těhotné, dokud se neuzavře neurální trubice (24-28 dní po početí). Všem ženám ve fertilním věku se doporučuje denní multivitamin obsahující 0,4 mg folátu a další doplněk 1 až 4 mg folátu. Selen a zinek, které se nacházejí v multivitaminech s minerály, mohou také poskytnout určité výhody. Vitamin K1 by měl být užíván v posledním měsíci těhotenství, aby se zabránilo vzácným krvácením u novorozenců.
Strategie pro minimalizaci rizika.
Nejdůležitější je, aby ženy před a během těhotenství dostávaly přesné informace. Doporučuje se nejnižší možná dávka antiepileptika, která nevyvolává záchvaty.
Užívání jednoho léku, monoterapie, sníží riziko vrozených vad, omezí lékové interakce, sníží vedlejší účinky a zlepší komunikaci mezi lékařem a pacientem (compliance).
Sledování hladiny léku v krvi je velmi důležité. Hladiny antiepileptik by měly být monitorovány během těhotenství a po těhotenství. Hladiny všech antiepileptik se během těhotenství snižují, některá více než jiná. Může být nutné znovu upravit dávku. Vzhledem k tomu, že hladiny po porodu stoupají, je ke snížení nežádoucích účinků také zapotřebí monitorování léků v poporodním období. Porodník-gynekolog by měl dítě sledovat stanovením sérového alfa-fetoproteinu matky a provedením ultrazvukového vyšetření s vysokým rozlišením nebo 2. úrovně. Samotná epilepsie není indikací k císařskému řezu a většina žen rodí přirozeně.
Přestože antiepileptika přecházejí do mateřského mléka, kojení se doporučuje. Ve většině případů je kojení bezpečné, protože dítě bylo v těhotenství vystaveno antiepileptikům a absolutní množství léku v mléce je malé. Strategie, jako je užívání antiepileptik bezprostředně po krmení, jsou navrženy tak, aby minimalizovaly množství léku během krmení. Kojení je obecně bezpečné a doporučuje se kvůli jeho vysoké hodnotě pro dítě.
V těhotenství se doporučuje plánovat těhotenství s lékařem, pravidelné konzultace a medikamentózní sledování antiepileptik. Je velmi důležité užívat léky podle předpisu, stejně jako dostatek spánku a odpočinku. Před, během a po těhotenství je nutné dbát na správnou výživu s kontrolou přibírání na váze a užívání vitamínů s přídavkem folátů. Když budeme mít na paměti všechny tyto faktory, většina žen s epilepsií porodí normální zdravé dítě.
Překlad z angličtiny: neurolog, PhD. med. vědy. E. P. Tverská