cervikální eroze – jedná se o vadu, poškození dlaždicového epitelu děložního čípku na jeho poševní části kolem zevního os. Nejčastěji se vyskytuje v důsledku endocervicitidy a jiných zánětlivých onemocnění genitální oblasti, hormonálních poruch v ženském těle. Průběh může být asymptomatický nebo se projevit patologickým výtokem hlenohnisavého, někdy krvavého charakteru a štípavými bolestmi v křížové oblasti. Je rizikovým faktorem pro vznik cervikálních novotvarů (polypy, rakovina). Hlavními metodami diagnostiky cervikální eroze jsou vyšetření děložního čípku v zrcadlech a kolposkopie. Léčba může zahrnovat diatermokoagulaci, laserovou vaporizaci a kryodestrukci, stejně jako metody rádiových vln.
ICD-10
N86 Eroze a ektropium děložního čípku
- Příčiny
- Patogeneze
- Typy cervikální eroze
- Skutečná eroze děložního čípku
- pseudoeroze
- Vrozená eroze děložního čípku
- Způsoby ničení eroze
Přehled
Termín “cervikální eroze” se týká defektu, porušení integrity epitelu vaginálního segmentu děložního čípku. Cervikální eroze je jednou z nejčastějších gynekologických patologií a vyskytuje se u 15 % žen. Cervikální eroze se může objevit v dospívání a u žen, které nerodily. Cervikální eroze (pseudoeroze – folikulární, papilární, smíšené), charakterizované dlouhým, přetrvávajícím, recidivujícím průběhem, nepřístupným konzervativní terapii, s mikroskopickými známkami dysplazie, náchylné ke kontaktnímu krvácení, jsou považovány za prekancerózní onemocnění.
Příčiny
Důvody rozvoje cervikální eroze mohou být různé. Změny na cervikální sliznici se mohou vyvinout v důsledku mechanického poškození, zánětlivých onemocnění děložního čípku a hormonálních poruch.
- Zánětlivá teorie. Častou příčinou eroze děložního hrdla jsou sexuálně přenosné infekce – chlamydie, gardnerelóza, ureaplasmóza, trichomoniáza atd., jejichž patogeny pronikající poškozenou sliznicí v ní způsobují zánět. Endocervicitida a cervicitida doprovázená patologickou sekrecí z cervikálního kanálu a dělohy vedou k podráždění epiteliální výstelky v oblasti zevního os a následnému odmítnutí epitelu. Vzniká pravá eroze, která je osídlena mikroflórou pochvy a děložního čípku.
- Dishormonální teorie. Navrhuje, že příčinou rozvoje cervikální eroze je změna hladiny pohlavních hormonů-steroidů. Klinická pozorování ukazují výskyt cervikálních erozí během těhotenství a regresi v poporodním období se stabilizací hormonálních hladin.
- Traumatická teorie. Eroze se tvoří také s ektropií (everzí) sliznice cervikálního kanálu při porodních poraněních v důsledku ukončení těhotenství.
Patogeneze
Cervix je spodní část dělohy, která vyčnívá do pochvy a obsahuje úzký cervikální kanál. Horní část cervikálního kanálu končí vnitřním os, spodní část zevním os. Zevní os ústí do poševní části děložního čípku a má tvar příčné štěrbiny u žen, které rodily, a kulatého tvaru u žen, které nerodily.
Cervix vyčnívající do pochvy je vystaven infekcím, traumatu během pohlavního styku a lékařským procedurám. Poškození vrstevnatého dlaždicového epitelu kolem zevního os vaginální části děložního čípku se projevuje jako cervikální eroze. Dlouhodobá existence cervikální eroze může vést ke změnám v epiteliálních buňkách a výskytu benigních novotvarů (cervikální polypy) a maligních nádorů (rakovina děložního čípku).
Typy cervikální eroze
Existují následující typy cervikálních erozí:
Skutečná eroze děložního čípku
Pravá eroze je eroze děložního čípku, ke které dochází v důsledku poškození a deskvamace dlaždicového epitelu kolem zevního os vaginální části děložního čípku. Skutečná eroze děložního čípku se vyznačuje tvorbou povrchu rány se známkami zánětu. Nejčastější příčinou rozvoje skutečné eroze děložního čípku je podráždění sliznice patologickými sekrety cervikálního kanálu během endocervicitidy.
Skutečná eroze je obvykle jasně červená, nepravidelně zaobleného tvaru a při kontaktu snadno krvácí. Při kolposkopickém vyšetření a mikroskopii erodovaného povrchu jsou patrné rozšířené cévky, otoky, infiltrace, stopy fibrinu, krve, hlenovitě hnisavý výtok. Po 1-2 týdnech přechází pravá eroze do stádia hojení – pseudoeroze.
pseudoeroze
V průběhu hojení je defekt dlaždicového epitelu nahrazen cylindrickým epitelem, který se šíří na erozivní povrch z cervikálního kanálu. Buňky sloupcového epitelu mají ve srovnání s buňkami vrstevnatého dlaždicového epitelu jasnější barvu a erozivní povrch zůstává jasně červený.
Fáze nahrazení plochých epiteliálních buněk cylindrickými je první fází hojení skutečné eroze děložního čípku. Obvykle v této fázi je cervikální eroze diagnostikována gynekologem.
K proliferaci cylindrického epitelu dochází nejen podél povrchu eroze, ale také do hloubky s tvorbou větvících se žlázových průchodů. V erozivních žlázách se uvolňuje a hromadí sekret a při ztíženém odtoku se tvoří cysty – od těch nejmenších až po ty viditelné při vizuálním vyšetření a kolposkopii. Někdy velké cysty umístěné v blízkosti vnějšího os navenek připomínají cervikální polypy. Mnohočetné cysty vedou ke ztluštění – hypertrofii děložního čípku.
- folikulární (glandulární) – s výraznými žlázovými průchody a cystami;
- papilární – mající papilární výrůstky na povrchu se známkami zánětu;
- glandulární-papilární nebo smíšené – kombinující vlastnosti prvních dvou typů.
Bez léčby může pseudoeroze přetrvávat několik měsíců a let, dokud nejsou odstraněny příčiny jejího rozvoje a existence. Pseudoeroze sama o sobě je zdrojem zánětu v děložním čípku v důsledku přítomnosti infekce v erozivních žlázách.
Když zánět sám nebo v důsledku léčby odezní, dochází k procesu reverzní náhrady cylindrického epitelu dlaždicovým epitelem, tedy obnovení normálního krycího epitelu děložního čípku – druhá fáze hojení eroze. V místě zhojené eroze často zůstávají drobné cysty (Nabothovy cysty), vzniklé v důsledku ucpání vývodů erozních žláz.
Dlouhodobé pseudoeroze a doprovodný zánětlivý proces mohou vést k patologickým změnám epiteliálních buněk – atypii a dysplazii. Cervikální eroze s přítomností epiteliální dysplazie je považována za prekancerózní onemocnění.
Pseudoeroze mohou mít malou velikost (od 3 do 5 mm) nebo pokrývají významnou část vaginálního segmentu děložního čípku. Převládající lokalizace je kolem zevního os nebo podél zadního okraje (rtu) děložního čípku. Pseudoeroze je upravená oblast sliznice nepravidelného tvaru, s jasně červenou barvou, sametovým nebo nerovným povrchem, pokrytá hlenovitým nebo hnisavým výtokem. Po okrajích hojící se pseudoeroze jsou patrné oblasti bledě růžového dlaždicového epitelu a Nabothových cyst.
Pseudoeroze, zejména papilární, snadno krvácejí při pohlavním styku a instrumentálních vyšetřeních. Zvýšené krvácení je také pozorováno u pseudoerozní dysplazie a během těhotenství. Zhojení pseudoeroze je považováno za úplné, pokud dojde k rejekci erozivních žláz a cylindrického epitelu a obnovení dlaždicového epitelu po celém povrchu defektu.
Vrozená eroze děložního čípku
Ke vzniku vrozených erozí děložního čípku dochází v důsledku posunutí hranic sloupcového epitelu vystýlajícího cervikální kanál za jeho hranice. K posunu (ektopii) epitelu dochází během intrauterinního období vývoje plodu, proto jsou takové eroze považovány za vrozené.
Vrozená eroze děložního čípku obvykle zabírá malou oblast podél linie vnějšího os, má jasně červenou barvu a hladký povrch. Při objektivním vyšetření (v zrcadlech nebo kolposkopii) chybí patologická sekrece z cervikálního kanálu a příznaky zánětu.
Vrozené eroze děložního čípku jsou zjištěny v dětství a dospívání a často se samy vyléčí. Pokud vrozená eroze přetrvává až do puberty, může se infikovat, zanítit a podstoupit následné změny. Příležitostně se ploché kondylomy vyvíjejí na pozadí vrozených erozí děložního čípku maligní transformace vrozených erozí;
diagnostika
Diagnostika cervikální eroze je často obtížná kvůli absenci charakteristických stížností pacienta nebo asymptomatického průběhu onemocnění. Změny subjektivního stavu jsou obvykle způsobeny onemocněním, které je příčinou rozvoje eroze. Proto jsou hlavními diagnostickými metodami vizuální vyšetření děložního čípku v zrcadlech a kolposkopie, která umožňuje podrobné vyšetření patologického ložiska při vícenásobném zvětšení.
Kolposkopie, octový test. Ektopie sloupcového epitelu, rozsáhlá eroze děložního čípku
Metoda rozšířené kolposkopie se používá při podezření na malignitu cervikální eroze. Oblast eroze se ošetří 5% lihovým roztokem jódu a vyšetří se pod kolposkopem. Pravá eroze (pseudoeroze) je světle růžová, zóna dysplazie je žlutá a atypické léze jsou bílé. Pokud jsou detekovány oblasti eroze, které jsou sporné z hlediska dysplazie, provádí se cílená biopsie děložního čípku s histologickým rozborem získané tkáně.
Léčba cervikální eroze
Při léčbě cervikálních erozí se praktická gynekologie řídí následujícími pravidly:
- sledování vrozených erozí, bez nutnosti jejich léčby;
- skutečné eroze a pseudoeroze jsou léčeny současně se základními chorobami, které je způsobily nebo podporovaly;
- pokud jsou známky zánětu, terapie by měla být zaměřena na patogeny (Trichoionády, chlamydie, gonokoky atd.);
- Eroze v aktivním stádiu zánětu se léčí šetrnými metodami (vaginální tampony s rakytníkovým olejem, rybí tuk, emulze syntomycinu, aerosoly s obsahem antibiotik – chloramfenikol aj.).
Způsoby ničení eroze
Moderní přístupy k léčbě cervikální eroze jsou založeny na využití mechanismu destrukce cylindrických epiteliálních buněk, jejich rejekce a následné obnově dlaždicového epitelu na povrchu pseudoeroze. K tomuto účelu se používají metody diatermokoagulace, laserová vaporizace, kryodestrukce a metoda rádiových vln.
- Diatermokoagulace je metoda kauterizace změněné tkáně vystavením vysokofrekvenčnímu střídavému elektrickému proudu, který způsobuje výrazné zahřívání tkáně. Koagulace se u nulipar nepoužívá kvůli riziku zjizvení, které by bránilo otevření děložního čípku během porodu. Metoda je traumatická, odmítnutí nekrózy koagulovaného povrchu může být doprovázeno krvácením. K úplnému zhojení po diatermokoagulaci dochází po 1,5-3 měsících. Endometrióza se často rozvíjí po diatermokoagulaci, proto je vhodné naplánovat výkon na druhou fázi menstruačního cyklu.
- Laserové odpařování neboli „kauterizace“ cervikální eroze laserovým paprskem se provádí 5. – 7. den menstruačního cyklu. Před laserovou vaporizací pacientka absolvuje kúru důkladné sanitace pochvy a děložního čípku. Zákrok je nebolestivý, nezanechává jizvu na děložním čípku, a proto nekomplikuje následné porody. Laserová destrukce změněných tkání způsobuje rychlé odmítnutí nekrotické zóny, časnou epitelizaci a úplnou regeneraci povrchu rány již po měsíci.
- Kryodestrukce (kryokoagulace) je založena na zmrazení, studené destrukci cervikální erozní tkáně kapalným dusíkem nebo oxidem dusným. Ve srovnání s diatermokoagulací je kryokoagulace nebolestivá, nekrvavá, nezpůsobuje následky jizvičného zúžení cervikálního kanálu a vyznačuje se relativně rychlou epitelizací povrchu rány po odmítnutí nekrózy. První den po kryodestrukci je pozorován hojný tekutý výtok a otok děložního čípku. K úplné epitelizaci defektu dochází během 1-1,5 měsíce.
- Léčba rádiovými vlnami Léčba cervikální eroze přístrojem Surgitron zahrnuje vystavení patologického ložiska ultravysokofrekvenčním elektromagnetickým oscilacím – rádiovým vlnám, které člověk fyzicky necítí. Zákrok trvá méně než minutu a nevyžaduje anestezii ani další pooperační léčbu. Metoda rádiových vln při léčbě eroze děložního hrdla se doporučuje ženám, které dříve nerodily, protože nevede ke vzniku popálenin a jizev, které komplikují porod.
Diatermokoagulace, laserová vaporizace, kryodestrukce a léčba rádiovými vlnami se provádí po rozšířené kolposkopii a cílené biopsii k vyloučení onkologického procesu. Při podezření na maligní degeneraci cervikální eroze je indikována radikální chirurgická léčba. I po vyléčení cervikální eroze jednou z výše uvedených metod musí být žena registrována a sledována gynekologem.