Cholesterol je látka, kterou tělo potřebuje ke stavbě buněčných membrán, syntéze žlučových kyselin, tvorbě hormonů a vitamínu D. Z chemického hlediska je cholesterol látka podobná tuku – lipid (z řeckého „lipid“ – tuk) .
Cholesterol se v lidském těle syntetizuje především v játrech. Jako tuková látka, nerozpustná ve vodě, je transportována cévami pouze jako součást komplexů s proteiny – chylomikrony a lipoproteiny. Hlavními nositeli cholesterolu v těle jsou lipoproteiny. Lipoproteiny (protein-lipidové komplexy) se liší velikostí, hustotou a obsahem lipidů.
Podle hustoty se lipoproteiny dělí do následujících tříd:
• lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL)
• lipoproteiny se střední hustotou (IDL)
• lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL)
• lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL)
Poměr tuků (lipidů) a bílkovin v lipoproteinech se liší. Minimální množství bílkovin je obsaženo v chylomikronech. Zvýšení hustoty lipoproteinů je charakterizováno zvýšením obsahu proteinové složky v nich, jak je uvedeno v tabulce.
Procentuální složení lipoproteinů krevní plazmy
(G. R. Thompson, 1991)
| Typ | Lipidy | Proteiny |
| Chylomikrony | 98-99% | 1-2% |
| VLDL | 90% | 10% |
| LPPP | 82% | 18% |
| LDL | 75% | 25% |
 |
Lipoproteiny se liší svou úlohou při rozvoji aterosklerózy. Tedy lipoproteiny s nízkou a velmi nízkou hustotou jsou považovány za aterogenní (podporující rozvoj aterosklerózy) a cholesterol, který obsahují, se nazývá „špatný“ cholesterol. VLDL a LDL transportují cholesterol z jater do tělesných buněk a tkání.
Lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL) jsou naproti tomu považovány za antiaterogenní (zabraňující rozvoji aterosklerózy) a cholesterol, který obsahují, se nazývá „dobrý“ cholesterol. Lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL) se v zahraničí nazývají „aterosklerotičtí policisté“. Antiaterogenní účinek HDL je dán jejich schopností zachycovat cholesterol, odstraňovat jej z buněk, tkání včetně arteriálních stěn a transportovat jej zpět do jater.
V těle jsou tři substráty (neboli “bazény”), kde se nachází cholesterol. Jde o krevní plazmu, játra, či spíše jaterní buňky (hepatocyty) a buňky jiných orgánů. Cholesterol v játrech je v dynamické rovnováze s plazmatickým cholesterolem. V závislosti na aktivitě jaterních buněk se může výrazně měnit množství (koncentrace) cholesterolu v krevní plazmě.
Obsah dostatečného množství cholesterolu pro tělo je udržován jeho neustálou syntézou
v jaterních buňkách. Cholesterol produkovaný v jaterních buňkách se nazývá endogenní cholesterol. Cholesterol se do těla dostává také s jídlem. Jedná se o tzv. exogenní cholesterol. Pokud je do jater dodáváno velké množství exogenního cholesterolu, je při normálním metabolismu syntéza endogenního cholesterolu omezena.
Jak již bylo uvedeno, cholesterol je látka podobná tuku, která je nerozpustná ve vodě, je transportována cévami pouze jako součást komplexů s bílkovinami. Tyto protein-lipidové komplexy (VLDL, IDL, LDL a HDL) se také tvoří v játrech a poté se uvolňují do krevního oběhu.
Kromě uvedených sloučenin se v játrech tvoří další typ tuku, který je spojen s rizikem rozvoje aterosklerózy. Jedná se o triglyceridy. Jsou transportovány do svalů, tam se hromadí a v případě potřeby se odbourávají a stávají se zdrojem energie.
 |
Volný cholesterol se oxiduje v játrech a orgánech, které syntetizují steroidní hormony (nadledviny, varlata, vaječníky, placenta). Jde o jediný proces nevratného odstranění cholesterolu z membrán a lipoproteinových komplexů.
Každý den se 2–4 % z celkového množství cholesterolu vynaloží na syntézu steroidních hormonů. V hepatocytech se 60–80 % cholesterolu oxiduje na žlučové kyseliny, které se jako součást žluči uvolňují do lumen tenkého střeva a podílejí se na trávení (emulgování tuků).
Spolu se žlučovými kyselinami se do tenkého střeva dostává malé množství volného cholesterolu, který je částečně odstraněn stolicí a zbývající část se rozpouští a spolu se žlučovými kyselinami a fosfolipidy je absorbována stěnami tenkého střeva. Žlučové kyseliny zajišťují rozklad tuků na jejich složky (emulgace tuků). Po dokončení této funkce je 70–80 % zbývajících žlučových kyselin absorbováno v posledním úseku tenkého střeva (ileum) a vstupuje do jater systémem portální žíly. Zde stojí za zmínku, že žlučové kyseliny mají ještě jednu funkci: jsou nejdůležitějším stimulantem pro udržení normální činnosti (motility) střev.
Schematicky lze metabolismus cholesterolu znázornit následovně. Játra zatěžují tukem lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL), které pak putují krevními cévami a uvolňují tuk. Částečně „nezatížené“ VLDL se stávají lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL).
Lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL), hlavní přenašeči cholesterolu, když se pohybují cévami, se mohou držet
ke stěnám krevních cév, čímž se zužuje jejich vnitřní lumen.
Lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL) uvolňují částice LDL s cholesterolem nalepeným na cévní stěně a odnášejí je zpět do jater, kde jsou částice LDL opět zatíženy cholesterolem a přeměněny na VLDL, nebo jsou rozkládány a vylučovány z těla.
Při aktivní konzumaci tučných jídel a poruchách metabolismu tuků játra produkují nadměrné množství lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL) a lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL). V případě poškození endotelu a nedostatku dostatečného množství lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) se částice lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) s cholesterolem začnou „lepit“ na stěny cév. Postupně se rozvíjí zúžení cév, tedy ateroskleróza, a pak všechny potíže: angina pectoris, infarkt, mrtvice a další komplikace aterosklerózy.
Proč se určuje aterogenní index?
Pro posouzení závažnosti aterogenních (podporujících rozvoj aterosklerózy) vlastností krevní plazmy a míry rizika rozvoje klinických projevů aterosklerózy se používají vzorce, které umožňují výpočet aterogenního indexu (AI) na základě poměru aterogenních a antiaterogenní frakce lipoproteinů. Existuje mnoho způsobů, jak vypočítat aterogenní index.
Jednou z nejrozšířenějších ve světě je definice aterogenního indexu jako poměru celkového cholesterolu (TC) k HDL cholesterolu (TC/HDL-C). Ukazuje na aterogenitu krevního lipidového spektra na úrovni > 5.
V Rusku se hojně používá jiný poměr, který se nazývá aterogenní index A. N. Klimova. Jde o poměr součtu aterogenního cholesterolu z lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL-C) a cholesterolu z lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL-C) k antiaterogennímu cholesterolu z lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL-C).
Index aterogenity (A.N. Klimov) = LDL-C + VLDL-C / HDL-C = TC – HDL-C / HDL-C
Oba vzorce jsou uvedeny, protože jsou stejné. Faktem je, že celkový cholesterol (TC) se skládá z LDL-C, VLDL-C a HDL-C.
Pro snadný výpočet aterogenního indexu potřebují laboratoře na klinice nebo v nemocnici pouze stanovit hladiny celkového cholesterolu a HDL cholesterolu v krvi pacienta. Odečteme-li hladinu HDL cholesterolu od hladiny celkového cholesterolu, dostaneme součet cholesterolu aterogenních lipoproteinů – LDL a VLDL.
Normální hodnota aterogenního indexu A.N. Klímová – 3,0–4,0. Hodnota aterogenního indexu nad 4,0 ukazuje na vysoké riziko rozvoje aterosklerózy nebo možnost její progrese až do rozvoje závažných komplikací.
Vysoký cholesterol je klíčovým rizikovým faktorem aterosklerózy
 |
Petrohradský vědec, zakladatel cholesterolové teorie aterosklerózy, N. N. Aničkov, na začátku 20. století řekl: „Bez vysoké hladiny cholesterolu v krvi není ateroskleróza.“ S tím souhlasí většina domácích i zahraničních badatelů.
Od počátku minulého století byla zjištěna souvislost mezi aterosklerózou a zvýšenou hladinou cholesterolu v krvi – chemické sloučeniny nezbytné pro fungování lidského těla. Za prvé, jak již bylo uvedeno, je nezbytný jako stavební materiál pro buněčné membrány. Kromě toho, že tvoří buněčnou kostru, tělo využívá cholesterol k syntéze mnoha životně důležitých látek, jako jsou hormony (kortikosteroidy, androgeny, estrogeny atd.) a vitamíny.
Na jednu stranu je tedy život bez cholesterolu nemožný, na stranu druhou je cholesterol možná hlavní hrozbou pro moderního člověka. To je zjevný rozpor, protože vědci zjistili, že za vznik a rozvoj aterosklerózy není zodpovědný samotný cholesterol, ale spíše zvýšená hladina řady jeho sloučenin s proteiny – VLDL a LDL v kombinaci se sníženou hladinou. HDL.
 |
Bohužel lidé, aniž by si toho všimli, přispívají k rozvoji aterosklerózy. Jak již bylo uvedeno dříve, dokonce i v raném dětství se na stěnách krevních cév mohou tvořit mastné (nebo lipidové) skvrny. Pokud je hladina cholesterolu v krvi normální, pak tukové skvrny časem mizí a netvoří se aterosklerotické pláty. Ale v podmínkách zvýšené hladiny cholesterolu, nebo spíše VLDL a LDL cholesterolu, je člověk vystaven zvýšenému riziku rozvoje onemocnění, které je svou prognózou hrozivé. A pokud navíc kouří, má nadváhu a vysoký krevní tlak, riziko rozvoje aterosklerózy se několikanásobně zvyšuje. Všechny výše uvedené faktory mohou vést k poškození endotelu (vnitřní výstelky) cév, kde začíná proces tvorby aterosklerotického plátu. Proto je tak důležité znát způsoby prevence a základy léčby „nemoci století“.
Riziko rozvoje komplikací aterosklerózy je zvláště vysoké u těžkých vrozených poruch metabolismu lipidů, které jsou dědičné a kterými trpí zpravidla všichni blízcí příbuzní. Takové případy se obvykle označují jako familiární hypercholesterolémie způsobená dědičným defektem receptorů pro lipoproteiny s nízkou hustotou. Gen je lokalizován na chromozomu 19.
Rozlišuje se homozygotní a heterozygotní familiární hypercholesterolémie. U heterozygotní hypercholesterolemie je celkový cholesterol 2–3krát vyšší než normální hladiny a u homozygotní hypercholesterolemie je 4–6krát i vícekrát vyšší. Oba tyto stavy jsou předzvěstí časného rozvoje klinických projevů aterosklerózy v podobě ischemické choroby srdeční a dokonce infarktu myokardu.
Ošetřili jsme sedmnáctiletou (!) dívku, která trpěla těžkou formou ischemické choroby srdeční. Její rodiče také měli v anamnéze aterosklerózu. Otec prodělal infarkt myokardu ve 29 letech, matka byla operována pro ischemickou chorobu srdeční v 35 letech a ve 40 letech pro ischemickou chorobu mozku.
Akademik A. N. Klimov v předmluvě k monografii věnované chirurgické korekci poruch metabolismu lipidů, vydané v roce 1987, píše o dívce s homozygotní familiární hypercholesterolémií, která v 6 letech prodělala infarkt myokardu a měla 10krát vyšší hladinu cholesterolu v krevní plazmě. přesahující normál.
 |
U dědičné hypercholesterolémie je riziko vzniku ischemické choroby srdeční v mladém věku 20krát vyšší než u lidí s normálním krevním lipidovým spektrem.
Jak je metabolismus lipidů narušen u dědičné hypercholesterolemie? V důsledku genových mutací je narušen metabolismus lipoproteinů s nízkou hustotou, nejvíce aterogenních lipoproteinů. Tento mechanismus objevili ve druhé polovině 1. století američtí vědci Brown a Goldstein, za což dostali Nobelovu cenu. Jak zjistili, na povrchu většiny buněk v těle jsou speciální proteinové molekuly zvané „receptory“. Jejich úkolem je odebrat z krevního oběhu ne všechny lipoproteiny, ale pouze lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL), bohaté na cholesterol, a poslat je do buňky. Jakmile se receptory zbaví cholesterolu, vrátí se zpět na jeho povrch. Protože je uvnitř buňky mnoho cholesterolu, je inhibována jeho syntéza samotnou buňkou, což znamená, že počet receptorů pro lipoproteiny s nízkou hustotou umístěných na membráně klesá. V průběhu dne tyto receptory zachytí až XNUMX g cholesterolu z krevní plazmy. Toto zachycení receptorů pro lipoproteiny s nízkou hustotou zajišťuje normální hladinu cholesterolu v krvi a zabraňuje rozvoji aterosklerózy. Nedostatek takových receptorů je základem dědičné familiární hypercholesterolémie.
Nebudeme zabíhat do velkých podrobností o mechanismu různých typů familiární hypercholesterolémie, ale všimneme si, že existuje 5 typů mutací, u kterých receptory pro lipoproteiny s nízkou hustotou nefungují.
 |
Frekvence heterozygotní familiární hypercholesterolémie je 1:500, homozygotní familiární hypercholesterolémie je 1:1 000 000 obyvatel naší planety a u lidí, kteří jimi trpí, se jistě rozvine ateroskleróza, i když drží nízkocholesterolovou dietu. Aby se vyhnuli nejzávažnějším klinickým projevům aterosklerózy (například infarkt myokardu a další) v mladém věku, jsou odsouzeni k celoživotnímu užívání léků normalizujících metabolismus lipidů.
Vývoj aterosklerózy je tedy založen na procesech spojených s porušením metabolismu tuků (lipidů). Projevují se různým poměrem lipidů a lipoproteinů a nazývají se dyslipidémie.
Nejčastější dyslipidémie jsou způsobeny poruchou syntézy a pomalejším odbouráváním lipidů a sníženou aktivitou membránových transportních systémů, které zajišťují přenos cholesterolu a triglyceridů z buňky.
Rozlišuje se primární a sekundární dyslipidémie. Primární dyslipidémie jsou nezávislé poruchy procesů syntézy a rozpadu lipoproteinů, spojené jak s charakteristikami životního stylu, tak s geneticky podmíněnými metabolickými defekty. Sekundární dyslipidémie se vyskytují na pozadí různých onemocnění, včetně hormonálních (hypotyreóza, těhotenství), metabolických (diabetes mellitus, obezita, dna), renálních (nefrotický syndrom, chronické selhání ledvin) a toxické závislosti (alkohol).
Jaká hladina cholesterolu je považována za normální?
Prvním krokem při dodržování pravidel pro snižování cholesterolu je kontrola hladiny v krvi. Vyšetření cholesterolu v krvi se provádí téměř ve všech klinikách a nemocnicích zdarma nebo za malý poplatek.
Krevní test na obsah cholesterolu obvykle nevyžaduje žádnou předběžnou přípravu, ale tento test se provádí nalačno, 10 hodin po posledním jídle. Odebere se malé množství krve, které se ihned expresní metodou testuje nebo posílá do laboratoře. Pokud je výzkum prováděn expresní metodou, odpověď je dána okamžitě. Pokud je provedena komplexní analýza (lipidogram), krev je odeslána do laboratoře a výsledky mohou být připraveny další den nebo den poté.
Pamatujte na hladinu cholesterolu a jeho složky.
Nejjednodušším testem je stanovení hladiny celkového cholesterolu. Celkový cholesterol (TC) se skládá z lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL), lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL) a lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL):
TC = LDL-C + VLDL-C + HDL-C
Promluvme si o normách krevního lipidového spektra. Množství cholesterolu a lipoproteinů se měří v milimolech na litr (mmol/l) nebo miligramech na decilitr (mg/dl). Jaká hladina indikátorů lipidového spektra je považována za normální?
Normy se liší pro zdravé lidi s nízkým rizikem kardiovaskulárních onemocnění a pro lidi s kardiovaskulárním onemocněním.
Takže normy pro spektrum krevních lipidů pro zdravé lidi:
Celkový cholesterol (TC) < 5,0 mmol/l (< 190 mg/dl)
LDL cholesterol (LDL-C) < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl)
HDL cholesterol (HDL-C) > 1,0 mmol/l (> 40 mg/dl) u mužů
HDL cholesterol (HDL-C) > 1,2 mmol/l (> 45 mg/dl) u žen
Triglyceridy (TG) < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl)
Normy krevního lipidového spektra pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční a diabetem:
Celkový cholesterol (TC) < 4,5 mmol/l (< 175 mg/dl)
LDL cholesterol (LDL-C) < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl)
HDL cholesterol (HDL-C) > 1,0 mmol/l (> 40 mg/dl) u mužů
HDL cholesterol (HDL-C) > 1,2 mmol/l (> 45 mg/dl) u žen
Triglyceridy (TG) < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl)
 |
Pokud je u pacienta diagnostikována hypercholesterolémie, je zvykem určit její závažnost. Existují 3 stupně hypercholesterolémie:
• mírná hypercholesterolémie s hladinou celkového cholesterolu (TC) 5,0 < TC < 6,5 mmol/l (190 < TC < 250 mg/dl)
• středně závažná hypercholesterolémie při 6,5 < TC < 7,8 mmol/l (250 < TC < 300 mg/dl)
• těžká hypercholesterolémie s hladinou TC > 7,8 mmol/l (TC > 300 mg/dl)