Analýza moči se nedoporučuje pro rutinní screening asymptomatických dětí s hematurií kvůli její neefektivnosti z hlediska nákladů. Hematurie u dětí je tedy detekována v jednom z následujících případů:
- výskyt těžké hematurie;
- současná detekce mikrohematurie při výskytu příznaků urologických nebo jiných nefrologických onemocnění;
- náhodné zjištění mikrohematurie při analýze moči pro jiné indikace.
V každém z těchto případů by prvním krokem v diagnóze mělo být potvrzení hematurie mikroskopem, protože existuje mnoho nerenálních stavů, které mohou způsobit abnormální zbarvení moči nebo falešně pozitivní výsledky testů krve pomocí proužků moči, jak je uvedeno v tabulce 6. XNUMX.
Některé příčiny červenohnědé moči
Chlorochin, přípravky železa, isoniazid, melanin, metronidazol, nitrofurantoin, rifampin, salicyláty, přípravky obsahující síru
Červená řepa, ostružina, rebarbora, potravinářské barvivo
Pigmenty a toxické látky vylučované močí
Hemoglobinurie*, myoglobinurie*, žluč, olovo, porfyrie, uráty
*Dává falešně pozitivní výsledek testu na proužcích.
Definice
hematurie – přítomnost krve v moči.
Etiologie a patogeneze
Vznik hematurie je vysvětlován mnoha příčinami spojenými s mechanickým traumatem, poruchami hemostázy, mikrobiálními zánětlivými procesy, kalciurií, tvorbou kamenů v močovém systému, vaskulitidou ledvinových cév, imunokomplexní nefritidou, patologií kolagenu glomerulárních bazálních membrán, cystickou dysplazií atd. Obecně lze všechny příčiny hematurie: neglomerulární a glomerulární rozdělit do dvou skupin. Z neglomerulárních příčin hematurie, včetně makrohematurie, jsou nejčastější krystalurie, včetně hyperkalciurie, infekce močových cest včetně cystitidy a trauma; Mezi ledvinové – glomerulonefritida.
Odlišení zdroje hematurie má zásadní význam pro stanovení další taktiky léčby pacienta. Příčiny rozvoje hematurie jsou podrobněji diskutovány v tabulce. 7.
Nejčastější příčiny hematurie
Glomerulární onemocnění
Endokapilární GN (akutní postinfekční GN)
Onemocnění tenké bazální membrány
MP GN, GN se srpky
Nádory
Wilmsův nádor a další.
Trauma (ledviny, močový měchýř, močová trubice)
Neglomerulární hematurie
Další
Arteriovenózní anomálie (píštěle)
Cizí tělesa MVP
Komprese renální žíly (Nutkrackerův syndrom)
Simulace (přidání krve do moči)
Koagulopatie (hemofilie apod., antikoagulancia) se vždy kombinují s dalšími hemoragickými příznaky
Aktuální informace o hematurii lze získat z klinických doporučení „Hematurie u dětí“
ICD10: N02.9/ N00/ N07/ Q87.8/Q61.1
Rok schválení (frekvence revizí): 2016 (revize každé 3 roky).
Profesní sdružení: Unie dětských lékařů Ruska.
Kódování ICD-10:
Akutní nefritický syndrom (N00).
Dědičná nefropatie (N07).
Q61.1 – Polycystické onemocnění ledvin, dětský typ.
Q87.8 – Jiné specifikované syndromy vrozených malformací s jinými změnami skeletu. Alportův syndrom.
Klasifikace
A – renální hematurie;
B – perzistující hematurie;
B – asymptomatická izolovaná mikrohematurie;
– makrohematurie se změnou barvy moči;
– mikrohematurie s proteinurií > 0,5 g/l;
– mikrohematurie s klinickými příznaky (dysurie, hemoragický syndrom, horečka, bolest aj.).
diagnostika
Existuje několik kvantitativních kritérií pro stanovení hematurie: přítomnost 3 nebo více erytrocytů v zorném poli neodstředěné moči nebo 5 nebo více erytrocytů v zorném poli během x40 mikroskopie moči odstředěné při odstředivém zrychlení 750 g.
Makrohematurie vždy indikuje přítomnost patologie. Červená barva moči však nemusí být nutně důsledkem makrohematurie – může se změnit vlivem některých potravin, léků a také v důsledku vylučování porfyrinů močí. Proto by měla být každá taková epizoda potvrzena pomocí diagnostických proužků nebo mikroskopií močového sedimentu. Identifikace příčin hematurie vyžaduje dodržování specifického diagnostického algoritmu, tabulky. 8.
Stížnosti a anamnéza
Při sběru anamnézy a stížností se doporučuje věnovat pozornost:
- zatížená rodinná anamnéza (hematurie u blízkých příbuzných, patologie sluchových a zrakových orgánů, chronické selhání ledvin, urolitiáza);
- přítomnost akutní respirační virové infekce, infekce horních cest dýchacích, faryngitida atd. utrpěná během předchozích 2-4 týdnů;
- přítomnost hemoragické vyrážky, břišního, kloubního syndromu;
- dysurické jevy.
Diagnostické algoritmy pro hematurii
Zatížená rodinná anamnéza (hematurie, chronické selhání ledvin (CRF), ztráta sluchu
– posouzení funkce ledvin (s progresí – zvýšení hladiny kreatininu a snížení rychlosti glomerulární filtrace);
– stanovení hladiny proteinurie (od střední po těžkou), charakteristická je i hematurie;
– nefrobiopsie (s elektronovou mikroskopií a imunohistochemickým vyšetřením – stanovení morfologické diagnózy onemocnění tenké bazální membrány, Alportův syndrom);
– posouzení sluchu (oboustranná senzorineurální ztráta sluchu) a zraku (charakteristické změny u Alportova syndromu – přední lenticonus, perimakulární skvrny na sítnici)
Zatížená dědičná anamnéza (urolitiáza)
– diagnostika (ultrazvuk, rentgen břicha, CT, MRI dle indikace – detekce kamenů, obstrukce);
– zvýšené vylučování solí močí
Faryngitida, infekce horních cest dýchacích (během předchozích 2-4 týdnů)
Akutní postinfekční glomerulonefritida
– stanovení hladiny antistreptolysinu-O (ASO, typicky zvýšená), frakce komplementu C3 (typicky snížená);
– hodnocení funkce ledvin (často – snížená rychlost glomerulární filtrace);
– stanovení úrovně proteinurie (vyslovuje se);
– měření krevního tlaku (typická je arteriální hypertenze)
Infekce močových cest
– kultivace moči na sterilitu (růst patogenní mikroflóry);
– Ultrazvuk ledvin a močového měchýře (anomálie močových cest, expanze ledvinné pánvičky, zánětlivé změny v močovém měchýři)
Hemoragická vyrážka, břišní a kloubní syndrom
Henochova-Schonleinova purpura, trombocytopenie, jiné koagulopatie
– koagulogram (příznaky hypokoagulace);
– stanovení úrovně proteinurie (od střední po těžkou);
– měření krevního tlaku (často zvýšeného)
Infekce močových cest
– vizualizační diagnostické metody (ultrazvuk, rentgen břišních orgánů, CT, MRI – objemové útvary, kameny, obstrukce atd.);
– kultivace moči na sterilitu (růst patologické mikroflóry);
– studium vylučování solí v denní moči nebo z hlediska kreatininu v moči (zvýšení)
Laboratorní diagnostika
Jako diagnostická metoda se doporučuje provést klinický rozbor moči s počtem červených krvinek a objasnit přítomnost a závažnost proteinurie. Doporučuje se provést studii morfologie červených krvinek v moči k rozlišení renální (glomerulární) a extrarenální hematurie. Používá se světelně-optická mikroskopie (LOM) nebo fázově kontrastní mikroskopie (PCM).
Doporučuje se studovat hladinu vylučování vápenatých solí, fosforu, kyseliny močové a šťavelanů v moči (v denní moči nebo ve smyslu kreatininu v moči).
Doporučuje se provést obecný klinický krevní test (ke zjištění přítomnosti anémie, trombocytopenie), biochemický krevní test ke stanovení sérových hladin kreatininu a močoviny (k posouzení filtrační funkce ledvin) a elektrolytového složení krve, screeningovou studii parametrů hemostázy (aktivovaný parciální index tromboplastinového času (APTT), trombinový poměr (tzv. trombinový poměr, prosrážlivost, fibrombin, mezinárodní norma). faktorů v krvi, VIII a IX), dále stanovení doby krvácení a doby srážení, studium titru ASL-O a hladiny C3 složky komplementu v krvi, screeningový krevní test na sérologické markery autoimunitní patologie (anti-DNA, antinukleární faktor (ANF), antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA).
Instrumentální diagnostika
Doporučuje se provést ultrazvukové vyšetření (UZ) močového systému za účelem zjištění známek strukturálních abnormalit ledvin a močových cest, zánětlivých změn, prostor zabírajících lézí, kamenů a nefrokalcinózy.
Pokud je podezření na ureterální kámen, obstrukci, nádor nebo renální vaskulární anomálii (Louskařský syndrom), doporučuje se abdominální prostý rentgen a/nebo počítačová tomografie a/nebo magnetická rezonance močového systému.
Při podezření na patologii, která je potenciálně nebezpečná rozvojem progresivního renálního poškození s rizikem progrese do chronického renálního selhání, je doporučeno morfologické vyšetření renální tkáně k ověření diagnózy.
Léčba
Vzhledem k tomu, že v dosti velkém procentu případů může zjištěná hematurie spontánně vymizet, může být taktika observační, za předpokladu sledování funkce ledvin.
Taktika terapeutických přístupů se určuje v závislosti na příčinách hematurie. Doporučuje se dieta a zvýšení
objem odebrané kapaliny.
Vedení pacienta
Při zjištění mikrohematurie bez extrarenálních projevů lze vstupní vyšetření provést ambulantně nebo ve specializovaném denním stacionáři. V případě extrarenálních příznaků a/nebo akutního nástupu hematurie, včetně výskytu makrohematurie, se ve specializované pediatrické nemocnici provádí soubor diagnostických a v případě potřeby i terapeutických opatření. Prvotní hospitalizace při zjištění hematurie trvá průměrně 14 dní (ověření diagnózy a terapie je nutná další hospitalizace při relapsech makrohematurie a ročně za účelem rutinního kontrolního vyšetření);
Pacient je sledován ambulantně s pravidelným sledováním celkového klinického vyšetření moči a krve, dynamickým sledováním funkčního stavu ledvin (biologický krevní test na stanovení hladiny sérového kreatininu, vyšetření moči dle Zimnitského).
U Alportova syndromu je indikována hospitalizace za účelem kontrolního vyšetření 1x za 6 měsíců a ambulantního pozorování. S nástupem chronického selhání ledvin se provádí řada opatření k léčbě arteriální hypertenze, anémie, poruch elektrolytů a kostních minerálů, dialýzy a transplantace ledvin.
Výsledky a prognóza
Závisí na příčinách hematurie a je určena závažností základního onemocnění.
Obecně platí, že u izolované hematurie je prognóza spíše příznivá.
Nepříznivou prognózu má kombinace hematurie s proteinurií nebo s nefrotickým syndromem, Alportův syndrom, systémový lupus erythematodes, extrakapilární nefritida, polycystická choroba ledvin, tubulointersticiální nefritida, tuberkulóza, IgA nefropatie s nefrotickým syndromem a hypertenzí a nádory.
Jakmile rodiče zaznamenají krev v moči svého dítěte, okamžitě kontaktují dětského lékaře nebo urologa. Tento stav je obvykle důvodem k okamžité konzultaci s lékařem, protože výskyt krve může být příznakem vážných onemocnění.
Příčiny
- Dědičná onemocnění močových cest.
- Infekční léze vylučovacího systému.
- Selhání ledvin.
- Usazování solí a kamenů v ledvinách nebo močovém měchýři.
- Glomerulonefritida.
- Poškození močových cest.
- Problémy se srážlivostí krve.
- Snížená imunita v důsledku virových infekcí a nachlazení.
- Problémy s přívodem krve do ledvin, zejména s trombózou ledvinových žil.
- Systémová onemocnění.
- Nádorové procesy.
Novorozený
Rodiče často mylně berou zarudnutí moči novorozence na krev, ke kterému běžně dochází v prvních dnech života miminka v důsledku vstupu nadbytečných urátů do ní. Tento stav se nazývá infarkt kyseliny močové a není příznakem onemocnění dítěte.
Krev se však může ve skutečnosti dostat do moči novorozence, například v důsledku porodních poranění, vrozených ledvinových patologií nebo infekce močových cest dítěte.
U dítěte
V prvním roce života jsou cévy v těle dítěte stále velmi křehké, takže jakékoli zdravotní problémy mohou vést k jejich poškození. I nachlazení s vysokou horečkou nebo intenzivní fyzickou námahou může způsobit krev v moči.
Nesprávnou péčí o miminko se může rozvinout infekce močových cest, u kojeného dítěte se může objevit zánět močového měchýře nebo močové trubice.
Kromě toho může hematurie zjištěná v kojeneckém věku indikovat vrozené patologie, rozvoj glomerulonefritidy nebo hemoragické diatézy.
U starších dětí
Krev v moči u starších dětí často ukazuje na onemocnění ledvin nebo močového měchýře. Toto je běžný příznak cystitidy nebo nefritidy.
Krev se může objevit i při tvorbě kamenů v močových cestách – může poškodit sliznice a způsobit krvácení. U starších dětí je časté i krvácení z močových cest způsobené úrazy.
diagnostika
Velké množství červených krvinek vstupujících do moči mění barvu moči (zčervená) a nazývá se makrohematurie. Její rodiče si toho všimnou vizuálně a okamžitě vyhledávají lékařskou pomoc. Dítě však může mít i jiný stav zvaný mikrohematurie, kdy se krev dostane do moči, ale není to navenek patrné. Tento problém lze identifikovat pouze laboratorním vyšetřením moči.
Pokud existuje podezření na krev v moči dítěte, je důležité provést obecný test moči a také testy Kakovsky-Addis a Nechiporenko. Dítěti bude také předepsán ultrazvuk a krevní testy. V některých případech lékař pošle dítě na tomografii, cystoskopii nebo rentgen.
Pokud se objeví krev, když dítě začne močit, pak jsou příčinou problémy s močovou trubicí. Pokud se krev uvolňuje na konci močení, dochází k tomu s lézemi močového měchýře.
Dodatečná detekce bílkovin v analýze moči potvrzuje poškození ledvin. Pokud se krevní sraženiny dostanou do moči, je to typické také pro onemocnění ledvin, ale lze to pozorovat i při krvácení z jiných částí vylučovacího systému.
Co dělat?
První věc, která je důležitá pro rodiče, kteří si všimnou krve v moči svého dítěte, je ujistit se, že moč skutečně obsahuje krvinky. Nejprve si musíte zapamatovat, zda dítě den předtím nesnědlo nějaké potraviny s červenými pigmenty (řepu, borůvky, sladkosti atd.) a zda začalo užívat nějaké nové léky. Pokud tomu tak je, ujistěte se, že vaše dítě dostatečně pije a velmi brzy moč opět zežloutne.
Pokud není zjištěna souvislost s léky nebo jídlem, měli byste se poradit s lékařem. Specialista předepíše test moči a krevní test pro dítě, což umožní identifikovat příčinu problému a začít ji včas odstraňovat.
Důvody, proč byste si neměli dělat starosti s krví v moči
Přítomnost krve v moči je považována za přijatelnou, pokud:
- Do močové trubice dítěte se zavede katétr. Vzhled krve je možný několik dní po extrakci.
- Dítě podstoupilo cystoskopii. Krvácení se může objevit v den zákroku a několik dní po něm.
- Byl proveden postup k rozdrcení nebo odstranění ledvinových kamenů.
- Den před testem mělo dítě velmi intenzivní fyzickou aktivitu.
položte autorovi otázku
Tento článek můžete ohodnotit zde.