Akutní leukémie – nádorová léze krvetvorného systému, jejímž morfologickým podkladem jsou nezralé (blastické) buňky vytlačující normální krvetvorné klíčky. Klinické příznaky akutní leukémie zahrnují progresivní slabost, nemotivované zvýšení teploty, artralgii a ossalgii, krvácení v různých lokalizacích, lymfadenopatii, hepatosplenomegalii, gingivitidu, stomatitidu a tonzilitidu. K potvrzení diagnózy je nutné vyšetřit hemogram, punkci kostní dřeně, biopsii ilia a lymfatických uzlin. Základem léčby akutní leukémie jsou kurzy chemoterapie a doprovodná terapie.
- Příčiny akutní leukémie
- Klasifikace akutní leukémie
- Příznaky akutní leukémie
- Diagnóza akutní leukémie
- Léčba akutní leukémie
- Ceny za ošetření
Přehled
Akutní leukémie je forma leukémie, při které je normální hematopoéza kostní dřeně vytlačena špatně diferencovanými prekurzorovými buňkami leukocytů s jejich následnou akumulací v periferní krvi a infiltrací tkání a orgánů. Pojmy „akutní leukémie“ a „chronická leukémie“ odrážejí nejen dobu trvání onemocnění, ale také morfologické a cytochemické vlastnosti nádorových buněk. Akutní leukémie je nejčastější formou hemoblastózy: rozvíjí se u 3-5 ze 100 tisíc lidí; Poměr dospělých a dětí je 3:1. Navíc akutní myeloidní leukémie je statisticky častěji diagnostikována u lidí starších 40 let a akutní lymfoblastická leukémie u dětí.
Příčiny akutní leukémie
Primární příčinou akutní leukémie je mutace krvetvorné buňky, která dává vzniknout nádorovému klonu. Mutace krvetvorné buňky vede k narušení její diferenciace v časném stadiu nezralých (blastových) forem s následnou proliferací těchto forem. Vzniklé nádorové buňky nahrazují normální hematopoetické klíčky v kostní dřeni a následně se dostávají do krve a šíří se do různých tkání a orgánů a způsobují jejich leukemickou infiltraci. Všechny blastické buňky mají identické morfologické a cytochemické charakteristiky, což ukazuje na jejich klonální původ z jediné progenitorové buňky.
Důvody, které spouštějí proces mutace, nejsou známy. V hematologii je zvykem mluvit o rizikových faktorech, které zvyšují pravděpodobnost vzniku akutní leukémie. V prvé řadě je to genetická predispozice: přítomnost pacientů s akutní leukémií v rodině téměř ztrojnásobuje riziko onemocnění u blízkých příbuzných. Riziko rozvoje akutní leukémie se zvyšuje s určitými chromozomálními abnormalitami a genetickými patologiemi – Downův syndrom, Klinefelterův syndrom, Wiskott-Aldrichův a Louis-Barrův syndrom, Fanconiho anémie atd.
Je pravděpodobné, že k aktivaci genetické predispozice dochází pod vlivem různých exogenních faktorů. Mezi ty může patřit ionizující záření, chemické karcinogeny (benzen, arsen, toluen atd.) a cytostatika používaná v onkologii. Akutní leukémie se často stává důsledkem protinádorové léčby jiných hemoblastóz – lymfogranulomatóza, non-Hodgkinův lymfom, myelom. Byla zaznamenána souvislost mezi akutní leukémií a předchozími virovými infekcemi, které potlačují imunitní systém; průvodní hematologická onemocnění (některé formy anémie, myelodysplazie, paroxysmální noční hemoglobinurie aj.).
Klasifikace akutní leukémie
V onkohematologii je obecně přijímána mezinárodní klasifikace akutní leukémie FAB, která rozlišuje různé formy onemocnění v závislosti na morfologii nádorových buněk na lymfoblastické (způsobené špatně diferencovanými prekurzory lymfocytů) a nelymfoblastické (zahrnující zbývající formy).
1. Akutní lymfoblastická leukémie u dospělých a dětí:
- pre-B-forma
- B-tvar
- před-T-tvar
- T-tvar
- ani T ani B-tvar
2. Akutní nelymfoblastická (myeloidní) leukémie:
- Ó. myeloblastické (způsobené nekontrolovanou proliferací prekurzorů granulocytů)
- Ó. mono- a o. myelomonoblastické (charakterizované zvýšenou proliferací monoblastů)
- Ó. megakaryoblastické (spojené s převahou nediferencovaných megakaryocytů – prekurzorů krevních destiček)
- Ó. erytroblastický (způsobený proliferací erytroblastů)
3. Akutní nediferencovaná leukémie.
Průběh akutní leukémie prochází řadou fází:
- já (počáteční) — převládají obecné nespecifické příznaky.
- II (rozbaleno) — vyznačující se jasně vyjádřenými klinickými a hematologickými příznaky hemoblastózy. Zahrnuje: debut nebo první “útok”, částečná nebo úplná remise, relaps nebo zotavení
- III (terminál) – vyznačující se hlubokým potlačením normální krvetvorby.
Příznaky akutní leukémie
Projev akutní leukémie může být náhlý nebo latentní. Typický začátek je charakterizován vysokou horečkou, intoxikací, pocením, prudkým poklesem síly a nechutenstvím. Během prvního „útoku“ pacienti uvádějí přetrvávající bolesti svalů a kostí a artralgii. Někdy se počáteční stadium akutní leukémie maskuje jako akutní respirační virová infekce nebo tonzilitida; Prvními příznaky leukémie mohou být ulcerózní stomatitida nebo hyperplastická gingivitida. Poměrně často je onemocnění objeveno náhodně při preventivním krevním obrazu nebo zpětně, kdy akutní leukémie postoupí do dalšího stadia.
V pokročilém období akutní leukémie dochází k rozvoji anemických, hemoragických, intoxikačních a hyperplastických syndromů.
Anemické projevy jsou způsobeny na jedné straně poruchou syntézy červených krvinek a na straně druhé zvýšenou krvácivostí. Patří mezi ně bledost kůže a sliznic, neustálá únava, závratě, bušení srdce, zvýšené vypadávání vlasů a lámavosti nehtů atd. Závažnost nádorové intoxikace se zvyšuje. V podmínkách absolutní leukopenie a poklesu imunity snadno dochází k různým infekcím: pneumonie, kandidóza, pyelonefritida atd.
Základem hemoragického syndromu je těžká trombocytopenie. Škála hemoragických projevů se liší od malých izolovaných petechií a modřin až po hematurii, gingivální, nosní, děložní, gastrointestinální krvácení atd. S progresí akutní leukémie může být krvácení masivnější v důsledku rozvoje DIC syndromu.
Hyperplastický syndrom je spojen s leukemickou infiltrací jak kostní dřeně, tak dalších orgánů. U pacientů s akutní leukémií dochází ke zmnožení lymfatických uzlin (periferních, mediastinálních, intraabdominálních), hypertrofii tonzil a hepatosplenomegalii. Mohou se vyskytnout leukemické infiltráty kůže (leukémie), mozkových blan (neuroleukémie), poškození plic, myokardu, ledvin, vaječníků, varlat a dalších orgánů.
Kompletní klinická a hematologická remise je charakterizována absencí extramedulárních leukemických ložisek a obsahem blastů v myelogramu méně než 5 % (nekompletní remise – méně než 20 %). Absence klinických a hematologických projevů po dobu 5 let se považuje za zotavení. Při zvýšení počtu blastů v kostní dřeni o více než 20 %, jejich výskytu v periferní krvi a také při průkazu metastatických ložisek mimo kostní dřeň je diagnostikován relaps akutní leukémie.
Terminální stadium akutní leukémie je stanoveno, když je chemoterapeutická léčba neúčinná a není možné dosáhnout klinické a hematologické remise. Mezi příznaky tohoto stadia patří progrese nádorového růstu a rozvoj dysfunkcí vnitřních orgánů, které jsou neslučitelné se životem. Popsané klinické projevy doprovází hemolytická anémie, recidivující pneumonie, pyodermie, abscesy a flegmony měkkých tkání, sepse a progresivní intoxikace. Příčinou úmrtí pacientů je nekontrolovatelné krvácení, mozkové krvácení, infekční a septické komplikace.
Diagnóza akutní leukémie
Diagnóza akutní leukémie je založena na posouzení morfologie buněk periferní krve a kostní dřeně. Hemogram pro leukémii je charakterizován anémií, trombocytopenií, vysokou ESR, leukocytózou (méně často leukopenií) a přítomností blastových buněk. Fenomén „leukemického zejícího“ je indikativní: mezistupně mezi blasty a zralými buňkami chybí.
K potvrzení a identifikaci typu akutní leukémie se provádí sternální punkce s morfologickým, cytochemickým a imunofenotypickým vyšetřením kostní dřeně. Při vyšetření myelogramu je třeba upozornit na zvýšení procenta blastových buněk (od 5 % a více), lymfocytózu, supresi červených hematopoetických klíčků (kromě případů akutní erytromyelózy) a absolutní úbytek nebo absenci megakaryocytů (kromě případů akutní megakaryoblastické leukémie). Cytochemické markerové reakce a imunofenotypizace blastových buněk umožňují přesné stanovení formy akutní leukémie. Pokud je interpretace rozboru kostní dřeně nejednoznačná, provede se trepanobiopsie.
K vyloučení leukemické infiltrace vnitřních orgánů se provádí spinální punkce s vyšetřením mozkomíšního moku, RTG lebky a hrudních orgánů, ultrazvuk lymfatických uzlin, jater a sleziny. Kromě hematologa by pacienty s akutní leukémií měl vyšetřovat neurolog, oftalmolog, otolaryngolog a stomatolog. K posouzení závažnosti systémových poruch může být vyžadována koagulogramová studie, biochemický krevní test, elektrokardiogram, echokardiogram atd.
Diferenciálně diagnostická opatření jsou zaměřena na vyloučení infekce HIV, infekční mononukleózy, cytomegalovirové infekce, kolagenóz, trombocytopenické purpury, agranulocytózy; pancytopenie při aplastické anémii, anémii z nedostatku B12 a folátu; leukemoidní reakce u černého kašle, tuberkulózy, sepse a dalších onemocnění.
Myelogram dítěte s akutní myeloidní leukémií
Léčba akutní leukémie
Pacienti s akutní leukémií jsou léčeni v onkohematologických nemocnicích. Na odděleních jsou zaváděny rozšířené hygienické a dezinfekční postupy. Pacienti s akutní leukémií vyžadují hygienické ošetření dutiny ústní, prevenci proleženin a čištění genitálií po fyzické aktivitě; organizace vysoce kalorické a na vitamíny bohaté výživy.
Přímá léčba akutní leukémie se provádí postupně; Mezi hlavní fáze terapie patří dosažení (navození) remise, její konsolidace a udržení a prevence komplikací. K tomuto účelu byly vyvinuty a používány standardizované režimy polychemoterapie, které jsou vybírány hematologem s přihlédnutím k morfologické a cytochemické formě akutní leukémie.
Za příznivé situace je remise obvykle dosaženo během 4-6 týdnů intenzivní terapie. Poté se v rámci konsolidace remise provádějí další 2-3 kúry polychemoterapie. Udržovací antirelapsová terapie se provádí minimálně další 3 roky. Souběžně s chemoterapií akutní leukémie je nutné provádět souběžnou léčbu zaměřenou na prevenci agranulocytózy, trombocytopenie, DIC syndromu, infekčních komplikací, neuroleukémie (antibiotická terapie, transfuze červených krvinek, krevní destičky a čerstvě zmražené plazmy, endolumbální podávání cytostatik). Při leukemické infiltraci hltanu, mediastina, varlat a dalších orgánů se provádí rentgenová terapie postižených oblastí.
V případě úspěšné léčby se dosáhne destrukce klonu leukemických buněk, normalizuje se krvetvorba, což přispívá k navození dlouhého období bez relapsu a zotavení. Aby se zabránilo relapsu akutní leukémie, transplantace kostní dřeně může být provedena po předběžné přípravě chemoterapií a celkovém ozáření těla.
Podle dostupných statistik vede použití moderních cytostatik k přechodu akutní leukémie do fáze remise u 60–80 % pacientů; Z toho 20–30 % dosáhne úplného zotavení. Obecně je prognóza pro akutní lymfoblastickou leukémii příznivější než pro myeloblastickou leukémii.