Kvantitativní indexy buněk lokálně pokročilého cervikálního karcinomu (CC) byly studovány na pozadí radiační terapie.
Ukázalo se, že použití laserové průtokové DNA cytofluorometrie je vhodné jako doplňková metoda pro stanovení prognostických kvantitativních ukazatelů u karcinomu děložního čípku (ploidie, index proliferace se současným hodnocením podílu buněk ve fázích G1/0, S, G2 + M buněčného cyklu).
- KLÍČOVÁ SLOVA: radioterapie, rakovina děložního čípku, léčba rakoviny děložního čípku, zhoubný nádor, onkologie, onkogynekologická onkologie, gynekologie
Kvantitativní indexy buněk lokálně pokročilého cervikálního karcinomu (CC) byly studovány na pozadí radiační terapie.
Ukázalo se, že použití laserové průtokové DNA cytofluorometrie je vhodné jako doplňková metoda pro stanovení prognostických kvantitativních ukazatelů u karcinomu děložního čípku (ploidie, index proliferace se současným hodnocením podílu buněk ve fázích G1/0, S, G2 + M buněčného cyklu).
Rýže. 1. Rozdělení (%) pacientek s karcinomem děložního čípku podle věku v závislosti na ploidii nádoru
Rýže. 2. Rozdělení (%) pacientek s karcinomem děložního čípku v závislosti na IDNC nádoru
Tabulka 1. Rozdělení pacientek s karcinomem děložního čípku podle stádií v závislosti na ploidii nádoru
Tabulka 2. Distribuce buněk ve fázích buněčného cyklu a index proliferace v závislosti na ploidii nádoru a subtypu histogramu DNA
Rýže. 3. Celkové přežití pacientek s karcinomem děložního hrdla s kombinovanou radiační terapií s přihlédnutím k nádorové ploidii
Rýže. 4. Přežití bez relapsu pacientek s karcinomem děložního čípku s kombinovanou radioterapií s přihlédnutím k nádorové ploidii
Tabulka 3. Celkové přežití pacientek s karcinomem děložního čípku s kombinovanou radiační terapií s přihlédnutím k nádorové ploidii a věku pacientky
Tabulka 4. Přežití bez relapsu pacientek s karcinomem děložního čípku s kombinovanou radiační terapií s přihlédnutím k nádorové ploidii a věku
Rýže. 5. Celkové přežití pacientek s aneuploidním karcinomem děložního čípku s kombinovanou radioterapií s přihlédnutím k počtu nádorových buněk v S fázi
Rýže. 6. Bezrelapsové přežití pacientek s aneuploidním karcinomem děložního čípku s kombinovanou radioterapií s přihlédnutím k počtu nádorových buněk v S-fázi buněčného cyklu
Léčba rakoviny děložního čípku (CC) má velký společenský význam. Důvodem je pokračující trend rostoucího výskytu primárního karcinomu děložního hrdla, vysoká frekvence relapsů a nevyléčení vedoucí k úmrtí i po specializované léčbě. Navzdory úspěchům dosaženým v diagnostice karcinomu děložního hrdla v současné době v Rusku až 40 % pacientek s karcinomem děložního hrdla vyhledává lékařskou pomoc již při rozšířeném stadiu III–IV tohoto onemocnění [1, 17]. Jedním z hlavních faktorů spojených s výskytem rakoviny děložního čípku je věk pacientky. V poslední době je však zaznamenán nárůst frekvence záchytu různých forem rakoviny děložního čípku u mladých žen – 15–39 let, což je první místo mezi onkologickými onemocněními (1 % podle údajů z roku 21,9). Rakovina děložního čípku je hlavní příčinou úmrtí mezi pacientkami s rakovinou v této věkové skupině. Ve věkové kategorii 2009–40 let je incidence karcinomu děložního čípku 54 %, na druhém místě za karcinomem prsu [9,3].
Klinická praxe ukazuje, že zhoubné nádory stejného morfologického typu, velikosti a lokalizace nereagují u pacientů na radiační terapii stejně, což se projevuje různým stupněm jejich regrese – od úplného vyléčení až po progresi během léčby. To samozřejmě závisí na individuální radiosenzitivitě. V posledních letech je identifikace prognostických faktorů trvale integrována do diagnostického procesu a charakterizace nádoru se stala nedílnou součástí klinické diagnostiky. Mezi v současnosti uvažované prognostické faktory karcinomu děložního čípku patří nejčastěji stupeň šíření nádorového procesu, poškození regionálních lymfatických uzlin, stupeň diferenciace nádoru, ale i doprovodné změny v periferní krvi v kombinaci s dysfunkcí močového systému, věk a délka léčby [2–8]. Analýza těchto ukazatelů je jistě důležitá pro plánování léčby, ne vždy však umožňuje předpovědět průběh onemocnění s požadovanou přesností.
Využití kvantitativních metod v klinické praxi bylo možné díky zavedení metody laserové průtokové DNA cytofluorometrie. S její pomocí stanovená ploidie nádorové buňky a poměr buněk v různých fázích buněčného cyklu eliminují subjektivitu studie a umožňují identifikovat rysy proliferace a abnormálního obsahu DNA v buněčných jádrech při radioterapii u pacientek s karcinomem děložního čípku [9–12]. To dává důvod se domnívat, že pomocí metody laserové průtokové DNA cytofluorometrie je možné objektivizovat cytologická kritéria, provádět kvantitativní hodnocení změn v nádorových buňkách, ke kterým dochází v důsledku radiační terapie, a získat spolehlivé prognostické kvantitativní ukazatele. Provedení takové studie se zdá moderní a relevantní. Cílem této studie bylo prozkoumat kvantitativní parametry lokálně pokročilých buněk cervikálního karcinomu během radiační terapie (ploidie, buněčná distribuce podle fází buněčného cyklu), jakož i vztah těchto parametrů s klinickými prognostickými faktory.
Materiály a metody výzkumu
Materiálem pro tuto prospektivní studii byla klinická pozorování 121 pacientek s rakovinou děložního čípku stadia II, III, IV, které v letech 2000 až 2008 podstoupily kúru kombinované radiační terapie v Ruském onkologickém výzkumném centru. N.N. Blokhina RAMS. Studie zahrnovala bioptický materiál z děložního čípku, který byl odebrán před zahájením kúry radioterapie (RT), po první fázi RT v celkové fokální dávce (TFD) 1–50 Gy a po dokončení celého léčebného cyklu v TFD v bodě A 40–76 Gy a v bodě B 80 Gy. Studie provedená na 60 pacientkách s lokálně pokročilým karcinomem děložního hrdla ukázala, že diploidní tumory byly detekovány u 121 (38 %) pacientek, aneuploidní tumory u 31,4 (75 %), multiklonální tumory u 62 (7 %) a hyperaneuploidní tumor byl detekován u 5,8 (1 %) pacientky. Ve skupině diploidních nádorů byl průměrný věk pacientů 0,8 ± 50,8 let (od 2,1 do 26 let), z toho 71 (16 %) pacientů bylo mladších 42,1 let a 49 (22 %) bylo starších 57,9 let.
Ve skupině aneuploidních nádorů byl průměrný věk pacientů 52,1 ± 1,3 let (od 25 do 74 let), z toho 28 (37,3 %) pacientů bylo mladších 49 let a 47 (62,6 %) bylo starších 49 let. Průměrný věk pacientů s multiklonálními tumory byl 47,4 ± 2,7 let (od 37 do 58 let), z toho 4 (57,1 %) byli mladší 49 let a 3 (42,8 %) byli starší 49 let. Hyperaneuploidní tumor byl detekován u 1 pacienta ve věku 41 let. Rozdělení pacientek s rakovinou děložního čípku podle věku v závislosti na ploidii nádorových buněk je znázorněno na obrázku 1. Bylo zaznamenáno, že aneuploidní tumory byly častější u pacientek starších 49 let. Pro charakterizaci stupně aneuploidie byl vypočten DNA index (DNI) nádorových buněk. Rozdělení pacientek v závislosti na nádorovém IDNC je znázorněno na obrázku 2. Podle výsledků studie byly diploidní nádory (IDNC = 38) detekovány u 1 pacientek s karcinomem děložního čípku. U 27 (22,3 %) pacientek se hodnota IDNA u karcinomu děložního hrdla pohybovala od 0,6 do 0,8, tedy byla pozorována aneuploidie nádorových buněk se ztrátou genetického materiálu. U 48 (39,7 %) pacientů byla pozorována aneuploidie v rámci mitotického cyklu (NAI – 1,1–1,84). Multiklonální tumory se třemi klony byly charakterizovány hodnotou IDNA, která se pohybovala v rozmezí 2–1,85 u 2,15 pacientů, více než 1 u 2,15 pacienta a 4–1,1 u 1,84 pacientů, tedy v mitotickém cyklu. Hyperneuploidní tumor u 1 pacienta měl IDNA větší než 2,15.
Rozdělení pacientů v závislosti na stadiu onemocnění je uvedeno v tabulce 1. Ve většině případů byl zjištěn spinocelulární karcinom různého stupně diferenciace. Ve skupině aneuploidního spinocelulárního karcinomu byl častější spinocelulární nekeratinizující karcinom – u 14 (18,6 %) pacientů a nízkodiferencovaný karcinom – u 15 (20,0 %) pacientů. Diagnóza adenokarcinomu byla stanovena u 3 (4,0 %) pacientů. Ve skupině diploidních nádorů byl ve většině případů verifikován spinocelulární keratinizující karcinom (u 12 (31,6 %) pacientů) a nízkodiferencovaný spinocelulární karcinom (u 8 (21 %) pacientů). Adenokarcinom byl zjištěn u 1 (2,6 %) pacienta. Multiklonální tumory byly zastoupeny především spinocelulárním karcinomem bez diferenciace (u 3 (42,8 %) pacientů) a spinocelulárním keratinizujícím karcinomem (také u 3 (42,8 %) pacientů).
Obecně lze konstatovat, že aneuploidní tumory jsou zastoupeny formami spinocelulárního karcinomu, které jsou prognosticky nepříznivější ve srovnání s diploidními a multiklonálními tumory: spinocelulární nekeratinizující (18,6 %) a nízkodiferencovaný karcinom (20 %) a také adenokarcinom (4,0 %). Pro posouzení prognosticky významných rysů karcinomu děložního hrdla, s přihlédnutím k datům, v souladu s ploidií a proliferativní aktivitou buněk, byl každý typ histogramu DNA rozdělen do podtypů uvedených v tabulce 2 [10]. Při analýze získaných dat bylo zjištěno, že diploidní nádory se vyznačovaly nízkou rychlostí buněčného dělení, což potvrzují nízké hodnoty počtu buněk ve fázi G0/1 buněčného cyklu. Počet buněk ve fázi G0/1 byl více než 80 % v 94,8 ± 8,1 % případů, ve fázi S 49 let: 68,4 ± 9,6 % a 45,1 ± 11,0 % (p
2. Bohman Ya.V. Příručka gynekologické onkologie. L.: Medicína, 1989. 464 s.
3. Kosenko I.A., Mirilenko L.V. Prognostická kritéria pro výsledky léčby u inoperabilních pacientek s rakovinou děložního čípku // Klinická onkologie: Sborník vědeckých prací.
4. Chen RJ, Lin YH, Chen CA a kol. Vliv histologického typu a věku na míru přežití invazivního cervikálního karcinomu na Tchaj-wanu // Gynecol. Oncol. 1999. Sv. 73. č. 2. S. 184–190.
5. Chen SW, Liang JA, Yang SN a kol. Nežádoucí účinek prodloužení léčby u karcinomu děložního čípku vysokodávkovou intrakavitární brachyterapií // Radiother. Oncol. 2003. Sv. 67. č. 1. S. 69–76.
6. Kubicky CD, Yeh BM, Lessard E. et al. Inverzní plánování simulované žíhání pro intrakavitární vysokodávkovou brachyterapii rakoviny děložního čípku na bázi magnetické rezonance // Brachyterapie. 2008. Sv. 7. č. 3. S. 242–247.
7. Mazeron JJ, Scalliet P., Van Limbergen E. a kol. Radiobiologie brachyterapie a efekt dávkového příkonu // Příručka brachyterapie GEC-ESTRO. Ed. autor: A. Gerbaulet, R. Potter, JJ. Mazeron, H. Meertens, E. V. Limbergen. Brusel: ESTRO, 2002. S. 95–121.
8. Nag S., Erickson B., Thomadsen B. a kol. Doporučení American Brachytherapy Society pro vysokodávkovanou brachyterapii u karcinomu děložního čípku // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. Sv. 48. č. 1. S. 201–211.
9. Klinická laboratorní analytika / Ed. V.V. Menšiková.
10. Susini T., Olivieri S., Molino C. et al. DNA ploidie je silnější než metastáza lymfatických uzlin jako prognostický faktor u karcinomu děložního hrdla: 10leté výsledky prospektivní studie // Int. J. Gynecol. Rakovina. 2011. Sv. 21. č. 4. S. 678–684.
11. Pinto AE, Pires A., Silva G. a kol. Ploidy a frakce S-fáze jako prediktivní markery odpovědi na radioterapii u karcinomu děložního čípku // Pathol. Res. Praxe. 2011. Sv. 207. č. 10. S. 623–627.
12. Chhavi, Saxena M., Negi MP a kol. Obsah DNA může zlepšit detekci a prognózu cervikálního karcinomu // Biosci Trends. 2010. Sv. 4. č. 3. S. 103–109.
13. Kallioniemi OP Porovnání čerstvé a v parafínu zalité tkáně jako výchozího materiálu pro průtokovou cytometrii DNA a hodnocení intratumorové heterogenity // Cytometrie. 1988. Sv. 9. č. 2. S. 164–169.
14. Chen CA, Wu CC, Chen TM et al. Buněčná kinetika a radiosenzitivita cervikálního spinocelulárního karcinomu // Cancer Lett. 1994. Sv. 82. č. 2. S. 135–140.
15. Konski A., Domenico D., Irving D. a kol. Průtoková cytometrická analýza obsahu DNA tkáně zalité v parafínu odvozené od cervikálního karcinomu // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1994. Sv. 30. č. 4.
16. Swyngedauw JTDF (časově dávkově frakcionované ozáření) a tolerance vůči nízkému průtoku a nízko frakcionovanému ozáření. // J. Radiol. Electrol. Med. Jádro. 1976. Sv. 57. č. 5. S. 373–377.
17. Bogatyrev VN, Grigoruk OG, Lazarev AF, Bazulina LM Možnosti cytologické metody v diagnostice HPV – infekce děložního čípku na základě cytologického screeningu // 34. evropský kongres cyto-
radiační terapie — nejdůležitější léčebná metoda pro léčbu karcinomu děložního čípku. Tato metoda vyléčila mnoho pacientů, včetně těch s onemocněním v pozdějších stadiích, i pacientů s recidivou nádoru. Používá se jak vnitřní (intrakavitární), tak vnější ozáření. Rozvoj metody intrakavitárního ozařování radiem představuje významnou historickou etapu ve vývoji radioterapeutických technik. S nástupem moderního vybavení se však hlavní role přesunula na vnější ozařování.
Obecně řečeno, intrakavitární ozařování se častěji používá v časných stádiích vývoje nádoru a ozáření zevním paprskem se používá hlavně v pozdějších stádiích. Pro některé pacientky s příznaky typickými pro časná stádia onemocnění může být metoda intrakavitárního ozáření nepřijatelná, zejména kvůli lokálním anatomickým rysům, kvůli zúženosti poševní klenby nebo obliteraci cervikálního ústí nádorem.
na intrakavitární ozařování do dělohy je vložen aplikátor
Nejprve se zadají: plastové aplikátory, podpůrné nádobky pro nitroděložní ozařování a ozařování poševní klenby. Radioaktivní
Schematické znázornění typického aplikátoru používaného pro intrakavitární ozařování cervikálního karcinomu technikou afterloading:
a) součásti;
b) poloha v těle.
I když funkce anatomická stavba vnitřních pohlavních orgánů často znesnadňují výpočet dávek pomocí těchto standardních bodů, jsou široce používány jako takzvané účetní body. Bod A se nachází 2 cm od střední osy cervikálního kanálu a 2 cm nad laterálním fornixem pochvy. Bod B je posunut o 3 cm na stranu od bodu A (tj. je umístěn ve vzdálenosti 5 cm od střední osy podél stejné hlavní osy).
Existuje velké množství aplikátory, z nichž některé jsou určeny k jednorázovému použití. Ve většině případů při ozařování s nízkým dávkovým příkonem zůstává aplikátor na místě po dobu 2-3 dnů, i když ozařování vysokým dávkovým příkonem se používá častěji. Pro toto ozařování se používají přístroje jako Catheteron nebo Micro Selectron. Tato technologie umožňuje automatické dálkové ovládání nakládacího postupu.
S kombinovaným ozářením vnějším paprskem a intrakavitární dávka ozáření, který dopadá na oblast pánve, je obvykle 40-50 Gy (přijímá se během 4-5 týdnů nebo ekvivalentní doby). Může být také indikováno dodatečné ozáření parametrické oblasti. Řada lékařských center podává vysoké dávky záření. Radiační režim, který využívá více polí, je pacienty obvykle lépe tolerován. Typická velikost pole je 15 x 15 cm, což je zcela dostačující pro ozáření primárního nádoru a lokálních lymfatických uzlin. I když lze použít stínění, často je nevyhnutelné ozáření velkých oblastí tenkého a tlustého střeva včetně konečníku.
Obecně řečeno, ozáření pánve omezena možností radiačního poškození těchto orgánů. Zvláště vhodné je použití zevního ozáření v pozdních stádiích onemocnění (stádia III a IV). Poté pacienti často pociťují úlevu od bolesti a zastavení krvácení a výtoku. Někdy je v důsledku zmenšení velikosti nádoru možné provést dodatečné intrakavitární ozáření.
Typická distribuce izodózy z intrakavitárního cesia
Počet přitom roste příznivců primární použití ozáření zevním paprskem. Jsou známy případy, kdy došlo k pokusu zavést radioaktivní
I když jako rozvoj radiační biologie a zdokonalování technologií lze účinky radiace výrazně snížit, ale zcela se jim vyhnout nelze. K časným následkům radiační terapie patří průjem, anorexie, nevolnost, vznik převážně vlhkého i suchého erytému a olupování kůže. Tyto následky lze kontrolovat symptomatickou terapií. Po intrakavitárním ozáření mohou být pozorovány případy proktitidy a/nebo cystitidy.
Významnější jsou ty pozdější. komplikacejako je chronická proktosigmoiditida, poranění tenkého střeva a tvorba rektovaginálních nebo vezikovaginálních píštělí, které vyžadují další operaci střev nebo močových cest. Často jsou pozorovány chronické kožní léze (hyperfibróza, depigmentace, telangiektázie), i když jen zřídka způsobují vážné následky. Po ozařování se horní část pochvy obvykle stává suchou a užší. Sexuální aktivita je možná, ale je nutné používat lubrikační krémy. Na druhou stranu po radikálním chirurgickém zákroku se pochva zkracuje, aniž by byla narušena sekreční funkce. Frekvence ozařování je dána požadovanou dávkou záření a použitým vybavením.
Následky radioterapie se objevují i v případech, kdy léčbu provádí zkušený radiolog. Faktem je, že radiosenzitivita maligních nádorů se jen málo liší od citlivosti zdravých tkání na záření. Proto je množství radiační dávky dodané během radiační terapie určeno radiosenzitivitou okolních orgánů, jako je močový měchýř, střeva, ledviny a kůže. Naštěstí, jak se dozimetrické metody a ozařovací techniky zlepšují, závažné komplikace, jako jsou píštěle a nekrózy, jsou nyní mnohem méně časté než v minulosti.
Nedávno předvídatelnost Výsledek lokalizované rakoviny se výrazně zlepšil díky širokému použití chemoterapie a radiační terapie. Léčebný režim nejrozšířenější ve Spojeném království poskytuje hospitalizovaným pacientům denně cisplatinu v mírné dávce, kterou většina dobře snáší. Bylo provedeno několik randomizovaných studií, které odhalily jasné výhody tohoto léčebného režimu, navzdory určitému zhoršení snášenlivosti léků.
Léčba recidivující rakoviny děložního čípku. U pacientů s lokální recidivou nádoru pozorovanou po radiační terapii a nekomplikovanou metastázami může být jediným vyléčením exenterace pánve. Jedná se o velkou operaci, která zahrnuje úplné odstranění veškerého obsahu pánevní oblasti, obvykle včetně konečníku a močového měchýře, s následnou kolostomií a ileostomií. K provedení takto složité operace je vyškoleno jen několik chirurgů a provádí se pouze na pečlivě vybrané skupině pacientů.
Typické radiační pole pro konstrukci celé pánve používané v radiační terapii karcinomu děložního hrdla.
Obvykle se používají megavoltová zařízení a instalace různého provedení.
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 18.3.2021