Cizí tělesa (FB) trávicího traktu jsou palčivým problémem moderní pediatrie, a to pro nespecifičnost klinických příznaků, obtížnost sběru anamnézy vzhledem k věku pacientů a také nízkou bdělost rodičů i zdravotníků. Článek přináší popis klinického pozorování diagnózy a extrakce mnohočetných žaludečních IT (konglomerát 100 magnetických kuliček o velikosti 0,3 cm) u 5leté dívky. Dítě bylo hospitalizováno dvakrát v různých léčebných ústavech s různými odesílajícími diagnózami.
úvod
Cizí tělesa (FB) trávicího traktu (GIT) jsou jedním z naléhavých problémů moderní pediatrie a zejména dětské chirurgie, a to pro nespecifičnost klinických příznaků, obtížnost sběru anamnézy vzhledem k věku pacientů a také nízkou ostražitost rodičů i zdravotníků.
Podle Federální státní statistické služby se v letech 2016 až 2018 výskyt průniku IT přirozenými otvory u dětí ve věku 0 až 17 let zvýšil z 33,7 na 39,8 na 1000 lidí, ale statistiky se nevedou pro jednotlivé systémy a orgány. Podle prospektivních pozorování je průměrný věk dětí s IT 3,7 roku, poměr pohlaví je 1:1.
Podle literárních údajů je až 57 % případů vstupu IT do gastrointestinálního traktu asymptomatických. Zde je důležité pamatovat na charakteristiky chování předškolních dětí, kdy učení a studium světa probíhá hravou formou a využitím všech smyslů, včetně smyslů chuti, čichu a hmatu. Ke správné diagnostické a léčebné taktice může v tomto případě vést pouze důkladný sběr anamnézy.
Neexistuje jediná klasifikace gastrointestinální IT, nicméně D.V. Donskoy a kol. navrhl pracovní klasifikaci, podle které se IT dělí na inertní, chemicky aktivní, fyzikálně aktivní, mechanicky aktivní a s kombinovaným účinkem.
Příznaky IT v horní části gastrointestinálního traktu mohou zahrnovat letargii nebo neklid dítěte, sníženou chuť k jídlu nebo úplné odmítání jídla, nevolnost, zvracení a bolesti břicha. V některých případech se při IT jícnu u kojenců a předškolních dětí může objevit kašel, který může být způsoben anatomickými rysy (fyziologické zúžení jícnu) nebo velkým rozměrem IT. To komplikuje diagnostické hledání, navíc se tento stav může často skrývat pod rouškou jiných onemocnění (ARI, bronchiální astma atd.).
Stojí za to připomenout, že v posledních letech je v měnící se povaze IT alarmující trend: děti stále častěji polykají magnety a knoflíkové baterie, což může vést k životu nebezpečným stavům. Díky svým toxickým a elektrochemickým účinkům mohou diskové baterie způsobit poleptání sliznice, nekrózu, perforaci a dokonce i rozvoj zánětu pobřišnice. Magnety představují fyzické nebezpečí, protože v množství větším než dva způsobují tvorbu oblastí ischemie, nekrózy, perforace a někdy střevní obstrukce v důsledku magnetizace a fixace mezi různými částmi gastrointestinálního traktu.
Klinické pozorování
Dívka K., 5 let, byla přijata na pediatrické oddělení Státního rozpočtového zdravotnického ústavu Moskevské oblasti MONIKI pojmenované po M.F. Vladimirského se stížnostmi na zvýšenou frekvenci stolice až 8x denně, změnu barvy stolice na černou, opakované zvracení, zvýšenou tělesnou teplotu a sníženou chuť k jídlu.
Životní anamnéza: dívka se narodila z druhého těhotenství, ke kterému došlo na pozadí akutních respiračních infekcí v raných stádiích, od druhého přirozeného porodu včas. Porodní váha 2 g, výška 2600 cm Raný vývoj bez zvláštních rysů. Alergická anamnéza: vyrážka na paracetamol byla zaznamenána před dosažením věku dvou let. Mezi minulá onemocnění patří akutní respirační virové infekce (až 48x ročně), chřipka a akutní bronchitida. Rodinná anamnéza: babička z matčiny strany chronický alkoholismus, matka žaludeční vřed, starší bratr 3 let, student, zdravý. Životní podmínky jsou uspokojivé.
Při sběru anamnézy bylo možné zjistit, že po dobu 2 týdnů. Před hospitalizací na dětském oddělení ÚVN v místě bydliště se večer dívka cítila slabá, tělesná teplota stoupla na 37,5 °C, odmítala jíst, 3x zvracení, ojediněle vytvořená stolice černé barvy bez patologických nečistot. Dítě není organizované a nenavštěvuje předškolní zařízení. Dívka zůstala celý den doma a jedla domácí stravu. Nikdo z nejbližšího okolí si takové stížnosti nestěžoval.
Byl přivolán místní dětský lékař, který tyto obtíže vyhodnotil jako projevy akutní gastroenteritidy a doporučil léčbu nifuroxazidem a dioktaedrickým smektitem. Během terapie po dobu 5 dnů nebyly pozorovány žádné opakované epizody zvracení ani zvýšená tělesná teplota, nicméně stále byla pozorována černá stolice bez patologických nečistot, maximálně 6–8krát denně. Dítě si nestěžovalo na bolesti břicha, bylo aktivní, nemělo problémy s chutí k jídlu. Test stolice však ukázal pozitivní výsledek na okultní krev, a proto bylo rozhodnuto o hospitalizaci dívky s odkazující diagnózou „nespecifikovaná střevní infekce“.
Na dětském oddělení ÚVN v místě bydliště bylo provedeno přístrojové a laboratorní vyšetření. Klinické a biochemické krevní testy a celkový rozbor moči neodhalily žádné patologické změny. Výsledek krevního testu na syfilis, virovou hepatitidu B a C je negativní. Koprologická analýza odhaluje nezformovanou konzistenci stolice, černou barvu, velké množství spor plísní a negativní škrábání na enterobiázu. Test stolice na okultní krev přinesl slabě pozitivní výsledek. Podle ultrazvukového vyšetření břišních orgánů byly zaznamenány echo známky zlomů v oblasti těla a krku žlučníku a reaktivní změny v parenchymu slinivky břišní. Během hospitalizace dítě nevykazovalo žádné aktivní stížnosti na bolesti břicha. Při hluboké palpaci byla zaznamenána střední bolest v epigastrické oblasti a levé polovině břicha. Stále však byla černá stolice, většinou tvořená (typ 4 a 5 na Bristolově stupnici), a vizuálně nebyla pozorována žádná krev. 3. den hospitalizace (17. den od propuknutí nemoci) začalo dítě znovu zvracet, mělo teplotu do 38,6 °C, pociťovalo slabost, sníženou chuť k jídlu (dítě odmítalo jíst). V dalších dnech přetrvávala subfebrilie (37,0–37,1 °C), letargie, ospalost a nevolnost při jídle. 3 dny nebyla stolice. Ezofagogastroduodenoskopii (EGDS) nebylo možné provést z důvodu emočně negativní reakce dívky na vyšetření. Infuzní terapie byla provedena se zavedením cefotaximu, ethylmethylhydroxypyridinsukcinátu, per os dítě dostalo glycin, cinnarizin, enzymový preparát, artyčokový extrakt, L-karnitin, kyselinu askorbovou + rutosid, vitamín B6 – bez výrazné pozitivní dynamiky.
22. den od začátku onemocnění byla dívka převezena na dětské oddělení Státního rozpočtového zdravotnického ústavu Moskevské oblasti MONIKI pojmenované po M.F. Vladimirského s odkazující diagnózou: „Ulcerózní kolitida. Dysfunkce žlučových cest. Reaktivní pankreatitida. Vegeta-vaskulární dystonie smíšeného typu. “Asteno-neurotický stav.” Při přijetí na oddělení byl stav dítěte střední. Dívka je aktivní a rozmarná. Neexistují žádné příznaky intoxikace nebo dehydratace. Spánek je uložen. Snížená chuť k jídlu. Dítě má správnou stavbu těla a je dostatečně vyživováno. Fyzický vývoj je harmonický, na spodní hranici normy: tělesné hmotnosti
16 kg, výška 103 cm Kůže a viditelné sliznice jsou čisté, středně vlhké. Břicho je měkké, středně roztažené, přístupné hlubokému pohmatu. Játra na okraji žeberního oblouku a slezina nejsou hmatné. V době vyšetření nebyla stolice (naposledy byla stolice 3 dny před aktuálním vyšetřením). V obecných a biochemických krevních testech jsou ukazatele v rámci věkových norem. Kalprotektin ve stolici
S přihlédnutím k výsledkům endoskopického vyšetření byla provedena orientační rentgenografie dutiny břišní k vyloučení perforace dutého orgánu, posouzení přítomnosti IT ve střevě a stanovení další taktiky léčby. Na rentgenových snímcích břišních orgánů (ve stoje) v projekci výstupu ektatického žaludku jsou určeny stíny více IT (konglomerát magnetů). Postbulbární sekce jsou volné a v lumen není detekována žádná IT.
Při dalším rozhovoru s matkou se zjistilo, že starší dítě si ze školy přineslo sadu magnetických kuliček, přesné datum ale neuvedla. A protože celkový počet míčků v sadě byl asi 300 kusů, ztrátu některých z nich nezaznamenala.
K dalšímu ošetření byla dívka převezena na dětské chirurgické oddělení, kde byl na operačním sále proveden neodkladný endoskopický zákrok k odstranění IT ze žaludku. V klenbě žaludku byly vizualizovány dříve identifikované IT – magnetické kuličky o velikosti až 0,3 cm, spojené dohromady do jednoho konglomerátu ~4×2×2 cm.
Vzhledem k technickým potížím (odolnost v oblastech fyziologického zúžení jícnu) pomocí koše Dormia byly IT postupně vyjmuty ze žaludku. Bylo provedeno intraoperační RTG vyšetření: IT v dutině břišní nejsou vizualizovány. K vyloučení perforace horní části trávicího traktu byla provedena skiaskopie jícnu ve vertikální poloze a s perorálním podáním radiokontrastní látky: polykací akt není narušen, jícen je volně průchodný a nejsou žádné známky odchodu kontrastní látky z jícnu. Dívka byla také peroperačně vyšetřena ORL specialistou: nebyla zjištěna žádná poranění sliznice orofaryngu, žádné krvácení. Hrtan byl vyšetřen pomocí laryngoskopické anestetické čepele: sliznice byla středně hyperemická. Epiglottis je nezměněna. V hrtanu je intubační trubice. Nebylo zjištěno žádné poranění sliznice, žádné krvácení. Endoskopicky tak bylo provedeno kompletní odstranění žaludeční IT – magnetických kuliček ve formě konglomerátu v množství 100 kusů.
V pooperačním období je stav dívky uspokojivý. Tělesná teplota nestoupla. Žádné dyspeptické projevy nebyly. Břicho je měkké, není napjaté, není nafouklé a při palpaci nebolestivé. Neexistují žádné peritoneální příznaky. Peristaltika je slyšitelná. Stolice je formovaná, bez patologických nečistot. Je důležité si uvědomit, že po odstranění IT se barva stolice vrátila do normálu. Dívka byla propuštěna 3. den pod dohledem dětského lékaře a gastroenterologa v místě bydliště.
V případě IT jícnu a žaludku se EGDS osvědčila jako úspěšná nízkotraumatická a informativní vyšetřovací metoda, která se primárně provádí urgentně i při epizodě melény.
Závěr
Prezentované klinické pozorování IT v gastrointestinálním traktu u 5letého dítěte prokazuje obtíže včasné diagnostiky pro nespecifitu prezentovaných obtíží a klinických příznaků. Bez ohledu na věk dítěte je nezbytné důkladné odebrání anamnézy a včasné diagnostické vyšetření pomocí radiologických a endoskopických zobrazovacích technik. Při podezření na IT by měla být co nejdříve provedena prostá rentgenografie břicha, krku a hrudníku v předozadní a laterální projekci. K detekci radionegativní IT je nutná studie s kontrastem.
Zdroj: Cizí tělesa v žaludku 5letého dítěte: znaky klinických příznaků (klinické pozorování).
Bevz A.S., Bokova T.A., Elin L.M.
RMZh. Matka a dítě. 2022;5(2):173–177.