Článek pojednává o možnosti zavedení mezinárodního protokolu pro léčbu dětí s enterovirovou vezikulární stomatitidou (EVS) v ambulantní fázi pediatrické péče v Ruské federaci. Široká prevalence tohoto onemocnění a vysoká rezistence patogenu v prostředí dávají předpoklady k rozpoznání jeho epidemiologické nebezpečnosti, zejména pro organizované dětské skupiny, a nutnosti revize a zpřesnění legislativně přijatých opatření pro prevenci a léčbu EWS. Protokol Světové zdravotnické organizace (WHO) pro léčbu a prevenci EVS u dětí obsahuje seznam indikací pro ambulantní léčbu, hospitalizaci a doporučení pro symptomatickou terapii. Na příkladu klinického případu bylo provedeno posouzení postupů a standardů ruských regulačních dokumentů z hlediska souladu s protokolem přijatým WHO pro léčbu a prevenci EDS u dětí. Je prokázána možnost aplikace mezinárodního protokolu v podmínkách okresní pediatrické služby na území Ruské federace. V tomto ohledu je zapotřebí další školení pediatrů v diagnostice onemocnění rukou, slintavky a kulhavky a uvedení jejich znalostí do souladu s mezinárodními standardy, aby se zabránilo předepisování neodůvodněné léčby.
Klíčová slova: enteroviry, vezikulární exantém, protokol WHO, ruka-slintavka a kulhavka, acyklovir, ambulance.
Možnosti zavedení mezinárodního protokolu pro léčbu dětí s onemocněním rukou, slintavky a kulhavky v ambulantní fázi pediatrické péče
SA Carkova 1, GA Moroz 2, NI Birulya 2
1 Uralská státní lékařská univerzita, Jekatěrinburg
2 Dětská městská klinická nemocnice č. 11, Jekatěrinburg
Článek se zabývá možností zavedení mezinárodního protokolu pro léčbu dětí s onemocněním rukou, slintavky a kulhavky v ambulantní fázi poskytování pediatrické péče v Ruské federaci. Široká prevalence tohoto onemocnění a vysoká rezistence patogenu v prostředí dávají důvody k přiznání jeho epidemiologické nebezpečnosti zejména pro organizované dětské skupiny a nutnosti revize a finalizace legislativních opatření přijatých k prevenci a léčbě onemocnění rukou, slintavky a kulhavky. Protokol WHO (Světová zdravotnická organizace) pro léčbu a prevenci onemocnění rukou, slintavky a kulhavky u dětí obsahuje seznam indikací k ambulantní léčbě, hospitalizaci, doporučení pro symptomatickou terapii. V příkladu klinického případu byly příkazy a standardy ruských regulačních právních dokumentů hodnoceny z hlediska souladu s protokolem WHO pro léčbu a prevenci onemocnění rukou, slintavky a kulhavky u dětí. Ukazuje se možnost využití mezinárodního protokolu v podmínkách okresní pediatrické služby na území Ruské federace. V tomto ohledu je potřeba dále zlepšit kvalifikaci a schopnost pediatrů diagnostikovat syndrom „ruka, noha a ústa“ a uvést jejich znalosti do souladu s mezinárodními standardy, aby se předešlo nepřiměřené léčbě.
Klíčová slova: enteroviry, vezikulární exantém, protokol WHO, „ruka, noha a ústa“, aciklovir, ambulance.
Citace: Tsarkova SA, Moroz GA, Birulya NI Možnosti zavedení mezinárodního protokolu pro léčbu dětí s onemocněním rukou, slintavky a kulhavky v ambulantní fázi pediatrické péče// RMJ. 2018. č. 9. S. 17–19.
Klíčová slova:
Pro citaci: Tsarkova S.A., Moroz G.A., Birulya N.I. Zhodnocení možnosti zavedení mezinárodního protokolu pro management dětí s enterovirovou vezikulární stomatitidou v ambulantní fázi pediatrické péče. RMZh. 2018;9:17-19.
Článek pojednává o možnosti zavedení mezinárodního protokolu pro léčbu dětí s enterovirovou vezikulární stomatitidou v ambulantní fázi pediatrické péče v Rusku.
úvod
Enterovirová vezikulární stomatitida (EVS, hand-foot-and-mouth disease) je antroponotické virové infekční onemocnění způsobené enteroviry (nejčastěji Coxsackievirus A16 a Enterovirus 71), jehož charakteristickým rysem je výskyt vezikulárního exantému na kůži dlaní, nohou, periorálně a také na sliznici dutiny ústní. Toto onemocnění je rozšířeno v Japonsku, Číně, Malajsii, Singapuru, Korejské republice a Vietnamu. Například v roce 2009 došlo v Číně k velkému propuknutí EWS s 1 155 525 hlášenými případy, 13 810 vážnými případy a 353 úmrtími [1]. Skutečná prevalence onemocnění v Ruské federaci nebyla stanovena; nárůst výskytu EVS je zaznamenán v období léto-podzim a je často spojen s importovanými případy.
Vzhledem k vysoké stabilitě enterovirů v prostředí a také možnosti dlouhodobého přenášení viru mohou importované případy onemocnění představovat epidemiologickou hrozbu pro dětské skupiny. To následně určuje nutnost zavést jasné klinické protokoly pro léčbu a prevenci nepolioenterovirových infekcí v ambulantní fázi pediatrické péče v souladu s mezinárodním konsensem. Dnes se léčba a prevence EVS na celém světě provádějí v souladu s „Příručkou klinického řízení a reakce veřejného zdraví na onemocnění rukou, nohou a úst“, kterou vydala WHO v roce 2011. Prevence enterovirové (non-polio) infekce v Ruské federaci je regulována Sanitárními pravidly (SP) 3.1.2950 a schválenými základními požadavky na anti-11 mikrofonní opatření.
Možnost implementace mezinárodního protokolu pro vedení elektronické vojenské komunikace
Dali jsme si za úkol posoudit možnost zavedení mezinárodního protokolu pro management dětí s EWS v ambulantní fázi poskytování pediatrické péče.
Hlavními metodickými materiály pro rozbor byly: Mezinárodní protokol WHO pro léčbu a prevenci EVS u dětí, SP 3.1.2950-11, nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 16. dubna 2012 č. 366n „O schválení postupu při poskytování pediatrické péče“. Metoda výzkumu je srovnávací-analytická. Mezinárodní doporučení jsme testovali na jednom klinickém případu při léčbě dítěte s EVS v ambulantní fázi.
Expertní skupina WHO poukazuje na to, že většina případů EDS vyžaduje ambulantní léčbu. Za kritéria hospitalizace ze zdravotních důvodů lze uvažovat: příznaky postižení CNS (myoklonické záchvaty při usínání/probouzení, ataxie, „toulavé oči“, paréza/ochrnutí, celkový mozkový syndrom, meningeální syndrom), příznaky postižení autonomního nervového systému (tachykardie, arteriální hypertenze, profuzní pocení), příznaky srdečního a plicního selhání, pokles krevního tlaku [1]
U EVS (stejně jako u jiných nepolioenterovirových infekcí) není ověřená etiotropní terapie. Užívání acykloviru a jakýchkoli jiných antivirotik nemá důkazní základ [1]. V ambulantní fázi by medikamentózní terapie EVS měla být symptomatická a spočívat v předepisování antipyretických léků (jak je indikováno), zvýšeném pitném režimu a také by měla probíhat vysvětlující práce s rodinou. Taktická opatření pro diagnostiku a léčbu EVS (podle konsenzu WHO) jsou uvedeny v tabulce 1.
Podle SP 3.1.2950-11 je karanténa pro kontakty s non-poliovirovou enterovirovou infekcí uložena po dobu 10 dnů a za přítomnosti známek poškození CNS – po dobu 20 dnů. Izolace pacienta je povinná po celou dobu nemoci. Doporučuje se provést aktuální a konečnou dezinfekci [2].
pouzdro
Posouzení možnosti implementace mezinárodních protokolů bylo provedeno na poliklinice č. 1 Městského autonomního ústavu Dětské městské klinické nemocnice č. 11 v Jekatěrinburgu. Protokol byl testován na jednom klinickém případu v červenci 2017.
Pacientem je chlapec, 9 let. První volání k lékaři –
dětský lékař doma (3. den nemoci). Stížnosti při vyšetření: horečka do 38°C, bolest v krku, slabost, 1x zvracení (2. den nemoci). Z anamnézy je známo, že dítě onemocnělo před 37 dny na dovolené s rodinou (Kyperská republika), onemocnění začalo zvracením a zvýšením tělesné teploty na 2°C. 38. den nemoci – horečka až 3°C (rodiče ji vysadili ibuprofenem s pozitivním účinkem), XNUMX. den nemoci ráno bolest v krku. Herpes v anamnéze
nějaké poškození periorální oblasti. Objektivní vyšetření: tělesná teplota 37,1°C, dechová frekvence 20 za minutu, srdeční frekvence do 110 za minutu (tachykardie). Kůže bez vyrážek. Hyperémie hltanu, vředy na sliznici zadní stěny hltanu a měkkého patra s lemem hyperémie. V jiných orgánových systémech nebyly zaznamenány žádné odchylky od normy. Vzhledem k tomu, že enantém zasáhl i sliznici měkkého patra (lokalizace, která není typická pro EVS), lékař stanovil předběžnou diagnózu „střední herpetická faryngitida“. Dítěti byl předepsán acyklovir, zvýšený příjem tekutin a ibuprofen (při silné horečce). Aktivní návštěva dítěte – po 2 dnech. Při následné návštěvě se objevily charakteristické vyrážky slintavky a kulhavky, které umožnily stanovit diagnózu „Enterovirová vezikulární stomatitida“. Akutní průběh. Mírná závažnost.” Acyclovir byl přerušen. O 2 dny později proběhla aktivní návštěva dítěte lékařem doma a byla zaznamenána pozitivní dynamika – vymizení horečky a slabosti a po dalších 2 dnech byla zaznamenána regrese vyrážky. Dítě
byl propuštěn 10. den od počátku onemocnění.
Podle našeho názoru jsou doporučení odborníků WHO aplikovatelná v podmínkách ambulantních poliklinik Ruské federace, neodporují aktuálním regulačním dokumentům, jsou jednoduchá a přehledná na použití, což potvrzuje i námi prezentovaný klinický případ. Jako nezbytné se jeví konání přednášek a seminářů s lékaři obvodní dětské služby k problematice diskutované v tomto článku za účelem zlepšení jejich odborných kompetencí a dovedností, což nepochybně povede k optimalizaci léčebného a diagnostického procesu v ambulantní pediatrii.
Závěry
Většina případů EDS je léčena ambulantně v souladu s mezinárodním konsensem WHO a SP 3.1.2950-11.
Použití acykloviru a jakýchkoli jiných antivirových léků pro nepoliovirová infekce nemá žádný důkaz.
Doporučení odborníků WHO k léčbě a prevenci EVS lze aplikovat v ambulantní službě Ruské federace.
Pro zkvalitnění léčebného a diagnostického procesu a prevence EWS se jeví jako nezbytné provádět přednášky a semináře k této problematice v rámci nadstavbových školení a doškolovacích kurzů pro obvodní dětské lékaře.
Akutní infekční onemocnění způsobená střevními viry patří do skupiny enterovirových infekcí. Patologie postihuje různé lidské orgány a projevuje se horečkou a širokou škálou klinických příznaků.
Enterovirová infekce je charakterizována propuknutím hromadných onemocnění, zejména v dětských organizovaných skupinách a rodinách. Riziková skupina zahrnuje osoby s oslabenou imunitou – děti, starší osoby, osoby s chronickými patologiemi.
Enterovirová infekce se vyznačuje vysokou vnímavostí populace a sezónností – nárůstem výskytu onemocnění v období léto-podzim. Charakteristickým znakem enterovirů je jejich schopnost vyvolat klinické příznaky různé intenzity: od mírného nepohodlí až po rozvoj paralýzy a parézy.
Původci enterovirové infekce jsou viry Coxsackie, ECHO a polioviry obsahující RNA. Mikrobi mají poměrně vysokou odolnost vůči fyzikálním faktorům – chlazení a zahřívání a také některým dezinfekčním prostředkům. Dlouhodobý var, dezinfekční prostředky obsahující chlór, formaldehyd a UV záření působí na viry škodlivě.
Enteroviry zůstávají životaschopné ve vnějším prostředí po poměrně dlouhou dobu. Vysoká teplota vzduchu a vysoká vlhkost prodlužují životnost viru.
Zdrojem infekce jsou nemocní lidé a nosiči virů.
- Špinavé ruce, voda, zelenina a ovoce
- Při mluvení, kašlání, kýchání.
- Když se patogen přenese z nemocné matky na plod.
Mikrobi se dostávají do sliznice jícnu a horních cest dýchacích, množí se a způsobují lokální záněty, které se vyskytují ve formě onemocnění dýchacích cest, faryngitidy, angíny a střevních poruch. Doba rozmnožování a akumulace virů se shoduje s inkubací a trvá jeden až tři dny. Patogenní biologické agens vstupují do krčních a submandibulárních lymfatických uzlin. V této době se u pacientů rozvine faryngitida a průjem. S průtokem krve se mikroby šíří po celém těle, ovlivňují vnitřní orgány s rozvojem další patologie a výskytem odpovídajících příznaků.
Enterovirová infekce často probíhá bez jakýchkoli charakteristických příznaků a připomíná běžné nachlazení. Viry, postihující různé orgány a systémy, obvykle způsobují herpanginu, hemoragický zánět spojivek, horečku, gastroenteritidu a ve vzácných případech i těžká onemocnění: zánět mozku, jater, myokardu.
Příznaky enterovirové infekce:
Zvýšená tělesná teplota, pocit tepla
Žízeň, sucho v ústech, slabost.
Vzhled charakteristické vyrážky
Zánět dýchacích orgánů, zarudnutí a zánět sliznice dutiny ústní.
Častá řídká stolice, bolesti břicha.
Lidé se silnou imunitou a relativně zdravým tělem zřídka trpí závažnými enteroviry. U nich je infekce většinou asymptomatická. Novorozenci, malé děti, senioři a oslabení chronickými onemocněními jsou náchylnější k rozvoji enterovirové meningoencefalitidy, hepatitidy, myokarditidy a paralýzy. Herpetická bolest v krku, akutní respirační infekce a faryngitida jsou méně závažné, ale jsou doprovázeny přetrvávajícím bolestivým kašlem.
Herpangina je jednou z nejčastějších forem enterovirové infekce. Je způsoben viry Coxsackie. Onemocnění se projevuje příznaky intoxikace a katarálními syndromy.
Herpetická (herpetická) bolest v krku
Herpangina začíná akutně. Tělesná teplota pacientů stoupá na 40 stupňů, objevuje se nevolnost, malátnost, bolesti hlavy.
Kolem druhého dne se objevují známky katarálního zánětu hltanu.
Po několika dnech se na mandlích, klenbách, jazyku a patře vytvoří papuly, které se postupem času změní v červené puchýře. Prasknou a vytvářejí eroze na sliznici pokryté plakem, které se během 5 dnů vstřebávají beze stopy.
Lymfatické uzliny jsou mírně zvětšené.
Bolest v krku s herpanginou často chybí nebo se objevuje pouze při tvorbě erozí.
Respirační forma enterovirové infekce se projevuje symptomy podobnými akutním respiračním virovým infekcím jakékoli jiné etiologie. Pacienti si stěžují na horečku, bolest v krku, chrapot, suchý kašel, rýmu a ucpaný nos. Obvykle jsou tyto příznaky kombinovány s příznaky poruchy trávení.
Teplota zůstává vysoká 4-5 dní a poté postupně klesá. Další příznaky onemocnění přetrvávají další 2-3 týdny.
Katarální forma je častější než ostatní a vyskytuje se jako faryngitida, laryngitida, rýma nebo kombinovaná patologie. U malých dětí vzniká symptom, který vyžaduje zvláštní pozornost. Jedná se o štěkavý, suchý kašel, který dítěti ztěžuje dýchání, zejména v noci. Útoky “falešných zádí” představují velké nebezpečí pro zdraví dětí.
Studená forma enterovirové infekce obvykle netrvá dlouho a jen zřídka je doprovázena komplikacemi.
Enterovirový exantém
U pacientů s enterovirovou infekcí se přibližně 2-3 dny po začátku onemocnění objeví na kůži vyrážka ve formě růžových skvrn a papulí, často s krvácením. Vyrážka zůstává na těle dva až tři dny a poté postupně beze stopy mizí. Exantém je často kombinován s herpanginou, stomatitidou a meningitidou.
Vzácné klinické projevy enterovirové infekce:
Anikterická hepatitida,
meningoencefalitida,
Zánět zrakového nervu,
Zánět myokardu a osrdečníku,
lymfadenitida,
Jade,
Paralýza a paréza.
Zánět mozku a periferních nervů jsou nejčastější a nejnebezpečnější komplikace enterovirové infekce.
U pacientů, kteří vyhledají lékařskou pomoc pozdě a mají závažnou formu patologie, se mohou rozvinout život ohrožující onemocnění – mozkový edém, zástava dechu a srdeční selhání.
U malých dětí jsou akutní respirační virové infekce enterovirové etiologie často komplikovány rozvojem „falešné krupice“ a u dospělých sekundární bakteriální infekcí s rozvojem bronchopneumonie.
Vlastnosti patologie u dětí
Enterovirová infekce u dětí probíhá ve formě sporadických onemocnění, častěji však ve formě epidemických vzplanutí v organizovaných dětských skupinách. Výskyt onemocnění se zvyšuje v teplé sezóně. Pro děti předškolního a základního školního věku je typický fekálně-orální mechanismus přenosu patogenu.
Enterovirová infekce u dětí se obvykle vyskytuje ve formě tonzilitidy, serózního zánětu mozkových blan a paralýzy.
Klinická patologie se rychle rozvíjí. Teplota prudce stoupá, objevuje se zimnice, závratě a bolesti hlavy, je narušen spánek a chuť k jídlu. Na pozadí těžké intoxikace se začnou objevovat charakteristické příznaky – tonzilitida, katarální zánět nosohltanu, myalgie, porucha střev, enterovirový exantém.
Enterovirová stomatitida
Enterovirová stomatitida se vyvíjí u dětí ve věku 1-2 let po vstupu enterovirů do těla.
Příznaky onemocnění jsou:
- Bolest při polykání
- Zvýšené slinění
- Horečka nízkého stupně,
- Artralgie a myalgie,
- Rýma,
- Bolest krku,
- Zimnice,
- Nevolnost,
- Otok měkkých tkání v ústech.
Onemocnění se vyvíjí rychle: puchýře se objevují třetí den infekce a sedmý den se pacient zotaví.
Enterovirová stomatitida je obvykle kombinována s exantémem, gastroenteritidou, horečkou a bolestí v krku. Ve vzácnějších případech je stomatitida asymptomatická.
diagnostika
Diagnostika enterovirové infekce je založena na charakteristických klinických příznacích, údajích z vyšetření pacienta, epidemiologické anamnéze a výsledcích laboratorních testů.
Materiál pro výzkum: výtěr z krku, výtok z ústních vředů, stolice, mozkomíšní mok, krev.
Hlavní diagnostickou metodou je virologické vyšetření. K detekci enterovirů se používají: PCR, sérodiagnostika, molekulárně biologická metoda, imunohistochemie.
Všechny uvedené metody se při hromadném screeningu pacientů využívají jen zřídka, neboť jsou zdlouhavé, složité a nemají vysokou diagnostickou hodnotu, což souvisí s velkým počtem asymptomatických nosičů enterovirů.
Léčba je předepsána lékařem!
- Dodržování režimu,
- Vyvážená a racionální výživa,
- Užívání multivitaminů,
- Etiotropní a patogenetická terapie.
Mírné a střední formy patologie jsou léčeny doma s přísným klidem na lůžku. Pacienti s těžkými formami, prodlouženou horečkou a komplikacemi jsou hospitalizováni.
Pacientům je předepsána dieta, která snižuje intoxikaci, zvyšuje imunitu a šetří trávicí orgány. Strava pacientů musí obsahovat dostatečné množství bílkovin, vitamínů a minerálů. Pro detoxikaci nemocného organismu se doporučuje pít hodně tekutin.
Těhotné ženy a děti by měly být po celou dobu nemoci pod odborným dohledem. Pouze lékař po stanovení diagnózy by měl předepisovat léky a jejich dávkování schválené pro určité období těhotenství a věkovou skupinu.
Samoléčba enterovirové infekce je přísně zakázána. To je způsobeno nespecifičností příznaků onemocnění, možností záměny patologie a nesprávné léčby.
Specifická prevence enterovirové infekce nebyla vyvinuta.
- izolace pacienta,
- dezinfekce prostor,
- Pravidelné větrání,
- Dodržování hygienických norem a pravidel,
- Sledování kontaktů po dobu 2 týdnů,
- Použití Grippferon nebo Interferon kapek pro profylaktické účely,
- Vedení hygienické výchovy pro děti a mládež,
- Dodržování pravidel osobní hygieny
- Vyvarujte se podchlazení a průvanu,
- Vezměte vitamínové komplexy dvakrát ročně,
- Zacházejte s jídlem správně