Epiteliální kokcygeální průchod (ECC) je podkožní dutina, která vzniká v důsledku vývojové poruchy embrya nebo vzniká pod vlivem nepříznivých faktorů. Pilonidální cysta nebo ECC je lokalizována mezi hýžděmi, v sacrococcygeální oblasti podél střední linie a má jeden nebo více bodových výstupů na povrchu kůže. Onemocnění se nemusí projevit po dlouhou dobu, příznaky onemocnění se začnou obtěžovat rozvojem zánětlivého procesu. Ke komplikacím pilonidálních cyst jsou nejvíce náchylní mladí muži. Obsahem cysty jsou vlasy, epiteliální buňky, tukové buňky a bakterie. Špatná hygiena, nesprávné odstranění chloupků během puberty, trauma a další faktory vedou k zánětu pilonidální cysty. Neléčený zánětlivý proces způsobuje závažné komplikace – absces, flegmónu. Na proktologickém oddělení nemocnice Yusupov můžete podstoupit diagnostiku onemocnění, léčbu a získat doporučení. Oddělení provede potřebná vyšetření: fyzikální, laboratorní, přístrojová. Na základě výsledků výzkumu lékař určí taktiku a způsob léčby. Léčba epiteliálního kokcygeálního traktu se provádí během exacerbací a v období bez exacerbací pomocí chirurgické intervence. Odstranění cysty se provádí různými metodami – laserem, radikální operací, patologii lze odstranit pomocí jednoduché operace nebo složité plastické chirurgie. Lékař vybírá pro každý jednotlivý případ nejbezpečnější metodu v závislosti na zdravotním stavu, věku, přítomnosti komplikací, složitosti onemocnění a bere v úvahu anatomickou stavbu hýžďové a sacrococcygeální oblasti.
Radikální excize epiteliálního kokcygeálního průchodu
- První fází je otevření abscesu, čištění dutiny a instalace drenáže.
- Druhá fáze nastává po odeznění zánětlivého procesu. Provede se radikální operace s odstraněním všech postižených tkání, poté se rána zašije jednou z metod a nainstaluje se drenážní systém.
Excize epiteliálního kokcygeálního průchodu: operační technika
Excize epiteliálního kokcygeálního průchodu se provádí chirurgickými metodami:
- Excize cysty s pevným sešitím rány podél střední čáry. Rána po odstranění ECC je pevně sešita, převážně Donatiho stehy. K rozvoji pooperačních zánětlivých procesů došlo u 12 % případů ve sledovaném souboru, který používal metodu těsně sešitých ran bez drenáže. Ve skupině používající drenáž se zánětlivý proces rozvinul v 8 % případů. Studie ukázaly, že těsné šití rány zkrátilo dobu rehabilitace a zároveň zvýšilo riziko vzniku pooperačních hnisavých komplikací. Tato metoda se doporučuje u pacientů s minimálními projevy zánětlivých procesů, při absenci infiltrátů a vzdálené lokalizaci píštělí epiteliálního traktu od řitního otvoru.
- Excize ECC s částečným sešitím rány (marsupializace). Polootevřená metoda charakterizovaná excizí ECC s přišitím okrajů rány ke spodku rány. Operace byla zpočátku provedena s excizí zadní stěny kostrče a částečně i horních částí laterálních stěn, poté byly okraje přišity k fascii kostrče a křížové kosti. Existuje několik variant této metody, jednou z modifikací marsupializace je sešití okrajů kůže na obou stranách rány při zachování odtoku exsudátu.
- Excize ECC bez šití rány. Excize epiteliálního průchodu kostrče bez sutury (otevřená metoda) je radikální operace, která se v léčbě pacientů používá již přes 100 let a vyznačuje se nízkým rizikem recidivy. Nevýhodou takové operace je dlouhá rehabilitační doba, která v některých případech může trvat asi rok.
- Excize ECC s transferem kožní chlopně. Radikální excize epiteliálního kokcygeálního průchodu často vede k vytvoření rozsáhlé rány a nedostatku tkáně. K uzavření velkého povrchu rány se používá metoda kožního štěpu s přenosem kožního laloku. Metoda souvisí s technicky složitými operacemi, při kterých se uplatňují principy plastické chirurgie.
Vědci pracují na zdokonalení operačních metod, které by pacientovi po operaci ulehčily jeho stav – odstranily silné bolesti po operaci, urychlily rehabilitační období a snížily riziko komplikací. Karydakisova metoda se stala široce používanou. Metoda nezahrnuje vytvoření pooperační rány ve spodní části záhybu mezi hýžděmi, ale spíše posunutí rány do hýždí. V důsledku toho dochází ke zploštění záhybu mezi hýžděmi, což výrazně snižuje riziko zarůstání chloupků do epitelu a rozvoje komplikací v podobě zánětu a tvorby zbytkové dutiny. Negativní stránkou této metody je změna anatomického vzhledu sakrokokcygeální oblasti a výskyt kosmetického defektu na hýždích.
Léčba v Moskvě
Kvalifikovaná a účinná pomoc při léčbě epiteliálního kokcygeálního průchodu je poskytována na proktologickém oddělení nemocnice Yusupov. Součástí nemocnice je několik multidisciplinárních klinik, diagnostická a rehabilitační centra, klinická laboratoř a lůžkové oddělení. Nemocnice poskytuje všechny druhy lékařské péče včetně chirurgické péče a můžete absolvovat vyšetření v rámci proktologického programu a vyšetření na onkologická onemocnění. Diagnostika a léčba různých střevních onemocnění se provádí na proktologickém oddělení nemocnice Yusupov. Na konzultaci s lékařem se můžete objednat telefonicky.
Epiteliální kokcygeální trakt (ECT) je úzký kanál, jakýsi tunel, umístěný v měkkých tkáních sacrococcygeální oblasti. Jeho délka může dosáhnout 10 cm Synonymní názvy pro ECC: sinusový trakt, pilonoidní cysta, pilonoidní sinus, dermoidní cysta.
ECX se promítá na kůži intergluteálního záhybu a otevírá se přímo tam uprostřed jedním nebo více ostrými otvory. Tyto otvory se nazývají primární. Kromě primárních otvorů může sinusový trakt komunikovat s vnějším prostředím prostřednictvím jednoho nebo více sekundárních otvorů.
Vnější stěna ECC se skládá z hrubé vazivové tkáně. Vnitřek kanálku je lemován vrstevnatým dlaždicovým epitelem s množstvím vlasových folikulů a mazových žláz. Odtud název: pilonoid sinus se z latiny obrazně překládá jako vlasové hnízdo – chlup se v 60 % případů tohoto onemocnění nachází v lumen kostrčního průchodu.
Tento článek vychází z materiálů z webináře pořádaného s podporou společnosti Umetex, dodavatele zdravotnické techniky. Webinář vedl Korolik V.Yu., výzkumný pracovník Federální státní rozpočtové instituce NMIC of Proctology pojmenované po A.N. Ryzhikh spolu s PhD, vedoucím denní stacionář Federálního státního rozpočtového ústavu vědy NMIC of Proctology pojmenované po A.N. Ryzhikh Bogormistrov I.S.
Vyplňte formulář na webu a obdržíte odkaz na záznam webináře.
Epidemiologie
Incidence ECH je 26 případů na 100 tisíc lidí. Podle tohoto ukazatele je sinusový trakt na 4. místě mezi všemi proktologickými onemocněními. Onemocnění obvykle propuká v mladém produktivním věku. Muži navíc onemocní přibližně 3x častěji než ženy.
Příčiny
Mnoho zahraničních proktologů považuje EHC za získané onemocnění. Tvorba kokcygeálního průchodu je způsobena:
- Husté vlasy v oblasti sacrococcygeal.
- Hluboký intergluteální záhyb.
- Nadměrné pocení.
- Poškození kůže v oblasti křížové kosti a kostrče.
- Obezita.
- Sedavý životní styl.
- Nedodržování osobní hygieny.
- Nošení těsného oblečení ze syntetických materiálů.
V důsledku toho chloupky zarůstají do kůže a v místě vlasových folikulů a mazových žláz se tvoří cystické útvary, které se časem stávají hnisavými. Důležitou roli při hnisání kostrčových cyst hraje anatomická blízkost řitního otvoru, potenciálního zdroje infekce.
Domácí proktologové na rozdíl od svých zahraničních kolegů dokázali, že ECC je vrozená patologie, která se tvoří v embryonálním období. Poruchy embryogeneze vedou ke vzniku tunelu v podkoží intergluteální oblasti. Až do určitého období je patologie latentní. Změny hormonálních hladin v období puberty jsou doprovázeny rychlým růstem vlasů a zvýšenou funkcí potních a mazových žláz v intergluteální oblasti. Pod vlivem těchto provokujících faktorů onemocnění debutuje.
Příznaky
Zpočátku EHC probíhá bez komplikací. Během tohoto období pacient nevykazuje žádné stížnosti a onemocnění je diagnostikováno náhodně, když je při proktologickém vyšetření objeven jeden nebo více primárních otvorů.
Následně se rozvíjí akutní infiltrativní zánět s lokálními klasickými projevy v podobě bolesti s hyperemií a otokem měkkých tkání. Zánětlivé změny v tkáních vedou k tvorbě abscesu v kokcygeálním průchodu. Tvorba abscesu je doprovázena zhoršením pohody: otok a bolest se zvyšují a tělesná teplota stoupá.
Po spontánním otevření abscesu se stav pacienta zlepšuje, onemocnění přechází do stadia chronického zánětu se střídavými remisemi a recidivami. Během relapsů se vyvíjí infiltrativní zánět s tvorbou abscesu. V chronických případech se struktura sinusového rytmu mění. Vnitřní epiteliální výstelka traktu je nahrazena granulační tkání. Spolu s primárními otvory je vytvořen jeden nebo více sekundárních otvorů. Ve vztahu k primárním otvorům jsou umístěny laterálně, na jedné nebo obou stranách střední linie intergluteálního záhybu.
Chronická tvorba abscesů vede k tvorbě píštělí a hnisavých úniků. Ze sacrococcygeální oblasti se mohou rozšířit do přilehlých oblastí hýždí, dolní části zad a dokonce i stehen. V těchto oblastech se také tvoří sekundární otvory. V tomto případě ze sekundárních otvorů vychází hnisavý nebo serózní výtok, který se může uvolnit i během období remise. Ve vzácných případech se tvoří rektální píštěle a obsah ECC je odváděn do lumen rekta.
diagnostika
První fáze diagnózy: vyšetření pacienta. Chirurg proktolog při vyšetření zhodnotí stav sakrokokcygeální, perianální, gluteální a bederní oblasti na zánětlivé změny s přítomností primárních a sekundárních otvorů. Vyšetření se provádí v poloze koleno-loket s povinným digitálním rektálním vyšetřením.
Při vyšetření je sinusový trakt sondován tenkou sondou, aby se zjistila jeho délka a identifikovaly laterální netěsnosti. Za stejným účelem se provádí test barviv. Do vnějšího otvoru kokcygeálního průchodu se injekční stříkačkou vstříkne barvivo – nejčastěji se jedná o 1% nebo 2% roztok brilantní zeleně. Po vyčerpání barviva je možné určit směr píštělí a identifikovat rektální píštěle. Komplexní informace lze získat pouze hardwarovou diagnostikou: ultrazvukem měkkých tkání sacrococcygeální oblasti a MRI pánevních orgánů.
Léčba
Rychlá chronicizace zánětlivého procesu a vysoké riziko hnisavých komplikací vyžadují chirurgický zákrok k odstranění kokcygeálních pasáží ve stádiu akutního zánětu. Nepřiměřené prodlužování chirurgické intervence je nežádoucí. Ale v závislosti na fázi akutního zánětu se chirurgická taktika může lišit.
V případě akutního infiltrativního zánětu tedy není nutný urgentní chirurgický zákrok. Pacient nejprve podstoupí kúru antibakteriální a protizánětlivé terapie a poté je ECC vyříznut. V případě akutního zánětu s tvorbou abscesu je urgentně indikována dvoustupňová chirurgická intervence. První fází je otevření a odvodnění abscesu. Druhou fází je excize kokcygeálního průchodu.
Existuje mnoho metod excize ECC. Tyto metody lze rozdělit na klasické a minimálně invazivní. Každý z nich má výhody i nevýhody.
Klasické metody léčby ECC
K odstranění ECC klasickými metodami jsou zapotřebí konvenční chirurgické nástroje a šicí materiál.
Excize bez sešití rány
Jedná se o vůbec první techniku vyvinutou pro odstranění kostrčového průchodu, kdy je vyříznuta patologická tkáň a na jejím místě zůstává otevřená rána. Mezi výhody této metody patří: jednoduchost a radikalismus, kdy se skalpelem zcela odstraní kostrč po celé délce. V otevřené ráně je snazší ošetřit antiseptiky a sledovat proces hojení.
Masivní excize tkáně je však doprovázena výraznou bolestí a ztrátou krve a vyžaduje dlouhodobé hojení. V tomto případě existuje vysoká pravděpodobnost relapsu v důsledku výsevu povrchu rány patogenní mikroflórou z konečníku. Bakteriální zánět vede k recidivě ECC.
Díky kompetentnímu pooperačnímu managementu pacientů pomocí moderních antiseptik a laserových přístrojů se podařilo výrazně snížit frekvenci recidiv tohoto onemocnění. Podle výzkumu je to 2,6-8%.
Excize se sešitím rány
Pokud ránu pevně zašijete, nebude odtékat. To povede k tvorbě hnisavých ložisek a hematomů, které se časem mohou také stát hnisavými. V důsledku toho existuje riziko divergence okrajů rány v důsledku selhání sutury. Vysoké riziko komplikací a stejně vysoká míra recidivy, od 11 do 17,4 %, činí tuto techniku nežádoucí pro odstranění kokcygeálního průchodu.
Excize se sešitím okrajů rány ke dnu
Po odstranění kokcygeálního průchodu jsou okraje výsledné rány fixovány stehy k jejímu dnu. Tato technika má oproti dvěma předchozím výhody. Rána není pevně sešita, zůstává otevřená a přístupná pro drenáž a ošetření. Současně se zmenšuje plocha povrchu rány. V souladu s tím se snižuje riziko hnisavých infekčních komplikací a frekvence relapsů.
Rána se však může infikovat. Mohou se také tvořit fokální nahromadění serózní tekutiny ve formě seromů. V tomto případě hrozí proříznutí stehů, stržení okrajů rány a jejich následná nekróza.
Excize se sešitím rány paralelními stehy
Tato technika byla vyvinuta domácími proktology relativně nedávno, v roce 2. Její podstata spočívá v aplikaci paralelních stehů na ránu se sešitím jejího dna. Poté se konce závitů každého páru stehů utáhnou na jedné straně rány. Díky tomu je rána fixována stehy, ale je přístupná pro ošetření, drenáž a vizuální kontrolu. Současně se míra relapsů snižuje na XNUMX%. Riziko hnisání, proříznutí stehů a divergence okrajů rány však zůstává.
Excize s následnou plastickou operací
Plastická operace rány se provádí pomocí kožního laloku posunutého z blízkého okolí. Tato technika se používá u rozsáhlých defektů s přítomností několika primárních a sekundárních otvorů na pozadí chronického zánětu. Provádění plastické chirurgie pomocí kožního laloku je spojeno s technickými obtížemi v případě rozsáhlého poškození tkáně. Následně se mohou okraje rány v místě plastické operace rozcházet, může dojít k hnisání a po zhojení k hrubým jizvám. Z tohoto důvodu se zhoršuje citlivost kůže v oblasti plastické chirurgie. Tato technika je kontraindikována v případech závažných zánětlivých změn v tkáních v oblasti plastické chirurgie.
Minimálně invazivní metody
Výhody minimálně invazivních metod odstranění ECC jsou zřejmé: minimální poškození tkáně je doprovázeno malou ztrátou krve. Mírná bolest nevyžaduje anestezii, odstranění se provádí v lokální anestezii. U jedinců s nízkým prahem bolesti lze účinek lokálních anestetik doplnit analgosedací.
Hojení po minimálně invazivním odstranění kostrčových průchodů probíhá rychleji. V souladu s tím se zkracuje doba hospitalizace. Odstranění je možné provést v prostředí denního stacionáře.
Některé miniinvazivní technologie však nejsou bez nevýhod – lze je použít pouze u nekomplikovaných případů onemocnění, kdy existuje pouze jeden přímý tunelový průchod bez laterálních hnisavých úniků a zánětlivé infiltrace tkání.
Aplikace fenolu
Podstata metody spočívá v zavedení krystalů fenolu do lumen kostrčního průchodu primárním otvorem. Pod vlivem léku je zničena epiteliální nebo granulační tkáň vnitřní výstelky kanálu. Po zavedení do lumen ECC se krystalický fenol změní na kapalinu. Následně kapalina vytéká z otvorů a způsobuje popáleniny kůže.
Aby byla pokožka chráněna, je předem ošetřena vazelínou. Navzdory tomu zůstává riziko popálení. Problém je v tom, že je obtížné zvolit optimální dávkování krystalů pro dosažení výsledků a vyhnout se spálení. Proto je po léčbě fenolem pozorována vysoká míra relapsů – podle odborníků dosahuje 20,7%.
Aplikace fibrinového lepidla
Dvousložkové lepidlo obsahuje fibrinogen a trombin. Jeho zavedení do lumen kokcygeálního průchodu podporuje jeho hojení. Po použití fibrinového lepidla je však drenáž kostrčního průchodu obtížná. To predisponuje k seromům a relapsům, jejichž výskyt dosahuje 27 %. Z tohoto důvodu bylo použití této metody jako monoterapie ECC považováno za nevhodné. Ve vzácných případech se jako pomocná metoda používá lepidlo – používá se k fixaci kožní chlopně při plastické chirurgii.
Sinusektomie
Podstatou této metody je subkutánní excize kostrčního průchodu mezi dvěma primárními otvory. V tomto případě zůstává kožní můstek mezi otvory. Navzdory své účinnosti nemá sinusektomie žádné jasné výhody oproti mechanickému odstranění ECC. Po sinusektomii je často pozorováno krvácení a destrukce kožní přepážky. Tato technika je považována za vhodnou, pokud délka ECX nepřesahuje 5 cm.
Endoskopické techniky
Patří mezi ně EPSiT (endoskopická léčba pilonidálního sinu). Podstatou této metody je odstranění obsahu píštěle (hnis, chlup) a následná ablace, destrukce, jejích stěn monopolární elektrodou pod kontrolou rigidního endoskopického přístroje, fistuloskopu. Technika se vyznačuje relativně nízkou mírou relapsů 7,5 %. Používá se v přítomnosti hnisavých úniků a laterálních píštělí. Jasnější vizualizace je dosaženo podobnou endoskopickou technikou, VAAPS (video asistovaná ablace pilonoidálního sinu).
Pit-Picking
Tato metoda se doslovně překládá jako metoda sběru jam. Jeho podstata spočívá v odstranění chlupů a granulační tkáně z primárních otvorů kostrčových cest. K tomuto účelu se používá dermo-punch bioptický skalpel. Samotná metoda je nespolehlivá, protože míra recidivy po takovém odstranění dosahuje 67%.
SiLaC (sinusový laserový uzávěr)
Jedná se o laserovou techniku. Jeho podstata spočívá v působení laserového paprsku určité vlnové délky na stěny kostrčního průchodu pod endoskopickou kontrolou. To vede k obliteraci lumen ECC.
PE+LAT (excize jamek + technika laserové ablace)
Tato metoda je kombinací Pit-Picking a SiLaC a poskytuje dobré výsledky při odstraňování ECC.
Více o metodě čtěte v článku „Využití vláknového laseru v léčbě ECC“:
Moderní trendy vyžadují, aby lékaři hledali nové metody minimálně invazivního odstranění epiteliálního kokcygeálního průchodu. Široké využití laserových technologií umožňuje lékařům doplňovat a modernizovat klasické léčebné metody a zlepšovat efektivitu léčby.
Zveme vás, abyste se dozvěděli více o laseru pro proktologii