Sinusitida u dětí je dominantní patologií v ústavní i ambulantní praxi. Výskyt onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin u dětí tvoří v posledních letech 28–30 % všech onemocnění horních cest dýchacích [1]. Navíc 50 % dětí, které se staly dospělými, těmito nemocemi nadále trpí. Každý rok se počet pacientů se zánětem vedlejších nosních dutin zvyšuje v průměru o 1,5-2%. Výrazně se zvýšil počet komplikací. Tedy podle M.R. Bogomilsky, T.I. Garashchenko (2001) se sinusitida u dětí do 3 let v 94,7 % případů vyskytuje s komplikacemi, z nichž 10-22 % jsou purulentně-septické orbitální procesy s možným vyústěním ve slepotu, ve 2,1 % případů se sinusitidou u dětí do 3 let rozvíjejí intrakraniální komplikace. Rhinogenní intrakraniální komplikace se vyskytují 15krát méně často než otogenní. Bez včasné diagnózy je možný smrtelný výsledek. Podle V.F. Uchaikina, O.V. Podle Shamsheva (1998) je 43,2 % dětí se sinusitidou provázeno akutním zápalem plic a u 20,3 % dětí je diagnostikován chronický zápal plic.
Nárůst zánětlivých lézí vedlejších nosních dutin a snížení účinnosti léčby je spojeno především se zvýšením alergického pozadí populace, snížením specifické a nespecifické rezistence organismu, zvýšením frekvence chřipkových epidemií, virulence patogenní mikroflóry, vznikem rezistentních kmenů v důsledku předčasného3, nekontrolovaného5 užívání antibiotik a antibiotik.
Podle statistik nemocí v USA (1999) se chronická sinusitida stala v této zemi nejčastějším onemocněním, které v míře záchytu předčí kardiovaskulární a muskuloskeletální onemocnění. Americký National Health Interview Survey zjistil, že sinusitida je nejčastější chronický stav, který postihuje 14 % Američanů a představuje 18 milionů návštěv ročně. Celkové náklady na léčbu rinosinusitidy, včetně diagnostických testů a chirurgické péče, dosahují v průměru 5,8 miliardy $ ročně, přičemž 1,8 miliardy $ u dětí do 12 let [8].
Je důležité zdůraznit nejen medicínský a biologický, ale i socioekonomický význam tohoto problému. Byly vyvinuty a studovány dotazníky o kvalitě života nemocných dětí trpících sinusitidou. Studie o vlivu příznaků rinosinusitidy na kvalitu života pacienta ukázaly, že je snížena výrazněji než u chronické obstrukční plicní nemoci a dokonce i u ischemické choroby srdeční [7, 8].
Léčba pacientů se zánětlivými onemocněními nosní sliznice, zejména chronickými, se značně zkomplikovala. Vědci v západních zemích zastávají názor, že systémové použití antibiotické terapie je u akutní sinusitidy léčbou první volby [7, 9] U nás se v posledních letech diskutuje o racionalitě předepisování systémové antibakteriální terapie u akutní a exacerbace chronické rinosinusitidy [2, 4]. Argumenty proti jmenování empirické systémové antibakteriální terapie zahrnují rozšířenou prevalenci rezistentních kmenů, nemožnost jejich rychlé identifikace, neustále se zvyšující riziko rozvoje nežádoucích reakcí včetně alergických reakcí, obtížnost stanovení diferenciální diagnózy mezi bakteriální a virovou povahou onemocnění, zvyšující se počet mykotických sinusitid a v neposlední řadě vysoká cena léků [4]. Výzkum provedený I.E. Elkov a A. A. Khabarov (1991) prokázali, že při zánětu se prudce snižuje tok léčivých látek z krevního řečiště do sliznice nosu a vedlejších nosních dutin. Příčinou je vysoký nitrotkáňový tlak, který způsobuje kompresi kapilár, snížený průtok krve a filtraci. Proto se optimálního terapeutického účinku léku dosáhne při jeho podání přímo do místa zánětu. Nejčastěji používané lokální způsoby působení jsou:
- výplach nosní dutiny,
- punkce a výplach sinusu,
- nosní kapky a aerosoly,
- Proetzova metoda pohybu,
- Metoda YAMIK[3].
V tomto případě musí použitý lék působit na hlavní bakteriální kmeny, které v posledních letech prošly výraznými změnami. Většina pacientů má převážně polyfloru. Do klinické praxe je nutné zavádět léky, které mají na jedné straně co nejširší antimikrobiální spektrum účinku, a na druhé straně, které by bylo možné aplikovat lokálně.
Bohužel neexistuje oficiální schválení pro použití antibiotik v roztoku pro léčbu sliznice nosní dutiny a vedlejších nosních dutin. V praxi i v literatuře však existuje obrovské množství prací věnovaných lokálnímu použití antibiotik s pozitivními výsledky.
Některá z antibiotik, která mají široké antimikrobiální spektrum, jsou aminoglykosidy. V otolaryngologii se aminoglykosidová antibiotika používají jen zřídka pro jejich potenciální ototoxicitu. V současnosti se však naskytla jedinečná příležitost, jak využít plný potenciál aminoglykosidových antibiotik a zároveň se nebát jejich ototoxických účinků, neboť řada léků je podávána nikoli systémově, ale výhradně lokálně. Nízká systémová absorpce léčiva zcela eliminuje ototoxické účinky. Mezi takové léky patří droga “Polydex s fenylefrinem” (Bouchard-Recordati Laboratories, Francie).
Lék “Polydex s fenylefrinem” zahrnuje antibiotika různých tříd neomycin a polymyxin, kortikosteroidní léčivo dexamethason a vazokonstrikční léčivo fenylefrin. Terapeutické působení nosního spreje “Polydex s fenylefrinem” je způsobena antimikrobiálním působením antibiotik dvou různých skupin, pokrývajících ve svém spektru účinku všechny hlavní patogeny onemocnění nosní dutiny, nosohltanu a vedlejších nosních dutin, protizánětlivým účinkem dexametazonu na sliznici nosní dutiny a také vazokonstrikčním účinkem fenylefrinu a otoku nosní dutiny, což snižuje otok nosohltanu a nosohltanu.
Tento lék se doporučuje pro stříkání do nosní dutiny pro dospělé a děti. Složení léku a jeho působení však nutí přemýšlet o možnosti jeho použití injekčně do vedlejších nosních dutin. Dávky neomycin sulfátu (6500 jednotek) a dávka polymyxin B sulfátu (10000 1 jednotek) obsažené v XNUMX ml roztoku léčiva “Polydex s fenylefrinem” mnohem nižší než dávka povolená pro perorální podání (pro neomycin – 500000 24000 U, polymyxin B – 1999 1 U/kg) (V.N. Kovalenko, A.P. Viktorova (0,25). Je třeba vzít v úvahu, že prokrvení sliznice maxilárních dutin a absorpční kapacita v dávce 3 mg je výrazně menší než 1 mg. terapeutická denní dávka pro děti je 2,5 mg/kg hmotnosti). Dávka fenylefrinu v 50 ml je XNUMX mg (povolená denní dávka pro intramuskulární injekci je tedy XNUMX mg). “Polydex s fenylefrinem” zavedením do maxilárního sinu bez jakéhokoli toxického účinku na tělo.
Cílem této studie bylo vyhodnotit klinickou účinnost léku “Polydex s fenylefrinem” při léčbě exacerbace chronické purulentní maxilární sinusitidy u dětí.
K dosažení stanoveného cíle bylo provedeno komplexní vyšetření a léčba 57 dětí s exacerbací chronické purulentní maxilární sinusitidy ve věku 5 až 15 let. Při analýze získaných dat byla tato patologie nejčastěji zjištěna ve skupině dětí od 7 do 11 let (obr. 1).
Diagnóza byla stanovena na základě anamnézy (děti byly dříve v nemocnici 2 a vícekrát léčeny pro maxilární sinusitidu), obtíží (lokální: potíže s dýcháním nosem, hnisavý výtok, poruchy čichu, bolesti hlavy a obličeje; obecně: prodloužený, přetrvávající kašel, který se zintenzivňuje po probuzení, nosní hlas, prudká únava, prodloužená průdušnost ), a radiologické údaje (celkové ztmavnutí u 48 osob a částečné ztmavnutí u 9 osob).
U dětí s výraznými změnami v architektuře nosní dutiny vedoucími k rozvoji rinosinusitidy (deformace nosní přepážky: přítomnost hřebenů, trnů, anomálie ve stavbě a postavení střední nosní skořepy, výběžek uncinate, etmoidní bula atd.) byl zvolen individuální léčebný algoritmus a byl zvolen chirurgický korekční algoritmus.
V souladu s principem randomizace byly vytvořeny tři skupiny:
1 (studijní) skupina (24 osob) – děti, jejichž léčba zahrnovala zavedení léku do dutin “Polydex s fenylefrinem” (0,25 ml (5 kapek) bylo předem zředěno ve 2 ml fyziologického roztoku) a toto léčivo bylo 2x denně stříkáno lokálně do nosní dutiny. Systémová antibakteriální terapie nebyla předepsána.
2 (studijní) skupina (16 osob) – děti, u kterých byly při komplexní léčbě kromě standardní terapie provedeny punkce maxilárních dutin s následným podáním léku “Polydex s fenylefrinem.”
3 (kontrolní) skupina (17 osob) – děti, které dostávaly standardní léčbu: systémová empirická antibakteriální terapie, vazokonstriktory, mukolytika, drenáž maxilárních dutin punkcí s následným výplachem fyziologickým roztokem.
Klinická účinnost byla hodnocena na základě klinických dat (dynamika takových ukazatelů, jako je bolest hlavy, potíže s dýcháním nosem, množství výtoku z nosu, otok sliznice, její hyperémie a infiltrace), dynamika funkčních parametrů sliznice nosní dutiny (stanovení transportní funkce řasinkového epitelu (TFME) umožňující léčbu pomocí potravního vaku studijní a kontrolní skupiny.
Hodnocení bylo provedeno pomocí 10bodové vizuální škály 7,14. a 6. den léčby a sledování po 1 měsících, 1,5 roce a 0 roce. Absence daného symptomu byla brána jako 10 a jeho maximální projev byl považován za XNUMX bodů.
Byla hodnocena dynamika ukazatelů v rozboru periferní krve (při příjmu byla zaznamenána leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva).
Statistické zpracování bylo provedeno pomocí softwarového balíku pro PC “Microsoft Excel 7.0” “Biostat”.
Všechny nemocné děti a rodiče zaznamenali dobrou snášenlivost léku – nezaznamenali žádné nepříjemné pocity nebo podráždění sliznice nosní dutiny a hltanu. Pozitivní výsledky byly dosaženy ve všech skupinách.
Analýza dynamiky subjektivních známek onemocnění v průběhu léčby ukázala, že již v prvních 7 dnech byla pozorována výrazná regrese onemocnění, kdy bolesti hlavy ustupovaly rychleji než ostatní a porucha čichu přetrvávala nejdéle. Nejvýraznější dynamika těchto ukazatelů byla u dětí skupiny 1 – 20 osob (83,3 %), skupiny 2 – 13 (81,6 %) a skupiny 3 – 11 (64,7 %). Rýma vymizela ve skupině 1 – u 10 (41,7 %), ve skupině 2 – u 7 (43,7 %), ve skupině 3 – u 5 (29,4 %). Rinoskopie 7. den prokázala pozitivní dynamiku u všech tří skupin: snížil se otok nosní sliznice a snížil se objem výtoku. Při opakovaném vyšetření 14. a 21. den byla regrese patologických známek ve skupinách významnější.
Podle výsledků naší studie se index respiračních funkcí statisticky významně zvýšil (p=0,01) po 7 dnech léčby. Počet dětí s významným zlepšením respiračních funkcí ve skupině 1 byl 13 (54,3 %), ve skupině 2 – 9 (56,3 %), ve skupině 3 – 8 (47,05 %). Do 14. dne: ve skupině 1 – 20 (83,3 %), ve skupině 2 – 14 (87,5 %), ve skupině 3 – 13 (76,5 %). Do 21. dne: ve skupině 1 – 23 (93,8 %), ve skupině 2 – 15 (95,8 %), ve skupině 3 – 15 (88,2 %) (obr. 2).
Ve sledovaných skupinách bylo pozorováno rychlejší obnovení transportní funkce řasinkového epitelu ve srovnání s kontrolní skupinou. Indikátor TFME se stal normálním do 7. dne z 9 (37,5 %) ve skupině 1, ve skupině 2 – u 7 (43,7 %), ve skupině 3 – pouze u 4 osob (23,5 %). Do 14. dne – ve skupině 1 – 18 (75 %), ve skupině 2 – 13 (81,5 %), ve skupině 10 – 58,5 (21 %). Do 1. dne u dětí skupiny 20 – 83,3 (2 %), ve skupině 14 – 87,5 (3 %), ve skupině 13 – pouze 76,4 (3 %) (obr. XNUMX).
Již 7. den se výsledky testů periferní krve vrátily do normálu u všech skupin dětí.
Většina pacientů ve studijní a kontrolní skupině dosáhla vynikajících a dobrých výsledků. Výborných výsledků bylo dosaženo ve skupině 1 – u 20 (83,3 %), ve skupině 2 – u 14 (87,5 %) a ve skupině 3 – u 12 (70,5 %) osob (obr. 4).
Během následného pozorování po dobu 1,5 roku nebyl u dětí ve sledovaných skupinách pozorován ani jeden relaps. U dětí kontrolní skupiny byl relaps pozorován u 3 (17,6 %) osob.
Léčba je tedy účinná u všech studovaných skupin pacientů. Klinická účinnost terapie ve studijních skupinách 1 a 2 je přibližně stejná a vyšší než u kontrolní skupiny. To naznačuje, že dětem s exacerbací chronické purulentní maxilární sinusitidy není možné předepisovat systémovou empirickou antibakteriální terapii, ale provádět lokální terapii, včetně punkcí maxilárních dutin se zavedením léku. “Polydex s fenylefrinem.”
Lze také dospět k závěru, že užívání drogy u dětí “Polydex s fenylefrinem” ve formě nosního spreje a intrasinusálně umožňuje dosáhnout výrazného, setrvalého klinického účinku, potvrzeného sledováním, což svědčí o jeho vysoké léčebné účinnosti a umožňuje jej doporučit pro široké použití v komplexní léčbě exacerbace purulentní chronické sinusitidy.
REFERENCE
1. Bogomilský M.R. Dětská otolaryngologie / M.R. Bogomilsky, V.R. Chistyakova. M: GEOTAR-MED, 2001-430 s.
2. Kozlov VS Lokální antimikrobiální a protizánětlivá léčba rinosinusitidy/ VS KozlovII Rohož. Mezinárodní kongres “Infekce a alergie nosu” – Jaroslavl, 2001. – P. 37-39.
3. Kozlov VS Sinusitida: moderní pohled na problém/VS Kozlov, VV Shilenková, A.A. Shilenkov//Consiliummedicum.-2003.-T5, №4.-P. 212-219.
4. Lopatin A.S. Akutní rinosinusitida: je nutná systémová antibakteriální terapie / A.S. Lopatin // Mat. mezinárodní kongres “Nosní infekce a alergie”. -Jaroslavl, 2001.-P. 37-39.
5. Palchun V.T. Sinusitida / V.T. Palchun. LOS ANGELES. Luchikhin.-M.: Zdraví, 2001.-T 1.-75 s.
6. Piskunov G.Z. Klinická rinologie / G.Z. Piskunov, S.Z. Piskunov.-M.: Miklosh, 2002.-390 s.
7. Hodnocení kvality života pacientů s chronickou rinosinusitidou pomocí « indexu postižení rinosinusitidy / DS Birch, HA Saleh, T. Wodehouse et kol. // Rhinology.-2001 .-Vol.39,N4.—P. 191-196.
8. Benninger MS Vývoj indexu postižení rinosinusitidy / MS Benninger, BA Senior // Arch OtolaryngolHead Neck Surg.-1997.-Vol.123.-P. 1175-1179.
9. Kennedy DW Acute vs. chronická sinusitida: etiologie, léčba a výsledky /DW Kennedy, ER Thaler //Infec. Bis.Cain. Pract.-1997.-Vol.6.-P. 49-58.