Klasifikace ischemické choroby srdeční: klinická doporučení

Předseda pracovní skupiny: prof. Karpov Yu.A.

Pracovní skupina: Člen korespondent Ruské akademie lékařských věd, prof. V. V. Kukharchuk, Ph.D. Lyakishev A. A., prof. V. P. Lupanov, prof N., Ph.D.

Klíčové dokumenty používané při přípravě doporučení pro diagnostiku a léčbu chronické ICHS.

1. Doporučení pro diagnostiku a léčbu stabilní anginy pectoris VNOK 2008
2. Doporučení pro diagnostiku a korekci poruch metabolismu lipidů pro prevenci a léčbu aterosklerózy Národní společnosti pro aterosklerózu (NAS), 2012.
3. American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) 2012 Pokyny pro diagnostiku a léčbu pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen
4. Směrnice pro léčbu stabilní ischemické choroby srdeční Evropské kardiologické společnosti, 2013.
5. Výsledky ruských a mezinárodních registrů, observačních a rozsáhlých klinických studií k posouzení vlivu medikamentózní a invazivní léčby na průběh a prognózu chronické ICHS.

Obsah

1.1. Epidemiologie ischemické choroby srdeční
1.2. Definice
1.3. Etiologie, rizikové faktory
1.4. Patogeneze chronické ischemické choroby srdeční
1.5. Průběh chronické ischemické choroby srdeční

2.5.1. Angina pectoris

2.5.1.1. Funkční třídy anginy pectoris
2.5.1.2. Diferenciální diagnostika anginy pectoris

2.6.1. Fyzikální vyšetření
2.6.2. EKG v klidu
2.6.3. Monitorování EKG
2.6.4. Ultrazvukové vyšetření krčních tepen
2.6.5. Rentgenové vyšetření
2.6.6. Echokardiografické vyšetření
2.6.7. Laboratorní testy

2.7.1. Vyhodnocení dat primárního vyšetření a apriorní pravděpodobnosti ischemické choroby srdeční
2.7.2. Zátěžové EKG testy
2.7.3. Farmakologické testy
2.7.4. Zátěžová echokardiografie
2.7.5. Výzkum radioizotopů
2.7.6. Tomografické studie

2.9.1. Koronární angiografie
2.9.2. Ventrikulografie
2.9.3. Intrakoronární ultrazvuk

3.2.1. Informace a školení
3.2.2. Přestat kouřit
3.2.3. Dieta a kontrola hmotnosti
3.2.4. Fyzická aktivita
3.2.5. Sexuální aktivita
3.2.6. Korekce dyslipidémie
3.2.7. Arteriální hypertenze
3.2.8. Poruchy metabolismu sacharidů, diabetes mellitus
3.2.9. Psychosociální faktory
3.2.10. Srdeční rehabilitace
3.2.11. Očkování proti chřipce
3.2.12. Hormonální substituční terapie

3.3.1.1. Protidestičkové látky
3.3.1.2. Statiny
3.3.1.3. Blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron

3.3.2.1. Beta blokátory
3.3.2.2. Antagonisté vápníku
3.3.2.3. Dusičnany a nitrátům podobná činidla
3.3.2.4. ivabradin
3.3.2.5. Nicorandil
3.3.2.6. ranolazin
3.3.2.7. Trimetazidin

3.4.1.1. Endovaskulární léčba: angioplastika a stentování koronárních tepen
3.4.1.2. Koronární bypass u chronického onemocnění koronárních tepen

4.1. Ženy
4.2. Starší pacienti
4.3. Pacienti s diabetes mellitus
4.4. Pacienti s chronickým selháním ledvin
4.5. Mladí pacienti
4.6. Pacienti s arteriální hypertenzí
4.7. Vlastnosti ischemické choroby srdeční u plicních chorob
4.8. Opakujte revaskularizaci myokardu u chronického onemocnění koronárních tepen
4.9. Léčba pacientů po revaskularizaci myokardu
4.10. Léčba ischemické choroby srdeční při chronické okluzi koronárních tepen
4.11. Refrakterní angina pectoris

5.1. Ambulantní vedení
5.2. Fyzická aktivita
5.3. Lázeňská léčba
5.4. Školení

Seznam zkratek a symbolů

AG – arteriální hypertenze
BP – krevní tlak
AK – antagonisté vápníku
ALT – alaninaminotransferáza
ARA – antagonisté receptoru angiotenzinu II
ASA – kyselina acetylsalicylová
AST – aspartátaminotransferáza
ATP – adenosintrifosfát
BB – beta-blokátory
SBIM – němá ischemie myokardu
DS – náhlá smrt
VEM – cyklistická ergometrie
HRT – hormonální substituční terapie
GI – hyperinzulinémie
LVH – hypertrofie levé komory
HLP – hyperlipidémie
HMG-CoA reduktáza – 3 hydroxy-3-methylglutaryl koenzym A reduktáza
HTG – hypertriglyceridémie
HCS – hypercholesterolémie
DBP – diastolický krevní tlak
DLP – dyslipidémie
DFT – dávkovaný fyzický trénink
FA – mastné kyseliny
GIT – gastrointestinální trakt
IA – aterogenní index
ACE inhibitory – inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu
IHD – ischemická choroba srdeční
IM – infarkt myokardu
BMI – index tělesné hmotnosti
IR – inzulinová rezistence
COX – inhibitory cyklooxygenázy
CAG – koronární angiografie
CABG – koronární bypass
LV – levá komora
LCA – levá koronární tepna
VLDL – lipoproteiny s velmi nízkou hustotou
Lp(a) – lipoprotein a
MI – mozková mrtvice
MRI – magnetická rezonance
MSCT – víceřezová počítačová tomografie
BM – tělesná hmotnost
IGT – zhoršená glukózová tolerance
LPA – nízká fyzická aktivita
OB – obvod boků
OPECT – jednofotonová pozitronová emisní počítačová tomografie
WC – obvod pasu
TC – celkový cholesterol
SBP – systolický krevní tlak
SD – diabetes mellitus
CM EKG – denní monitorování EKG
ABPM – 24hodinové monitorování krevního tlaku
HF – srdeční selhání
CRP – C-reaktivní protein
KVO – kardiovaskulární onemocnění
TBCA – transluminální balónková koronární angioplastika
TG – triglyceridy
TMLR – Transmyokardiální laserová revaskularizace
ESWT – Terapie srdce rázovou vlnou
ENCP – Enhanced External Counterpulsation
EF – ejekční frakce
FC – funkční třída
FN – fyzická aktivita
FR – rizikové faktory
CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc
HDL-C – lipoproteinový cholesterol s vysokou hustotou
LDL-C – lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou
PCI – perkutánní koronární intervence
TEAS – transezofageální síňová elektrická stimulace
HR – srdeční frekvence
EKG – elektrokardiografie
EchoCG – echokardiografie
NO – oxid dusíku
NT-BNP – terminální fragment mozkového natriuretického peptidu

Podle WHO je ischemická choroba srdeční (ICHS) celosvětově nejčastější příčinou úmrtí. V Rusku trpí IHD asi 10 milionů lidí. O své diagnóze však ví jen polovina pacientů. Zbytek jde často k lékaři s komplikacemi – nejčastěji s infarktem myokardu.

Co je ischemická choroba srdeční (ICHS)

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je akutní nebo chronické onemocnění způsobené snížením přívodu krve do srdce. IHD se zpravidla vyvíjí v důsledku aterosklerózy – tvorby cholesterolových plaků na vnitřní stěně krevních cév.

Ateroskleróza je chronické onemocnění, při kterém se na stěnách cév tvoří cholesterolové plaky, které narušují normální průtok krve.

Ischemická choroba srdeční je celosvětově hlavní příčinou úmrtí. Před 70. rokem je ICHS častější u mužů a ve skupině lidí nad 70 let je toto onemocnění zjištěno stejně často u mužů i žen. V Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize (MKN-10), je ischemická choroba srdeční kódována I25.

Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%

Začněte šetřit hned teď!

Vývoj IHD

Srdeční sval – myokard – je zodpovědný za prokrvení celého těla. Díky jeho práci proudí okysličená krev z plic do orgánů a tkání. Zároveň samotné srdce také potřebuje „dýchat“ – koneckonců každý den odvádí obrovskou práci. Kyslík putuje s krví do srdce dvěma koronárními tepnami, které vycházejí z aorty. Pokud není dostatek kyslíku, je narušena činnost srdce.

Koronární tepny jsou cévy, které zásobují srdce kyslíkem.

Zpočátku se nedostatek kyslíku objevuje pouze při intenzivní fyzické aktivitě, jako je běh nebo zvedání závaží. V tomto případě člověk zažívá bolest na hrudi. Jak nemoc postupuje, v klidu se začíná objevovat nepohodlí. Jsou doprovázeny dalšími příznaky – otokem, dušností. Pokud není onemocnění včas odhaleno a léčba není zahájena, může dojít k úplnému ucpání průsvitu věnčitých tepen. Následky jsou velmi vážné – infarkt myokardu, zástava srdce, smrt.

Typy ischemické choroby srdeční

• angina pectoris. Charakteristickým příznakem je palčivá, tísnivá bolest na hrudi, která se zprvu objevuje pouze při fyzické zátěži a s progresí onemocnění se objevuje i v klidu. Bolestivé záchvaty mohou trvat několik minut až půl hodiny;
• srdeční selhání. Příznaky: zvýšená únava, dušnost i po menší fyzické námaze;
• arytmie – porucha srdečního rytmu a vedení. Příznaky: pocit přerušení činnosti srdce, pocit propadání srdce, zrychlený tep, závratě až ztráta vědomí;
• bezbolestná (tichá) ischemie myokardu. Ve většině případů se vyskytuje skrytě a zjistí se při vyšetřeních na jiná onemocnění;
• infarkt myokardu. Vyvíjí se v důsledku dlouhodobého narušení přívodu krve do srdce nebo úplného zastavení průtoku krve. V důsledku toho začne odumírat tkáň srdečního svalu. V době infarktu člověk pociťuje akutní, silnou bolest v srdci, úzkost a pocit zkázy. Někdy je bolest netypická – vyzařuje do oblasti žaludku nebo do levé paže;
• poinfarktové kardiosklerózy. Po infarktu myokardu je srdeční tkáň postupně nahrazována pojivovou tkání. Výsledkem je, že pacient vykazuje příznaky kardiovaskulárního selhání a poruch srdečního rytmu a srdce začíná pracovat přerušovaně. Příznaky: bolest v oblasti srdce, otok, dušnost, periodický pocit, že se srdce zastavilo, závratě, úzkost, tachykardie, mdloby;
• náhlá srdeční smrt. Nebezpečný stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou péči. Příznaky: slabost, závratě, hlučné a zrychlené dýchání, ztráta vědomí, poté zástava srdce.

Infarkt je smrtelný stav. Čím dříve je léčba zahájena, tím vyšší je šance na uzdravení.

Nejčastější formou ischemické choroby srdeční je angina pectoris. S tím se v praxi setkáváme nejčastěji.

Existují čtyři typy anginy – stabilní, nestabilní, vazospastická a mikrovaskulární. Všechny se liší charakterem průběhu a riziky komplikací pro pacienty.

Stabilní angina pectoris – nejčastější forma onemocnění. Zpravidla je doprovázena tupou bolestí na hrudi, která se objevuje při fyzické aktivitě a odeznívá s odpočinkem.

V závislosti na závažnosti je stabilní angina obvykle rozdělena do čtyř funkčních tříd:

• 1. funkční třída: člověk dobře snáší obvyklou zátěž (například trénink v tělocvičně nebo výstup po schodech do určitého patra), ale zvýšená zátěž vyvolává záchvat;
• 2. funkční třída: příznaky se začínají objevovat na pozadí průměrné fyzické aktivity – po rychlé chůzi, jídle, při výjezdu do chladu nebo větru, při stresu, výstupu na horu nebo po schodech více než jedno patro;
• 3. funkční třída: pohybová aktivita je výrazně snížena. Bolest se může vyvinout i při pomalé chůzi nebo při nejjednodušších domácích pracích;
• 4. funkční třída: člověk v důsledku anginy pectoris ztrácí schopnost vydržet jakoukoli, i minimální zátěž. Záchvaty se rozvíjejí v klidu a zesilují při lehké námaze.

Nestabilní angina pectoris může znamenat přechod z chronické formy ischemické choroby srdeční do akutního období. Hlavní příčinou nestabilní anginy pectoris je prasknutí cholesterolového plaku a tvorba krevní sraženiny. Pokud tyto procesy pokročí, pak se nestabilní angina pectoris přemění v infarkt myokardu.

Vasospastická anginanebo, jak se také nazývá Prinzmetalova angina pectoris, je velmi vzácný typ. Nesouvisí s tvorbou plaků nebo krevních sraženin a dochází k němu v důsledku spasmu tepny, která zásobuje srdce.

Záchvat bolesti je obvykle velmi silný a lokalizovaný v oblasti hrudní kosti. K záchvatům často dochází v noci a brzy ráno, stejně jako při vystavení chladu na exponovaných místech těla.

Mikrovaskulární angina pectoris (syndrom X) – zúžení nebo narušení srdečních kapilár. U tohoto typu anginy pectoris se bolest na hrudi objevuje nějakou dobu po fyzické aktivitě nebo emočním stresu v klidu.

Příznaky ischemické choroby srdeční

Charakteristickým příznakem IHD je tlaková bolest na hrudi nebo v oblasti srdce, která může vyzařovat do levého ramene, zad, krku a dolní čelisti.

Hlavní příznaky ischemické choroby srdeční:

• palčivá bolest v srdci nebo na hrudi;
• pocit tíhy na hrudi;
• pocit, že se srdce zastavuje;
• dušnost;
• závratě;
• nevolnost;
• mdloby.

Pokud se objeví příznaky onemocnění koronárních tepen, měli byste si domluvit schůzku s kardiologem.

Pokud palčivá bolest v srdci nezmizí do 10 minut, musíte zavolat sanitku.

Příznaky anginy pectoris

Charakteristickým znakem anginy pectoris je svíravá, pálivá nebo nudná bolest na hrudi, která vyzařuje do levé paže, ramene, pod levou lopatku nebo do dolní čelisti. Nejčastěji se bolest objevuje při fyzické aktivitě, ale někdy se objevuje i v klidu, například v noci.

Útok trvá několik minut až půl hodiny. Člověku při ní chybí vzduch, ochladnou mu ruce, nohy, zbledne obličej.

Příznaky srdečního selhání

Při akutním srdečním selhání člověk zažívá nedostatek vzduchu. Vyvine kašel se sputem, který se obtížně čistí, lepkavý studený pot a slabost. Srdce začne bít velmi rychle a jakoby vyskočí z hrudi.

Pokud nejsou opatření přijata včas, vzniká plicní edém. Jeho příznaky: výtok zpěněného růžového sputa, bublavé dýchání se sípáním, otok žil na krku, nitkovitý puls Vláknitý puls Sotva hmatatelný puls. Tento stav se může vyvinout s těžkou ztrátou krve nebo šokem. .

Charakteristickými příznaky chronického srdečního selhání jsou dušnost, záchvaty dušení, namodralá kůže, suchý kašel (někdy s hemoptýzou), zrychlený tep.

Příznaky arytmie

Arytmie se projevuje zrychleným bušením srdce nebo naopak pocitem propadání srdce. Člověk může pociťovat závratě, dokonce mdloby, slabost a dušení.

Příznaky tiché ischemie myokardu

Tichá ischemie myokardu ve většině případů nezpůsobuje příznaky. Lékař může mít podezření na onemocnění, pokud již byl pacient diagnostikován s ischemickou chorobou srdeční nebo infarktem myokardu. V ostatních případech je diagnóza potvrzena přímo během kardiogramu.

Příznaky infarktu myokardu

Typickým znakem infarktu myokardu je nesnesitelná bolest na hrudi, která vyzařuje do levého ramene, krku, dolní čelisti, zubů, levého ucha nebo klíční kosti.

Útok může trvat půl hodiny až několik hodin a někdy i den. Bolest při záchvatu buď ustoupí, nebo se opět zesílí. Zároveň člověk pociťuje strach. Jeho kůže zbledne a pokryje ji studený, lepkavý pot. Krevní tlak klesá, srdce bije velmi rychle.

Po záchvatu může pacient vyvinout horečku v důsledku procesů odumírání srdeční tkáně.

Příznaky poinfarktové kardiosklerózy

Po infarktu se u člověka může rozvinout poinfarktová kardioskleróza – náhrada funkční tkáně srdce pojivovou tkání. Jeho charakteristické znaky: dušnost, zrychlený puls, závratě, úzkost, mdloby.

Příznaky náhlé srdeční smrti

Asi 40 až 60 minut před zástavou srdce může člověk omdlít až 1 minutu. Rozvíjí se silné závratě a je narušena koordinace pohybů. Objevuje se bolest na hrudi, kterou lidé často popisují jako „jako by srdce bylo sevřené v pěst“.

V některých případech nemusí být přítomny žádné příznaky – člověk prostě při práci náhle upadne nebo zemře ve spánku.

Příčiny ischemické choroby srdeční

Ve většině případů je příčinou ischemické choroby srdeční ateroskleróza – chronické onemocnění, při kterém se v lumen krevních cév tvoří cholesterolové plaky.

Plaky zužují nebo blokují koronární tepny, které přivádějí okysličenou krev do srdce. V důsledku toho dochází k narušení přívodu krve do orgánu a rozvíjí se hladovění kyslíkem.

Při ateroskleróze se koronární tepny ucpávají cholesterolovými plaky

Mezi vzácné příčiny ischemické choroby srdeční (méně než 5 % případů) patří vrozené anomálie původu koronárních tepen, Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom s disekcí kořene aorty, koronární vaskulitida u systémových onemocnění pojiva a infekční endokarditida.

Kromě hlavních důvodů existují i ​​faktory, které zvyšují riziko rozvoje ICHS. Lze je rozdělit do tří skupin: nemodifikovatelné (nelze je odstranit úpravou životosprávy ani užíváním léků), modifikovatelné (lze je částečně nebo úplně eliminovat) a sociální.

Neovlivnitelné rizikové faktory pro rozvoj ischemické choroby srdeční:

• věk: čím je člověk starší, tím vyšší je pravděpodobnost onemocnění;
• pohlaví: pravděpodobnost vzniku onemocnění koronárních tepen je vyšší u mužů nad 40 let, stejně jako u žen po menopauze;
• genetické předpoklady: onemocnění se vyskytuje častěji u lidí, jejichž příbuzní také trpěli onemocněním koronárních tepen.

Ovladatelné rizikové faktory pro rozvoj onemocnění koronárních tepen:

• Hypertenze (vysoký krevní tlak): Zvyšuje se cévní odpor a srdce musí více pracovat, aby pumpovalo krev. Díky zvýšené zátěži srdce se zvyšuje i jeho potřeba kyslíku. A s jeho nedostatkem se rozvíjí ischemická choroba srdeční;
• dyslipoproteinémie – porušení fyziologického poměru tuků v krvi;
• obezita;
• diabetes mellitus;
• úzkost, emoční stres;
• kouření: dehet a nikotin obsažené v cigaretách mají špatný vliv na stav cév;
• zneužívání alkoholu: pod vlivem alkoholu se krevní cévy nejprve zužují a poté rozšiřují, což negativně ovlivňuje celistvost cévních stěn;
• nevyvážená strava: hojnost tučných jídel vede ke zvýšení hladiny cholesterolu v krvi;
• sedavý způsob života: v důsledku nedostatečné fyzické aktivity může člověk vyvinout aterosklerózu, obezitu, diabetes mellitus;
• nadměrná fyzická aktivita, která není přiměřená věku a zdravotnímu stavu člověka.

Rizikové faktory neznamenají, že se u člověka nutně rozvine ischemická choroba srdeční. Lékaři však radí nedoufat ve šťastný zlom a pokud možno omezit rizikové faktory, kterým se lze vyhnout, na minimum.

Komplikace ischemické choroby srdeční

Komplikace onemocnění koronárních tepen jsou spojeny s dysfunkcí myokardu, kdy srdeční sval ochabuje a srdce již nemůže správně pumpovat krev a zásobovat všechny orgány a tkáně kyslíkem.

Hlavní komplikace ischemické choroby srdeční:

• Insuficience srdeční chlopně je porucha, při které chlopně nemohou uzavřít otvor mezi síněmi a komorami nebo komorami a aortou. V důsledku toho krev začne proudit opačným směrem;
• ruptura myokardu – porušení integrity srdečního svalu (v každodenním životě se tento stav nazývá „ruptura srdce“);
• srdeční aneuryzma – ztenčení a vyčnívání stěny myokardu, což vede ke snížení množství krve, které může srdce pumpovat;
• perikarditida – zánět vnější výstelky srdce (perikard);
• Dresslerův syndrom (pozdní perikarditida) je autoimunitní komplikace, při které se současně zanítí vnější výstelka srdce, rozvine se pohrudnice (zánět výstelky pokrývající plíce) a artritida (zánět kloubů).

Diagnóza ischemické choroby srdeční

Pokud máte podezření na ischemickou chorobu srdeční, měli byste se poradit s praktickým lékařem nebo kardiologem – lékařem, který léčí onemocnění srdce a cév. V případě potřeby odešle pacienta k dalším specializovaným specialistům – nefrologovi, neurologovi, endokrinologovi.

Diagnostika ICHS začíná shromažďováním stížností – lékař se ptá, co pacienta trápí, jak dlouho se příznaky onemocnění objevily, v jakých okamžicích se zesilují nebo naopak ustupují. Specialista také objasňuje, zda existují chronická onemocnění, jako je arteriální hypertenze, cukrovka, ateroskleróza, ale i špatné návyky (kouření, pití alkoholu). Kromě toho je důležité, aby lékař věděl, jaké nemoci se vyskytly v nejbližší rodině pacienta.

Po rozhovoru lékař přistoupí k vyšetření: posoudí konstituci pacienta, změří obvod pasu, krevní tlak a puls – tyto ukazatele umožní učinit počáteční závěry o stavu kardiovaskulárního systému.

Na základě výsledků vyšetření jsou předepsána laboratorní a instrumentální vyšetření.

Laboratorní diagnostika ischemické choroby srdeční

Základní testy, které jsou předepisovány pro podezření na ischemickou chorobu srdeční, jsou kompletní krevní obraz (CBC) a kompletní analýza moči (UCA). Umožňují posoudit zdravotní stav pacienta a identifikovat poruchy ve fungování vnitřních orgánů.