Klinické pokyny pro pneumonii u dospělých a dětí

Infectious Diseases Society of America (IDSA) a American Thoracic Society (ATS) zveřejnily pokyny pro klinickou praxi pro komunitní pneumonii (CAP) u dospělých (říjen 2019).

Souhrn doporučení bez analýzy a komentáře.

diagnostika

Diagnóza komunitní pneumonie je definitivní, pokud má pacient radiologicky potvrzenou fokální infiltraci plicní tkáně a alespoň dva z následujících klinických příznaků: a) akutní febrilní začátek onemocnění (T> 38 °C); b) kašel s hlenem; c) fyzické příznaky (ostření krepitací a/nebo jemného bublání, drsné/bronchiální dýchání, zkrácení perkusního zvuku); d) leukocytóza (>0 10/l) a/nebo posun pásu (>109 %). V tomto případě je nutné počítat s možností známých syndromu podobných onemocnění/patologických stavů.

Gramovo barvení a kultivace sputa

Rutinní kultivace sputa a Gramovo barvení se nedoporučují u dospělých ambulantních pacientů s komunitní pneumonií.

U hospitalizovaných pacientů se doporučuje předběžné Gramovo barvení a kultivace respiračních sekretů u dospělých s CAP, která je považována za závažnou (zejména u intubovaných pacientů), nebo pokud CAP splňuje jednu z následujících podmínek:

• Pacient v současné době podstupuje empirickou léčbu rezistence na meticilin Staphylococcus aureus (MRSA) popř Pseudomonas aeruginosa.
• dříve měl infekci MRSA nebo P. aeruginosa zejména infekce dýchacích cest.
• Pacient byl hospitalizován během předchozích 90 dnů a z jakéhokoli důvodu dostal parenterální antibiotika.

Hemokultura se u dospělých ambulantních pacientů s CAP nedoporučuje.

Rutinní hemokultury se u hospitalizovaných dospělých pacientů s CAP nedoporučují.

Hemokultury před léčbou se doporučují u hospitalizovaných dospělých pacientů s CAP, která je klasifikována jako závažná nebo kteří splňují jednu z následujících podmínek:

• V současné době prochází empirickou léčbou pro MRSA resp P aeruginosa
• Dříve měl infekci MRSA resp P aeruginosa , zejména dýchací cesty
• Byl hospitalizován během předchozích 90 dnů a z jakéhokoli důvodu dostal parenterální antibiotika.

Test antigenu Legionella a pneumokokový antigen v moči

Rutinní vyšetření moči na pneumokokový antigen se u dospělých s CAP nedoporučuje, pokud není CAP závažná.

Rutinní testování antigenu v moči Legionella nedoporučuje se u dospělých s CAP, pokud není CAP závažná nebo neexistují důkazy o predisponujících epidemiologických faktorech (např. Legionella nebo nedávné cesty).

Testování zapnuto Legionella by mělo sestávat z hodnocení močového antigenu a odběru sekretu z dolních cest dýchacích pro kultivaci na selektivních médiích nebo amplifikaci nukleových kyselin (PCR diagnostika).

Testování na chřipku

Pokud v komunitě cirkuluje virus chřipky, doporučuje se testování na chřipku u dospělých pacientů s CAP.

U dospělých pacientů s klinickými příznaky CAP a radiologicky potvrzenou diagnózou CAP je doporučena empirická antibiotická léčba bez ohledu na výchozí sérovou hladinu prokalcitoninu pacienta.

Léčba

Rozhodnutí o hospitalizaci

Rozhodnutí o hospitalizaci dospělých s CAP by mělo být založeno především na posouzení závažnosti onemocnění (nejlépe pomocí indexu závažnosti komunitní pneumonie (PSI) pro dospělé).

Přímý příjem na jednotku intenzivní péče se doporučuje u pacientů s CAP, kteří mají hypotenzi vyžadující vazopresorickou podporu nebo respirační selhání vyžadující mechanickou ventilaci.

Ambulantní režimy antibiotické léčby

Antibiotika doporučená pro dospělé pacienty s CAP, kteří jsou jinak zdraví:

Pro ambulantní pacienty s CAP, kteří mají komorbidity, se doporučují následující antibiotické režimy:

• Kombinovaná terapie:
  • Amoxicilin/klavulanát 500 mg/125 mg 3krát denně NEBO amoxicilin/klavulanát 875 mg/125 mg dvakrát denně NEBO 2000 mg/125 mg dvakrát denně NEBO cefalosporin (cefpodoxim 200 mg dvakrát denně) nebo cefuroxim 500 mg dvakrát denně PLUS
  • Makrolid (azithromycin 500 mg v den 250, poté 500 mg denně, klarithromycin [1000 mg dvakrát denně nebo s prodlouženým uvolňováním 100 mg jednou denně]) nebo doxycyklin XNUMX mg dvakrát denně NEBO

  Stacionární režimy antibiotické léčby

  U dospělých pacientů se doporučují následující empirické léčebné režimy ne těžký forma VP, které nemají rizikové faktory pro MRSA resp P. aeruginosa :

  • Kombinovaná léčba beta-laktamem (ampicilin plus sulbaktam 1–5 g každých 3 hodin, cefotaxim 6–1 g každých 2 hodin, ceftriaxon 8–1 g denně nebo ceftarolin 2 mg každých 600 hodin) a makrolidem (azithromycin 12 mg denně nebo klarithromycin 500 mg dvakrát denně) NEBO
  • Monoterapie respiračním fluorochinolonem (levofloxacin 750 mg denně, moxifloxacin 400 mg denně)

  U dospělých pacientů se doporučují následující režimy s těžkou CAP bez rizikových faktorů MRSA popř P. aeruginosa :

  • Beta-laktam plus makrolid OR
  • Beta-laktam plus respirační fluorochinolon

  Použití antibakteriálních léků účinných proti anaerobním mikroorganismům při podezření na aspirační pneumonii nedoporučuje se, pokud není podezření na plicní absces nebo empyém.

  Antibakteriální terapie rozšířeného spektra pro MRSA popř P. aeruginosa

  Empirické podávání antibiotik účinných proti MRSA popř P. aeruginosa doporučeno pro dospělé pacienty s CAP pouze za přítomnosti lokálně potvrzených rizikových faktorů.

  Empirické možnosti léčby MRSA zahrnují vankomycin (15 mg/kg každých 12 hodin) nebo linezolid (600 mg každých 12 hodin).

  Možnosti empirické léčby P. aeruginosa zahrnují piperacilin-tazobaktam (4 g každých 5 hodin), cefepim (6 g každých 2 hodin), ceftazidim (8 g každých 2 hodin), aztreonam (8 g každých 2 hodin), meropenem (8 g každých 1 hodin) nebo imipenem ( 8 mg každých 500 hodin).

  Empirická terapie zvažující možnost MRSA popř P. aeruginosa pokračuje, dokud nejsou získána data z laboratorní kultury.

  Rutinní užívání kortikosteroidů se nedoporučuje u dospělých pacientů s CAP nebo těžkou pneumonií spojenou s chřipkou. Jejich použití bylo schváleno u pacientů s refrakterním septickým šokem.

  Léčba proti chřipce (např. oseltamivir) by měla být podána všem dospělým s CAP, kteří mají pozitivní test na chřipku.

  Antibakteriální léčba u pacientů s chřipkou

  Standardní antibakteriální léčba by měla být zpočátku podávána dospělým s klinickým a rentgenovým průkazem CAP, kteří mají pozitivní test na chřipku.

  Délka antibiotické terapie by měla vycházet z klinických údajů ve formě stabilizace stavu pacienta a pokračovat minimálně 5 dní po dosažení klinického zlepšení.

  Kritéria pro adekvátnost antibakteriální léčby pneumonie:

  • Teplota < 37°C
  • Žádná intoxikace
  • Žádné respirační selhání (dechová frekvence nižší než 20 za minutu)
  • Absence hnisavého sputa
  • Počet leukocytů v krvi < 10 x 109/l, neutrofilů < 80 %, juvenilních forem < 6 %.
  • Žádná negativní dynamika na rentgenovém snímku.

  Radiologická dynamika je pozorována pomaleji ve srovnání s klinickým obrazem, proto kontrolní rentgen hrudníku nemůže sloužit jako kritérium pro stanovení délky trvání antibakteriální terapie.

  Následné zobrazení hrudníku

  Rutinní následné testování se nedoporučuje u dospělých pacientů s CAP, jejichž symptomy ustoupily během 5 až 7 dnů.

  Indikace k hospitalizaci

  V souladu s moderními přístupy k léčbě dospělých pacientů s komunitní pneumonií lze značný počet z nich úspěšně léčit doma. V tomto ohledu jsou zvláště důležité indikace pro hospitalizaci:

  1. Věk nad 60-65 let.
  2. Přítomnost doprovodných onemocnění (chronická bronchitida/chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiektázie, zhoubné novotvary, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, městnavé srdeční selhání, chronický alkoholismus, drogová závislost, malnutrice, cerebrovaskulární onemocnění).
  3. Hospitalizace (z jakéhokoli důvodu), ke kterým došlo během posledních 12 měsíců.
  4. Nálezy fyzikálního vyšetření: dechová frekvence ≥ 30/min; diastolický krevní tlak ≤ 60 mmHg Umění. ; systolický krevní tlak < 90 mmHg Umění. ; srdeční frekvence ≥ 125/min; tělesná teplota < 35 °C nebo ≥ 0 °C; poruchy vědomí.
  5. Laboratorní a radiologické údaje: počet leukocytů v periferní krvi < 4 x 0/l nebo >109 x 30/l; SaO0 < 109 % (podle pulzní oxymetrie), PaO2 < 92 mm Hg. Umění. a/nebo PaC2 >60 mm Hg. Umění. při dýchání vzduchu v místnosti; sérový kreatinin > 2 μmol/L nebo močovinový dusík v krvi > 50 mmol/l (močovinový dusík = močovina, mmol/l / 176); pneumonická infiltrace lokalizovaná ve více než jednom laloku; přítomnost rozpadové dutiny (kavit); pleurální výpotek; rychlá progrese fokálních infiltrativních změn v plicích (zvýšení velikosti infiltrace > 7 % během následujících 7 dnů); hematokrit < 0 % nebo hemoglobin < 2 g/l; mimoplicní ložiska infekce (meningitida, septická artritida atd.); sepse nebo mnohočetné orgánové selhání, projevující se metabolickou acidózou (pH < 14), koagulopatie.
  6. Neschopnost poskytnout dostatečnou péči a dodržovat všechny lékařské pokyny doma.
  7. Preference pacienta a/nebo jeho rodinných příslušníků.

  Zdroj: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnostika a léčba dospělých s komunitní pneumonií. Oficiální směrnice pro klinickou praxi Americké hrudní společnosti a společnosti pro infekční choroby Ameriky. Am J Respir Crit Care Med. 2019 1. října 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

  Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram