Viscerální mykózy a mykogenní alergie způsobené oportunními houbami byly popisovány jako sporadická pozorování až do poloviny 20. století. Teprve od počátku padesátých let se vlivem užívání antibakteriálních antibiotik, cytostatik a steroidních hormonálních léků začala prudce zvyšovat mykoticky způsobená nemocnost. Nejčastějšími původci mykóz a mykogenních alergií v Rusku jsou kvasinkovité houby rodu Candida a vláknité a plísňové houby rodů Aspergillus, Penicillium, Mucor a některé další.
Z vnitřních orgánů jsou plísněmi nejčastěji postiženy trávicí a dýchací orgány, protože se jedná o otevřené systémy ve vztahu k vnějšímu prostředí. Buňky kvasinkovitých hub – jednotky tvořící kolonie (CFU), vstupující do sliznic dutiny ústní, dále jícnu, průdušnice a průdušek, se přemění do tkáňové formy a začnou aktivně vegetovat, využívající např. jejich výživa nejprve mrtvý substrát, například deskvamovaný epitel, a pak získávají parazitické vlastnosti a napadají živé tkáně. Spory vláknitých hub proudem vdechovaného vzduchu vstupují přímo do dýchacího traktu a tam kolonizují oblasti cylindrického epitelu s narušenou mukociliární funkcí.
Plísňová infekce je ve většině případů sekundární. Jedná se o superinfekci, která se vyvíjí na pozadí infekčního procesu způsobeného jinými patogeny.
Jedním ze základních chronických infekčních onemocnění pro rozvoj mykóz je respirační tuberkulóza. Mykotická infekce může komplikovat plicní tuberkulózu v jakékoli její formě a fázi. Lze mít za to, že mykóza je patogenetickým a environmentálním společníkem tuberkulózy. Stejně jako tuberkulóza se mykóza vyskytuje na pozadí imunodeficience; je usnadněna dalším potlačením imunity pacienta. Jeho rozvoji napomáhají nepříznivé životní podmínky – bydlení ve vlhkých místnostech, jejichž podlahy, stěny a stropy jsou napadeny plísněmi. Výskyt mykózy spolu s výskytem tuberkulózy tedy odráží nejen zdravotní stav populace, ale i sociální status společnosti.
Podle petrohradských specialistů profesorů M.S. Greimer a T.N. Solovyova, plísňová infekce u pacientů s plicní tuberkulózou zhoršuje průběh tuberkulózy a přispívá k rozvoji komplikací a v mnoha případech rozhoduje o výsledku onemocnění.
U většiny pacientů se přitom nevyvinou zásadně nové symptomy, základní onemocnění se prostě začne vyvíjet s některými ne vždy vysvětlitelnými rysy. U pacienta se tak může vyvinout rezistence na terapii základního onemocnění, neočekávané zvýšení tělesné teploty, zhoršená funkce zevního dýchání v podobě broncho-obstrukčního syndromu apod. Proto čistě klinické možnosti diagnostiky plicní mykózy u pacienta s tuberkulózou jsou velmi omezené. Pouze laboratorní mykologické studium biosubstrátů – sputa nebo průduškové výplachové vody – umožňuje detekovat vegetativní formy hub.
Podle Výzkumného ústavu lékařské mykologie pojmenovaný po. P.N. Kashkin, mykologické vyšetření sputa na onemocnění plic a průdušek má pouze orientační hodnotu a nemůže sloužit jako základ pro diagnózu, protože prvky patogenu mohou vstoupit do studovaného substrátu z ústní dutiny. Diagnosticky významnější je v tomto ohledu nepochybně průkaz patogenu v průduškové lavážní vodě.
Doporučujeme následující sled mykologické diagnostiky: mikroskopické vyšetření biosubstrátu, poté kultivační vyšetření s inokulací na selektivní média a následnou druhovou identifikaci houby a jako doplňkový výzkum – sérologické testy, nejlépe enzymatický imunosorbentní test – s antigeny kvasinek -podobné a vláknité houby.
Pokud je zjištěn patogen, doporučuje se jeho kvalitativní posouzení. Jednotlivé CFU tedy nemají diagnostickou hodnotu pouze aktivně vegetativní formy – pučící buňky a vláknité útvary – diagnosticky významné jsou mycelium a pseudomycelium. Důležitý je také počet CFU. Obecně se uznává, že přítomnost až tisíce buněk hub ve studovaném substrátu je přijatelná. Překročení této kvantitativní „normy“ znamená přeměnu mykocarriage v nové stadium – mykotický infekční proces. Proto jsou pacienti s tuberkulózou „mykonosiči“ a podléhají mykologickému sledování. V zásadě by všichni pacienti s tuberkulózou měli být mykologicky vyšetřeni. Toto doporučení je zajištěno povinnými lékařskými standardy schválenými Zdravotním výborem administrativy Petrohradu.
U pacientů s fibrózní-kavernózní plicní tuberkulózou je možný vznik aspergilomů – obřích kolonií hub, které se při změně polohy těla volně pohybují v dutinách. Jedná se o jedinou formu plicní aspergilózy, která je relativně spolehlivě diagnostikována rentgenem. Jeho patognomickým znakem je přítomnost kulatého stínu s poloměsíčitým lumenem v dutině dutiny nad ním, který si při změně polohy těla pacienta udržuje svou polohu v horní části dutiny (příznak chrastění). V případě pochybností o spolehlivosti diagnózy se tradiční rentgenové metody objasňují pomocí počítačové tomografie.
Kromě povrchových a invazivních forem kandidózy a aspergilózy je možný rozvoj mykogenních alergií způsobených těmito houbami a diagnostikovaných sérologickými studiemi s jejich antigeny. V mykologické ambulanci Výzkumného ústavu lékařské mykologie byl sledován pacient s plicní tuberkulózou (PTB-) s mnohočetným aspergilomem, broncho-obstrukčním syndromem a pozitivními sérologickými testy na antigeny filamentózních hub. Protizánětlivá terapie v kombinaci s fungistatiky umožnila opakovaně dosáhnout remise v průběhu onemocnění.
Léčba mykóz a mykogenních alergií na pozadí plicní tuberkulózy vyžaduje dodržování určitých podmínek. Patří mezi ně léčba základního onemocnění, pokud je v daném období indikována, imunokorekce v závislosti na charakteristice poruchy imunitního systému, terapie zaměřená na zmírnění syndromů, které jsou pro pacienta bolestivé (kašel, bronchiální obstrukce), užívání fungistatických léků s přihlédnutím k jejich biologické dostupnosti, účinnosti a snášenlivosti u pacientů a ke snadnému použití. Z těchto hledisek byly získány bohaté zkušenosti s použitím polyenových antibiotik – amfotericinu-B (Funtizone), amfoglukaminátu, daktarinu, účinných proti kvasinkovitým a plísňovým houbám, ketokonazolu (Nizoral) – při léčbě kandidózy a triozolu. deriváty – flukonazol (Diflucan) itrakonazol (Orungal) ; posledně jmenovaný lék má široké spektrum antifungálního účinku a je pacienty dobře snášen. Ale u kandidózy průdušek a plic – nejčastější komplikace tuberkulózy – má Diflucan oproti jiným lékům výhody, protože je dostupný v různých lékových formách (kapsle pro perorální podání, roztoky pro intravenózní podání, sirup pro děti) a má prakticky žádné vedlejší účinky. Tato kvalita nám umožňuje doporučit jej k preventivní léčbě při nosičství mykózy nebo při hrozbě relapsu mykózy. Nystatin a levorin jsou u plicních mykóz neúčinné, jejich často praktikovaná preskripce v těchto případech by měla být považována za chybnou.
Před předepsáním antimykotické léčby je nutné konzultovat pacienta s mykologem, aby se vyřešily otázky týkající se indikací, režimů fungistatické terapie a kompatibility antibiotik s již předepsanými léky. Nemáte-li svého specialistu, můžete se poradit s Výzkumným ústavem lékařské mykologie. Pro tuberkulózní nemocnice a oddělení je však bezpodmínečně nutné vychovat si vlastní nepersonální mykology z řad ftiziatrů. Doporučení ke školení takových specialistů v městských zdravotnických zařízeních vydal v roce 1993 Výbor pro zdravotní péči administrativy Petrohradu.
Prevence mykotických komplikací plicní tuberkulózy by měla zahrnovat včasné mykologické vyšetření pacientů v případě mykokarciózy, preventivní léčbu systémovými antimykotiky nebo inhalaci solubilních fungistatik (amfotericin-B, sodná sůl levorinu), pokud jsou pacienty dobře tolerovány, a také imunokorekci; hlavně s adjuvans.
Uvedení domova do souladu s hygienickými normami má pro každého pacienta s tuberkulózou velký význam. K prevenci plicních mykóz u obyvatel města je nutné mykologické vyšetření domů, a to nejen samotných bytových prostor, ale i sklepů a půd, které mohou být zdrojem mykogenní kontaminace bytů. V případě zjištění kolonií plísní na povrchu nebo v tloušťce stěn obytných budov a nemocničních budov je nutné provést jejich revizi s dezinfekcí a následným mykologickým sledováním účinnosti prováděných prací.
Pouze včasná diagnostika mykóz u pacientů s tuberkulózou, jejich včasná odborně kompetentní léčba, jakož i kombinace individuální a veřejné (komunální) preventivní práce mohou přispět ke snížení počtu těchto komplikací, a tedy ke zvýšení efektivity léčby samotné tuberkulózy i v konečném důsledku snížit výskyt tuberkulózy.
Plicní aspergilom (mycetom) se tvoří v důsledku plísňové infekce, která postihuje lidský dýchací systém jako komplikace primárního zánětlivého onemocnění. Příznaky nejsou specifické, proto je nutná diagnostika. Chcete-li určit přesný typ onemocnění, kontaktujte pulmonologa, který provede vyšetření a předepíše chirurgický zákrok spolu s konzervativními technikami.
Příčiny plicního aspergilomu
Aspergilom plic je novotvar kulatého tvaru, který se tvoří v důsledku růstu hub Aspergillus. Vzniká velké množství kolonií, které vyplňují prostor postižených průdušek nebo plic. Trpí celý dýchací systém a mohou se objevit komplikace pro kardiovaskulární systém. Nemoc se nevyvíjí nezávisle, ale tvoří se jako komplikace primární patologie. Plicní aspergilom je častější u mužů a nevyvíjí se v dětství.
Primární faktor poškození, který vyvolává tvorbu aspergilomu jsou houby Aspergillus. Patogenní mikroorganismy se nacházejí na většině povrchů živých bytostí. Ve větším množství žijí v půdě. Houba se často používá při výrobě léků. Mikroorganismus se šíří na kůži, sliznice, trávicí trakt a dýchací soustavu člověka. K tomu obvykle dochází cestou aerosolu. Již v lidském těle se vyznačuje následujícími vlastnostmi:
- přítomnost ve formě oportunní mikroflóry, bez vývoje zánětlivých procesů;
- nadměrná reprodukce na pozadí snížené imunitní funkce, léková terapie (imunosupresiva, cytostatika, glukokortikosteroidy), ionizující záření;
- bujný růst pouze v případě, že je v průduškách nebo plicních alveolech dutina o velikosti 2 cm a více v průměru.
Dutina v dýchacím systému se může projevit jako komplikace na pozadí následujících patologií:
Pouze v některých případech byla patologie objevena v důsledku komplikací po léčbě maligního novotvaru. U některých pacientů se onemocnění může rozvinout i při absenci tvorby dutin, pokud má bronchopulmonální systém zdravou morfologii, ale během rozvoje onemocnění je imunitní funkce značně snížena.
Pod vlivem škodlivých faktorů se Aspergillus šíří následovně:
- vdechnutí houby, která cestuje hluboko do dýchacího systému, pak se usadí v oblastech tvorby cyst, bronchiektázie, dutin;
- aktivní klíčení houby, která tvoří mikromycety;
- houba vylučuje enzymy, které vedou k poškození epitelu a mírnému zánětlivému procesu;
- aktivní růst a reprodukce houby v důsledku výživy na buněčných strukturách bronchopulmonálního stromu, což vede k prudkému nárůstu velikosti nádoru.
Je důležité si uvědomit, že klinické příznaky se vyvíjejí pouze s prudkým nárůstem nádoru a poškozením sousedních zdravých tkání.
Příznaky mycetomu
Během období růstu nádoru nejsou detekovány žádné známky. To vede k tomu, že se defekt stále zvětšuje, čímž se zvyšuje riziko poškození sousední zdravé tkáně. Pokud aspergilom dosáhne velké velikosti, začnou se vyvíjet následující příznaky:
Příznaky, které se objeví, se doplňují a prudce zintenzivňují, pokud dojde k sekundární bakteriální infekci:
- zvýšení tělesné teploty na febrilní hodnoty;
- zvýšené pocení;
- častý a těžký kašel, který produkuje hnědý sputum;
- bolest za hrudní kostí, opakovaně se zesilující při nádechu;
- dušnost, která se vyvíjí s minimální fyzickou námahou;
- bolest hlavy, závratě, bolesti svalů a kloubů (intoxikace).
I při včasné detekci negativních příznaků není možné přesně předpovědět přítomnost aspergilomu, protože příznaky nejsou specifické. Lékaři kvůli tomu často zaměňují diagnózy a mohou předepsat špatnou léčbu.
terapie
Aspergilom je nebezpečný ne kvůli svému negativnímu dopadu na funkčnost dýchacího systému, ale kvůli růstu velikosti nádoru. Čím je větší, tím větší je komprese okolních měkkých tkání. To vede k vysokému riziku závažného plicního krvácení. To je hlavní důvod, proč se vždy provádí operace k odstranění nádoru. Technika se vyznačuje následujícími vlastnostmi:
- typ operace se volí v závislosti na velikosti, stupni stlačení okolních tkání, počtu nádorů, doprovodných onemocněních dýchacího systému a dalších částí těla;
- odstraňují nejen aspergilom, ale i část plic, která byla negativně postižena (je to způsobeno tím, že houba se rychle šíří do okolních tkání, takže může dojít k relapsu);
- v těžkých případech se doporučuje odstranit celou plíci, zvláště pokud pacient často pociťuje plicní krvácení, má závažné negativní příznaky a je zjištěno velké množství nádorů (technika je účinná pouze v případě, že plíseň zasáhla pouze jednu plíci) .
Pulmonologové a chirurgové preferují k odstranění plicního aspergilomu následující operace:
- okrajová resekce plic – odstraní se pouze část parenchymu, pokud se postižená oblast nerozšířila do dalších zdravých struktur (po dokončení techniky přiložena sutura);
- segmentektomie – je odstraněn celý anatomický segment, ale zbytek plicní struktury je ponechán nedotčen (po dokončení výkonu jsou cévy podvázány, pahýl je pokryt pleurou nebo zdravou plicní tkání);
- lobektomie – po torakotomii se na konci výkonu odstraní celý plicní lalok, zavedou se drény a narovná se zbývající plicní parenchym;
V poslední době jsou běžné šetrnější operace, které nevyžadují úplné otevření hrudníku. Tato technika se provádí s dodatečným použitím video zařízení, které poskytuje chirurgovi lepší výhled na postiženou oblast.
Jakmile je operace dokončena, začíná období zotavení. Dodržujte všechna doporučení pro udržování chirurgického pole čisté a suché. Kromě toho se používají následující léky:
- systémové fungicidy;
- imunostimulanty, které podporují funkčnost imunitního systému, zabraňují opětovnému rozvoji plísně.
Léky po operaci jsou nutné k vytvoření optimálních podmínek, ve kterých se mikroorganismus nebude znovu množit.
Prognóza a prevence
Prognóza závisí na závažnosti aspergilomu, imunitním stavu pacienta, přidružených komplikacích, době konzultace s lékařem a terapii. Ve většině případů je výsledek příznivý, protože nádor může být zcela odstraněn, což zabraňuje možnosti relapsu. Snížení kvality života v důsledku chirurgického zákroku a úmrtí jsou zřídka pozorovány, zejména při pozdní návštěvě lékaře, kdy se aspergilom podařilo rozvinout do velkých rozměrů.
Následující tipy se používají jako preventivní metody:
- preventivní rentgenové vyšetření ročně;
- včasná léčba jakýchkoli patologií dýchacího traktu;
- včasná úprava funkčnosti imunitního systému, pokud se jeho vliv stane nedostatečným.
Nejnebezpečnější komplikací plicního aspergilomu je krvácení. Vyvíjí se až v pozdějších fázích, takže novotvar je třeba identifikovat a odstranit včas.