Pokud má dítě teplotu 39: doporučení lékařů

Tato klinická doporučení byla schválena na zasedání představenstva celoruské veřejné organizace „Ruská společnost nouzové lékařské péče“ dne 1. října 2015 v Sudaku (Krymská republika).

Tyto klinické pokyny byly připraveny za účasti členů specializované komise „Pediatrie“, přezkoumány a schváleny na zasedání výkonného výboru profesního sdružení pediatrů Unie pediatrů Ruska na Kongresu pediatrů Ruska v roce 2015. Předsedou výkonného výboru je hlavní nezávislý pediatr Ministerstva zdravotnictví Ruska, akademik. RAS A.A. Baranov, náměstek. Předseda – hlavní dětský alergolog-imunolog ruského ministerstva zdravotnictví, člen korespondent. RAS L.S. Namazová-Baranová.

1. Klinické směrnice (protokol) pro poskytování neodkladné lékařské péče při akutní horečce u dětí

Baranov Alexandr Alexandrovič – Akad. RAS, ředitel Federální státní rozpočtové instituce „Vědecké centrum pro zdraví dětí“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, hlavní pediatr Ministerstva zdravotnictví Ruska

Shaitor Valentina Mironovna – Dr. med. věd, prof. Ústav urgentní lékařské péče, Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Severozápadní státní lékařská univerzita pojmenovaná po I. I. Mečnikov“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

Tatočenko Vladimír Kirillovič – Dr. med. vědy, prof., hlavní výzkumný pracovník Federálního státního rozpočtového ústavu “Vědecké centrum pro zdraví dětí” Ministerstva zdravotnictví Ruska

1.1. Definice

Horečka (febris, pyrexie) je nespecifická ochranná adaptivní reakce člověka, vyvinutá v procesu evoluce, představující reakci těla na nemoc nebo jiné poškození, která se vyznačuje zvýšením tělesné teploty.

Horečka je nejčastějším důvodem pro volání dětského lékaře – 8 z 10 hovorů a lékaře na pohotovosti – až 30 %.

1.2. Kód ICD-10

R50.9 Horečka, blíže neurčená.

Metody měření tělesné teploty u dětí: v axilární zóně, rektální metoda, v tříselných záhybech.

1.3. Etiologie a patogeneze

Horečka může být způsobena infekčním nebo neinfekčním procesem (krvácení, nádor, trauma, edém mozku atd.).

• Na rozdíl od přehřátí (hypertermie), kdy tělo nedokáže udržet tělesnou teplotu v normálních mezích, u horečky jsou všechny možné termoregulační mechanismy zaměřeny na zvýšené zahřátí organismu zvýšením produkce tepla a omezením tepelných ztrát. Kolísání tělesné teploty při infekčním onemocnění závisí na stupni progrese nebo útlumu infekčního procesu, tzn. z interakce mikro- a makroorganismů.

Ve většině případů horečky je primární příčinou vstup infekčních a některých neinfekčních patologických agens do organismu a také tvorba látek, které imunitní systém vnímá jako cizorodé v těle, které aktivují fagocytární systém organismu (uvolňování biologicky aktivních látek, endogenních pyrogenů). Pyrogeny, které pronikají do mozku, podporují uvolňování kyseliny arachidonové, jejíž značné množství je metabolizováno na prostaglandiny skupiny E, které zvyšují tělesnou teplotu v termosetovém centru (oblast hypotalamu), což v souladu s tím určuje klinický obraz horečky.

1.4. Klasifikace

1. V závislosti na stupni zvýšení tělesné teploty existují různé typy horečky:

• subfebrilie – ne vyšší než 37,9 ° C;
• střední – 38–39 °C;
• vysoká — 39,1–41 °C;
• hypertermická – více než 41 °C.

• “červená” (“růžová”, “teplá”, “benigní”);
• “bílý” (“bledý”, “studený”, “maligní”).
• Samostatnou skupinou pacientů jsou děti s horečkou bez ohniska infekce (FNII) (viz „Klinická doporučení pro poskytování lékařské péče dětem s horečkou bez ohniska infekce“), dle mezinárodního konsensu, do 3 let věku s vysokou horečkou, které v době léčby nemají katarální příznaky ani jiné příznaky naznačující lokalizaci procesu nebo etiologii onemocnění. Do této skupiny nepatří pacienti ve vážném stavu, s prudkým zhoršením pohody, známkami poruchy vědomí, neochotou přijímat tekutiny, periferní cyanózou, hypo- nebo hyperventilací.

Kritéria pro horečku bez zdroje infekce:

• tělesná teplota nad 39 °C u dětí ve věku 3 až 36 měsíců;
• tělesná teplota nad 38 °C u dětí do 3 měsíců při absenci jiných známek onemocnění.

2. POSKYTOVÁNÍ NOUZOVÉ LÉKAŘSKÉ PÉČE V PŘEDNEMOCNIČNÍM STUPNI MOBILNÍMI TÝMY ZDRAVOTNÍ PÉČE

2.1. Klinický obraz

na “červený” Při horečce je pokožka dítěte horká, vlhká, středně hyperemická a nejsou žádné známky centralizovaného krevního oběhu.

“Bílý” horečka je doprovázena výraznými známkami centralizace krevního oběhu. Kůže je bledá, s mramorovaným vzorem a kyanotickým nádechem na rtech a konečcích prstů; studené končetiny. Pocit chladu přetrvává. Mezi charakteristické příznaky patří tachykardie, dušnost a možné křeče a u starších dětí delirium. V těžkých případech s rychlým zvýšením hladiny endogenních pyrogenů v mozku (septikémie, malárie, toxická chřipka atd.) se aktivují mechanismy třesavé termogeneze – zimnice (křeče periferních cév).

Na horečku nejasného původu Charakteristické jsou následující příznaky: horečka trvající déle než 3 týdny nebo zvýšení tělesné teploty v tomto období, tělesná teplota do 38,3 °C a vyšší, nejasná diagnóza po celkovém klinickém vyšetření v nemocnici.

Možnost komplikací u pacienta s horečkou je dána především absolutní hodnotou tělesné teploty.

2.2. Diferenciální diagnostika

K upřesnění diagnózy je nutné pečlivě shromáždit anamnézu onemocnění a života dítěte, zjistit stav očkování, dobu trvání symptomů, doprovodné projevy a nedávný kontakt s infekčním pacientem.

Diferenciální diagnostika horečky neznámého původu by měla být provedena u následujících onemocnění: akutní (tyfus a paratyfus, ornitóza, brucelóza, generalizované chlamydie, infekce HIV) a chronické (toxoplazmóza, helmintické invaze, chronická hepatitida) infekce; mimoplicní formy tuberkulózy, různé fokální infekce (otogenní, sinusogenní, infekční endokarditida, cholecystitida, urologická infekce); zhoubné nádory (mozek, ledviny, játra, plíce, žaludek, střeva), lymfogranulomatóza; onemocnění imunitního komplexu (systémový lupus erythematodes, systémová vaskulitida, periarteritis nodosa atd.).

2.3. Vyšetření a fyzikální vyšetření

Hodnocení celkového stavu a životních funkcí: vědomí, dýchání, oběh. Vezmou teploměr, zjistí počet nádechů a tepů za minutu, změří krevní tlak, prohlédnou kůži, viditelné sliznice dutiny ústní, hrudníku a břicha; Hodnotí rychlost plnění nehtového lůžka po jeho anémii, auskultuje plíce a srdce (standardní somatické vyšetření). Je bezpodmínečně nutné zkontrolovat přítomnost meningeálních příznaků, příznaků akutní patologie břišních orgánů, orgánů ORL (akutní otitida, epiglotitida, sinusitida atd.).

Příznaky toxikózy (bolestivý vzhled, odmítání pití, apatie, zvýšená podrážděnost, potíže s navázáním očního kontaktu, prodloužení doby plnění kapilár nehtového lůžka na více než 2 s) vyžadují vyloučení bakteriémie.

2.4. Léčba

Indikace pro antipyretiku:

• střední horečka (38 °C) u pacientů s epilepsií, onkologickou patologií, příznaky zvýšeného intrakraniálního a arteriálního tlaku, srdečními vadami, hydrocefalem a dalšími prognosticky nepříznivými rizikovými faktory;
• střední horečka u dětí v prvních 3 měsících života;
• střední horečka u dětí do 3 let s následky perinatálního poškození centrálního nervového systému (zejména u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností);
• všechny případy vysoké horečky (39 °C a vyšší), bez ohledu na věk dítěte;
• všechny případy “bílý” horečka.

Volba antipyretika je založena na jeho bezpečnosti a snášenlivosti, proto se podle mezinárodních standardů dává přednost dvěma základním lékům – paracetamolu a ibuprofenu.

Terapie jakéhokoli typu horečky je považována za účinnou, pokud je za 0,5 minut pozorováno snížení axilární tělesné teploty o 30 °C. Pozitivní účinek, když “bledý” horečka je považována za její přechod do “růžový”. S “červený” Při horečce se jako počáteční léčba používá:

• paracetamol v jedné dávce 10–15 mg/kg perorálně nebo rektálně;
• nebo ibuprofen v jedné dávce 5–10 mg/kg pro děti starší 6 měsíců (B, 2++);
• fyzikální ochlazovací metody (tření vodou pokojové teploty, umístění ledového obkladu na hlavu dítěte) se provádějí bezprostředně po podání antipyretik. Jednorázová aplikace fyzikálních opatření by neměla trvat déle než 30–40 minut (nepotvrzeno v multicentrických studiích, mezinárodních a zahraničních národních doporučeních) (D, 3).

Opakované užití paracetamolu a ibuprofenu je možné nejdříve 4–5 hodin po jejich prvním užití.

Pokud paracetamol a ibuprofen nelze použít nebo jsou nedostupné, lze pro děti do 50 roku použít 1% roztok sodné soli metamizolu v dávce 0,01 ml/kg, nad 1 rok – 0,1 ml za rok života v kombinaci s 2% roztokem chlorpyraminu pro děti do 1 roku v dávce 0,01 ml/rok nad 1 ml, ale ne 0,1 ml/rok nad 1 ml života. D, 3) nebo dle indikací (pokud je zajištěn žilní vstup) – podání paracetamolu (intravenózně pomalu!) rychlostí jedné infuze pro děti od 1 roku – 15 mg/kg.

Pokud je terapie neúčinná do 30 minut, provádějí se nouzová opatření stejným způsobem jako v “bílý” horečka.

• paracetamol nebo ibuprofen perorálně (dávky viz výše), je-li stav dítěte vážný a není možné podávat léky perorálně (pokud je zajištěn žilní vstup) – pomalu podávat intravenózně roztok paracetamolu rychlostí jedné infuze dětem ve věku 1 rok a starším v dávce 15 mg/kg (B, 2++);
• při nemožnosti použití nebo při absenci paracetamolu a ibuprofenu je možné podat intramuskulárně 50% roztok sodné soli metamizolu v dávce 0,1 ml za rok života, 2% roztok papaverinu pro děti do 1 roku – 0,1-0,2 ml, nad jeden rok – 0,1-0,2 ml za rok v dávce 0,1 ml nebo 2 ml roztoku za rok života 0,1% roztok chlorpyraminu v množství 1 ml za rok života, ale ne více než 3 ml (D, 1). Při užívání metamizolu je třeba vzít v úvahu extrémně vysoké riziko rozvoje následujících nežádoucích účinků: agranulocytóza (1700:XNUMX), leukopenie, trombocytopenie, alergické reakce (angioedém, kopřivka), přechodná renální dysfunkce (oligurie, anurie, intersticiální nefritida), stejně jako pravděpodobnost rozvoje syndromu Stevensonova a anafylaktického šoku. Chlorpyramin má výrazné vedlejší účinky, včetně sedace, a může mít také anticholinergní, anti-α-adrenergní a antiserotoninové účinky: suché sliznice, ztluštění bronchiálního sekretu, zácpa nebo průjem, nevolnost a tachykardie. Agentura pro regulaci léčiv a zdravotní péče [Agentura pro regulaci léčiv a zdravotnických produktů (MHRA) ve Spojeném království] nedoporučuje užívání léků proti kašli a nachlazení obsahující H u dětí do 6 let.₁– antihistaminika, vzhledem k iracionálnímu poměru přínosů a rizik jejich užívání. Při užívání přípravků obsahujících difenhydramin a chlorfeniramin bylo hlášeno 3000 nežádoucích reakcí na tyto léky, včetně úmrtí;
• pokud má pacient konvulzivní syndrom, podávejte 0,5% roztok diazepamu rychlostí 0,1 ml/kg tělesné hmotnosti, ale ne více než 2 ml najednou (D, 3);
• v závažnějších případech epileptických projevů a horečky – intravenózní (nebo intraoseální) podání lyofilizátu valproátu sodného rychlostí 10-15 mg/kg bolus po dobu 5 minut, rozpuštění každých 400 mg ve 4 ml rozpouštědla (voda na injekci), poté intravenózně po kapkách 1 mg/(kg × 400% roztoku chloridu sodného každých 500% roztok dextrózy (B, 0,9++).

Indikace pro doručení do nemocnice:

• neúčinné použití dvou nebo více léčebných režimů;
• neúčinné použití počáteční terapie v “bílý” horečka u dětí ve věku 1 roku;
• kombinace přetrvávající horečky a prognosticky nepříznivých rizikových faktorů (epilepsie, arteriální a intrakraniální hypertenze, hydrocefalus, srdeční vada aj.);
• hemoragická vyrážka na pozadí horečky, stejně jako poruchy spánku, odmítání jídla a pití, úzkost, tachykardie, dušnost (vyloučit meningokokémii);
• horečka s bolestmi břicha a zvracením (vyloučit zánět slepého střeva, infekci močových cest).

3. POSKYTOVÁNÍ NEMOCNÉ LÉKAŘSKÉ PÉČE V NEMOCNICTVÍ NA ODDĚLENÍ LŮŽKOVÉ LÉKAŘSKÉ PÉČE

Všichni pacienti s perzistujícím febrilním syndromem (v souladu s indikacemi k porodu) podléhají urgentnímu porodu do multidisciplinární dětské (nebo infekční) nemocnice urgentní lékařské péče, kde jsou zařízení pro stanovení základního onemocnění.

3.1. Léčebná a diagnostická činnost v StOSMP

Pacienti na StOSMP nebo (pokud není) na izolačním oddělení infekčních nemocí dostávají:

• provádí se měření dechové frekvence, srdeční frekvence, krevního tlaku, termometrie a je-li to indikováno, pulzní oxymetrie a glukometrie;
• obecný krevní test, test moči, biochemický krevní test (C-reaktivní protein).

Dle indikací – prokalcitonin, rozbor stolice (kultivace mikroflóry); virologická rychlá diagnostika; bakteriologické vyšetření (hlen z orofaryngu, nosu) k vyloučení záškrtu a meningokokové infekce; punkce páteře; konzultace s neurologem, specialistou na infekční onemocnění, anesteziologem-resuscitátorem, otolaryngologem atd.; využití neurozobrazovacích metod (CT, MRI mozku atd.), RTG hrudníku, RTG ledvin, ultrazvuk břicha.

Na základě indikací je předepsána empirická (nebo na základě výsledků rychlých testů) antibakteriální terapie, korekce – po identifikaci patogenu.

Dle indikací je za účelem rehydratace předepisována infuzní terapie (pod kontrolou diurézy) 10–20% roztokem dextrózy nebo 0,9% roztokem chloridu sodného v dávce 30–50 ml na kg tělesné hmotnosti a den.

Další léčba pacienta závisí na ověřené diagnóze onemocnění v nemocničním prostředí.

3.2. Předpověď

Prognóza může být závažná a pochybná u horečky neinfekčního původu au fulminantních forem a výrazného progresivního průběhu infekčních onemocnění.

3.3. Prevence

Prevence je zaměřena na zvýšení reaktivity dětského organismu, eliminaci ložisek chronické infekce a včasné zavedení aktivní imunizace.

3.4. Reference

1. Pohotovostní lékařská péče: Stručný průvodce / Ed. A.G. Mirošničenko, V.V. Ruksina, V.M. Shaitor. — M.: GEOTAR-Media, 2010. — S. 220–223.
2. Horečkové syndromy u dětí: doporučení pro diagnostiku a léčbu / Obecné. vyd. A.A. Baranová, V.K. Tatochenko, M.D. Bakradze. — M.: Unie dětských lékařů Ruska, 2011. — 211 s.
3. Shaitor V.M. Pohotovostní a neodkladná lékařská péče pro děti v přednemocničním stadiu: Stručný průvodce pro lékaře. — SPb.: InformMed, 2013. — S. 72–77.
4. Wyatt J. a kol. Oxford Handbook of Emergency Medicine. — Vydáno 4. vydání. — Oxford: Oxford University Press, 2012. — S. 663–668.

4. METODIKA

4.1. Metody používané ke sběru/výběru důkazů

• Vyhledávání v elektronických databázích.

Většina nemocí doprovázených zvýšením teploty prochází dříve, než je identifikována příčina nebo získává určité vlastnosti, které pomáhají při stanovení diagnózy. Některé horečky zůstávají bez identifikované příčiny a nazývají se „horečka neznámého původu“.

Horečka neznámého původu

Stav je definován jako zvýšení tělesné teploty nad 38,3°C alespoň 1x denně po dobu minimálně 8 dnů bez stanovené diagnózy s úplným vyšetřením dítěte včetně podrobné anamnézy, důkladného vyšetření, laboratorní diagnostiky a základní přístrojové diagnostiky. studie.

Možné příčiny vysoké teploty

Tři nejčastější příčiny horečky u dítěte bez příznaků jsou:

● onemocnění pojivové tkáně (revmatologická onemocnění),

Mezi vzácné příčiny patří:

● léčivé účinky na organismus,

● uměle vyvolaná horečka (tj. zvýšení teploty na teploměru je speciálně vytvořeno dítětem nebo osobou o něj pečující),

● narušení centrálního nervového systému.

V mnoha případech zůstává zdroj horečky neznámý a člověk se uzdraví.

Podívejme se blíže na každou z těchto příčin dlouhodobé horečky u dítěte bez příznaků.

Mezi běžné infekce patří:

● brucelóza, která může být podezřelá při kontaktu se zvířaty a farmářskými produkty, jako je nepasterizované mléko, sýry. Krevní testy mohou ukázat zvýšené jaterní enzymy

● nemoc z kočičího škrábnutí. Název mluví sám za sebe. Velmi typické je lokální zvětšení lymfatických uzlin

● při návštěvě tropů stojí za to pamatovat na leptospirózu

● malárie může být kromě zvýšení tělesné teploty doprovázena zvětšením jater a sleziny. Je důležité, aby se nemoc projevila několik měsíců po návratu z endemické oblasti

● tuberkulóza. Musíte vědět, že existují případy pokročilé tuberkulózy, kdy plíce zůstávají čisté a na rentgenu není nic, což může být matoucí. Kožní testy mohou být také negativní, ačkoli mykobakterium zasáhlo vnitřní orgány. Zejména v případech nepříznivých epidemiologických podmínek je potřeba u dítěte s horečkou bez známek nachlazení podstoupit rozšířenou diagnostiku na tuberkulózu.

● virové infekce, jako je cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, adenovirus, viry způsobující hepatitidu, enteroviry, arboviry.

Místní infekce zahrnují:

● záněty kostí a kloubů. U větších dětí se zpravidla projevuje velmi rozpoznatelnými příznaky, ale u malých dětí s déletrvající horečkou může jít o osteomyelitidu plochých kostí, která se kromě horečky a letargie ničím nerozlišuje.

● infekční endokarditida. Nejčastěji se vyskytuje u dětí se srdečními vadami, subakutní onemocnění je pomalé a při auskultaci dokonce nemusíte slyšet srdeční šelest. Krevní test, kde je zjištěna anémie a zvýšená ESR, leukocytóza, pomůže nepřímo naznačit tuto myšlenku.

● intraabdominální absces. Bolest břicha je běžnou stížností u dětí, pokud má dítě vysokou horečku bez příznaků, může být jednou z vážných příčin absces, i když existují případy, kdy bolest břicha být nemusí. Pro takové případy byl vyvinut speciální algoritmus pro vyšetřování dětí s prodlouženou horečkou.

● příčinami vysoké horečky u dítěte bez příznaků mohou být orgány ORL. Zánět mastoidních výběžků, dutin, chronické nebo recidivující záněty středního ucha, faryngitida, tonzilitida, peritonzilární absces. Dalo by se očekávat, že tyto infekce budou doprovázeny specifickým obrazem, jako je bolest v krku nebo uchu, ale ukazuje se, že s chronickým průběhem těchto onemocnění nemusí existovat žádné lokální potíže.

Revmatologická onemocnění – systémový lupus erythematodes a juvenilní idiopatická artritida jsou nejvýznamnější chronická onemocnění pojiva, existují však i další typy onemocnění. K objasnění diagnózy pomůže revmatolog.

Leukémie a lymfom jsou nejčastějšími zhoubnými novotvary u dětí.

U dětí s poškozením mozku (například po úrazu nebo krvácení) může být změněna termoregulace a pak je pozorováno opakované zvýšení tělesné teploty.

Drogová horečka. Užívání léků, jako je atropin (i místní použití), může způsobit horečku u dětí.

Falešná horečka se nejčastěji vyskytuje u dospívajících. Může být obtížné to potvrdit, pokud jsou přítomny následující příznaky – nepřítomnost tachykardie, rychlý pokles teploty bez pocení, rozdíl s rektální teplotou.