Zarděnky jsou nakažlivé dětské onemocnění, i když touto nemocí mohou onemocnět i dospělí. Onemocnění je způsobeno virem z čeledi Togaviridae. Když máme co do činění se získanou zarděnkou (tedy onemocněním mimo plod), infekce je obvykle docela mírná. Infekce představuje zvláštní riziko pro těhotné ženy, které jako děti neměly zarděnky a nebyly očkovány. Během prvního trimestru těhotenství virus prochází placentou a způsobuje vážné poškození vyvíjejícího se plodu, což má za následek vrozený syndrom zarděnek.
Zarděnky se přenášejí vzdušnými kapénkami a vrchol infekce nastává na přelomu zimy a časného jara. Virus nejprve napadá buňky nosohltanu, poté proniká lymfatickým systémem do orgánů.
Inkubační doba viru trvá 2 až 3 týdny, nemocný infikuje okolí od několika dnů do 2 týdnů po objevení se zarděnek.
- lymfadenopatie – cervikální, postaurikulární, subokcipitální;
- horečka – obvykle mírná, vyskytuje se 5 dní před objevením vyrážky;
- vyrážka je jasně růžová, makulopapulózní, začíná na obličeji a do 24 hodin se rozšíří do dalších částí těla, vyrážka zarděnek nesvědí;
- U dospívajících a dospělých se může častěji než u mladších dětí vyskytovat bolest hlavy, očí, bolest v krku, anorexie, nadměrná ospalost a nevolnost.
Typické příznaky zarděnek se vyskytují v průměru u poloviny nakažených.
Lymfadenopatie u zarděnek
Na rozdíl od jiných infekčních onemocnění je infekce zarděnkami charakterizována zduřením lymfatických uzlin, které obvykle předchází výskyt vyrážky o několik dní.
Lymfatické uzliny jsou elastické, bolestivé, na dotek solitární (nesrůstají do hustých snopců), lymfadenopatie přetrvává několik dní po vymizení ostatních příznaků.
- mladé ženy v dospívání nejčastěji trpí bolestmi kloubů a polyartrózou, která obvykle odezní během několika dnů až měsíce;
- trombocytopenická purpura;
- encefalitida;
- méně časté: hemoragické komplikace.
Rubeola v těhotenství – vrozený syndrom zarděnek u dítěte
Infekce zarděnkami v období před těhotenstvím nepředstavuje hrozbu po dobu několika týdnů. Pokud však těhotná žena onemocní zarděnkami v prvním trimestru, zejména v prvních dvou měsících těhotenství, riziko narození dítěte s vrozenými vadami dosahuje 80 %. Infekce zarděnkami v prvních dvou měsících těhotenství také zvyšuje riziko potratu až o 20 %.
Vrozený syndrom zarděnek – vrozené vady:
- senzorineurální poškození sluchu;
- psychomotorická retardace;
- katarakta
- onemocnění srdce;
- orgánové vady;
- intrauterinní růstová retardace – nízká porodní hmotnost, růstová retardace v raném dětství.
Encefalitida a meningitida se mohou také objevit pravidelně po narození, ale obvykle vymizí během několika měsíců. Pokud dojde k infekci zarděnkami po 20 týdnech těhotenství, obecně nehrozí žádné vrozené vady. Infekce na konci těhotenství je většinou asymptomatická a dítě po porodu do 18 měsíců vylučuje virus močí.
Očkování proti zarděnkám
Za účelem prevence a odstranění vrozeného syndromu zarděnek bylo koncem 1980. let do očkovacího programu zavedeno povinné očkování dívek ve věku 13 let. Odstranění očkování chlapců proti zarděnkám nebylo dostatečné ke snížení výskytu vrozených zarděnek.
Od roku 2004 je do povinného očkovacího kalendáře zavedena kombinovaná vakcína (spalničky, příušnice, zarděnky) ve 13 měsících věku s opakovanou dávkou ve 12–13 letech. V současné době se první dávka podává ve věku 2 let, druhá ve věku 10 let;
V současné době jsou případy vrozené zarděnky extrémně vzácné a postihují děti neočkovaných žen.
Zarděnky – Kdy se nechat testovat na protilátky
Vyšetření IgM a IgG protilátek proti zarděnkám se doporučuje zejména ženám, které si nejsou jisty, zda byly očkovány, ale plánují těhotenství, těhotným ženám, které byly v kontaktu s nakaženou osobou, a těhotným ženám s vyrážkou.
Je však třeba mít na paměti, že imunita získaná vakcínou proti zarděnkám postupně klesá a některé ženy, které byly očkované a testované, nedostaly ochranu před infekcí!
Přítomnost IgM protilátek potvrzuje současnou infekci zarděnkami, zatímco IgG protilátky indikují získanou imunitu díky dřívější anamnéze nebo vakcíně. V současné době se doporučuje, aby ženy plánující těhotenství byly testovány na protilátky, stejně jako preventivní očkování nejméně 28 dní před těhotenstvím.
Rubeola v těhotenství je virová infekce přenášená vzdušnými kapénkami a způsobující závažné vývojové vady plodu. Onemocnění je doprovázeno zvětšením lymfatických uzlin, hypertermií, kašlem a zánětem spojivek. 2-3 dny po infekci se zarděnka během těhotenství projevuje jako papulární vyrážka, patologické prvky se zpočátku objevují na obličeji, poté se rozšiřují na tělo, ruce a nohy. K diagnostice onemocnění se používají sérologické testy, které umožňují detekci imunologických markerů IgM. Neexistuje žádná specifická léčba v přítomnosti závažných malformací plodu, zarděnky během těhotenství jsou indikací k ukončení.
Rubeola během těhotenství je virové onemocnění charakterizované zvýšenou nakažlivostí. Toto onemocnění je známé také pod zastaralými názvy „německé spalničky“ a „zarděnky“. Pro samotnou ženu patologie nepředstavuje zvláštní hrozbu, ale v porodnictví je považována za nebezpečnou nemoc kvůli vysoké pravděpodobnosti poškození embrya. Zarděnky jsou během těhotenství diagnostikovány jen zřídka. Toto onemocnění postihuje především děti, ale přibližně 20–30 % žen ve fertilním věku zůstává náchylných k infekci kvůli nedostatku protilátek v krvi.
Nebezpečí zarděnek v těhotenství spočívá také v tom, že se může vyskytnout nejen v akutní formě, ale i v chronické, bez jakýchkoli klinických projevů. V takové situaci není možné rychle identifikovat rizika pro plod a určit další taktiku řízení těhotenství s přihlédnutím k přítomnosti nebo nepřítomnosti vrozené patologie u dítěte. Rubeola během těhotenství představuje různé stupně ohrožení v závislosti na období embryogeneze. Infekce v prvním trimestru, zejména v prvních týdnech, má v 80 % za následek vývojové vady. Ve druhém trimestru je riziko nepříznivého výsledku pozorováno u 75% dětí, po 28 týdnech toto číslo klesá na 50%.
Příčiny zarděnek během těhotenství
Rubeola během těhotenství je způsobena patogenem rodu Togavirus, který je tropický pro embryonální a lymfoidní tkáně. K infekci dochází primárně prostřednictvím vzdušných kapiček při těsném kontaktu se zdrojem infekce. Šíření virů začíná v inkubační době, kdy nejsou patrné známky onemocnění, což znemožňuje vyloučit kontakt s nakaženými lidmi. Nakažlivost přetrvává 7 dní před objevením se vyrážky a 1-2 týdny po jejím výskytu. Zarděnky během těhotenství lze také přenášet každodenním kontaktem pomocí sdílených předmětů, které obsahují stopy biologických tekutin infikované osoby. Bylo prokázáno, že patogen je přítomen nejen v nosohltanovém hlenu, ale také v krvi, moči a stolici.
Rubeola během těhotenství se přenáší na plod krevním řečištěm. Zpočátku patogen proniká do lymfatických uzlin matky, ovlivňuje tkáně dýchacích orgánů, poté vstupuje do krve, dostává se do placenty a vstupuje do těla dítěte. Sled teratogenních účinků zarděnek během těhotenství není plně prozkoumán, ale bylo prokázáno, že patogen vyvolává chromozomální změny a přispívá k poruše mitotické aktivity embryonálních buněk. Často se vyskytující hydrocefalus, mentální a fyzická retardace s touto diagnózou jsou způsobeny tkáňovou inhibicí a apoptózou a poruchami krevního oběhu způsobenými škodlivými účinky viru.
Příznaky rubeoly během těhotenství
Rubeola během těhotenství i mimo něj začíná inkubační dobou, která trvá 11-24 dní. Poté se objeví charakteristický příznak – zvětšení a bolestivost týlních, krčních a příušních lymfatických uzlin. Asi třetina žen trpí bolestmi kloubů způsobenými průnikem patogenu do synoviální tekutiny. Po několika dnech od začátku těchto příznaků se zarděnky během těhotenství projeví jako malá, růžová papulární vyrážka. Prvky se mohou vzájemně slučovat. Zpočátku jsou lokalizovány na kůži obličeje, poté se rozšíří na tělo a končetiny. Vyrážky zmizí ve stejném pořadí.
Rubeola během těhotenství je často doprovázena příznaky konjunktivitidy: svědění v očích, fotofobie a slzení. V důsledku těžké intoxikace těla je pozorováno zvýšení tělesné teploty na 38-39˚C, slabost, únava a bolest hlavy. Méně často pacienty trápí kašel, bolest v krku, rýma, ucpaný nos, zarudnutí sliznice hltanu. Rubeola během těhotenství zvyšuje riziko spontánního potratu přibližně čtyřikrát. Tím, že virus pronikne placentární bariérou, dostane se do těla plodu a způsobí vážné poruchy nitroděložního vývoje, které lze detekovat ultrazvukem. Kromě toho lze stav dítěte a koncentraci viru v plodové vodě v případě podezření na zarděnky během těhotenství posoudit na základě údajů z amniocentézy.
Rubeola během těhotenství je doprovázena mnoha embryopatiemi. Na straně plodu je především pozorována charakteristická Greggova triáda. Zahrnuje takové vady, jako je hluchota, slepota a srdeční choroby. Nelze vyloučit vznik šedého zákalu. Zarděnky v těhotenství také způsobují narušení duševního a fyzického vývoje plodu, vrozenou dystrofii, dětskou mozkovou obrnu a idiopatickou trombocytopenickou purpuru. Pokud je žena postižena v pozdějších fázích těhotenství, může se u dítěte objevit příznaky jako vaskulitida, sklon k zápalu plic s neustálými recidivami a chronický exantém. Asi ve třetině případů jsou zarděnky v těhotenství pro dítě smrtelné.
I když zarděnky v těhotenství nezpůsobí závažné vrozené vady plodu, které jsou typické pro infekce ve 2. a 3. trimestru, může to mít dlouhodobé následky. Onemocnění může způsobit zejména pozdní projevy v období puberty dítěte a způsobit panencefalitidu a nedostatečnou produkci růstového hormonu. Zarděnky, kterými trpí matka během těhotenství, často způsobují rozvoj inzulin-dependentního diabetes mellitus u dítěte v dospívání. Možné jsou i poruchy sluchu a autoimunitní tyreoiditida.
Diagnóza zarděnek během těhotenství
Rubella během těhotenství je diagnostikována provedením specifických sérologických testů, které naznačují přítomnost protilátek proti patogenu v krvi ženy. Pokud jsou zjištěny příznaky nebo pokud je nastávající matka v infekčním ohnisku, měla by okamžitě kontaktovat porodníka-gynekologa a specialistu na infekční onemocnění pro včasné vyšetření a posouzení rizik pro zdraví plodu. Zarděnky v těhotenství se nejčastěji detekují pomocí ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), která ukazuje hladinu IgM. Protilátky proti patogenu začnou cirkulovat v krvi pacienta 7 dní po zavedení patogenu do těla a zůstávají tam po dobu 1-2 měsíců.
Vzhledem k vysokému riziku zarděnek během těhotenství pro dítě jsou pacientům předepsány PCR (metoda polymerázové řetězové reakce). Jeho účelem je potvrdit nedávnou infekci ženy a detekovat virovou RNA. Jak již bylo zmíněno výše, je-li podezření na zarděnky během těhotenství, provádí se krevní test ELISA pro kontrolu avidity IgG k patogenu. Přítomnost vysokého množství IgM protilátek ve zkoumané biologické látce svědčí o infekci. Jsou to ty, které naznačují akutní průběh onemocnění. V tomto případě je nutné stanovit pravděpodobnou dobu infekce, posoudit stav plodu (využívá se především kordocentéza) a určit možnost dalšího vedení těhotenství.
Léčba zarděnek během těhotenství
Rubeola během těhotenství, vyskytující se před 12. týdnem, je absolutní indikací k umělému ukončení, protože vyvolává tvorbu závažných vývojových vad plodu. Dojde-li k infekci mezi 13. a 28. týdnem embryogeneze, je konzultováno, zda je možné těhotenství udržet. Pokud se zjistí, že zarděnky během těhotenství nepoškodily zdraví dítěte nebo přerušení nebylo provedeno z jiných důvodů, je pacientovi podán imunoglobulin v dávce 20-30 ml intramuskulární injekcí.
Neexistuje žádná specifická léčba zarděnek během těhotenství. Pacientům se doporučuje podstoupit úplnou izolaci, aby se zabránilo šíření infekce a klid na lůžku. V případě potřeby je předepsána symptomatická terapie. Rubeola během těhotenství může vyžadovat podávání antipyretických léků, antispasmodik a protizánětlivých léků. Pokud dojde k rozhodnutí pokračovat v nošení plodu, je žena zařazena do vysoce rizikové skupiny pro rozvoj vrozených anomálií u miminka. Kromě toho se léčba používá k prevenci placentární insuficience, která zahrnuje použití léků k normalizaci průtoku krve. Neexistují žádné zvláštní rysy ve vedení porodu nebo poporodního období v případě zarděnek během těhotenství. Dítě se může narodit buď přirozenými porodními cestami, nebo císařským řezem.
Prognóza a prevence zarděnek během těhotenství
Když je zarděnka diagnostikována během těhotenství, prognóza je extrémně nepříznivá. Infekce v prvním trimestru vede v 80 % případů k rozvoji těžkých defektů neslučitelných se životem. Pokud těhotenství pokračuje, ve 20 % případů dojde k porodu mrtvého dítěte. Stejný počet dětí narozených s vrozenou formou onemocnění zemře v prvním měsíci života. U 30 % žen vede zarděnka během těhotenství ke spontánnímu potratu. Ve 20 % případů pokračujícího těhotenství je pozorována intrauterinní smrt plodu. To je důvod, proč je taková diagnóza v raných fázích těhotenství absolutní indikací k ukončení.
Specifická prevence zarděnek v těhotenství spočívá ve vyšetření sérologického stavu ženy a v očkování dle individuálních indikací 2-3 měsíce před plánovaným početím. Stejný přístup se používá, pokud je množství protilátek proti zarděnkám v krvi pod 15 IU/ml. Aby se snížila pravděpodobnost vzniku zarděnek během těhotenství až do 16. týdne, pokud je pacientka v centru infekce, podává se imunoglobulin obsahující protilátky proti patogenu. Po početí je očkování proti zarděnkám kontraindikováno, i když jeho náhodné podání není důvodem k umělému ukončení. Nespecifická prevence zarděnek v těhotenství zahrnuje vyhýbání se kontaktu s možnými přenašeči infekce a posilování imunitního systému.