Rubeola u kojenců a novorozenců: příznaky vrozené formy u kojenců

Zarděnky, známé více než 200 let, byly po mnoho desetiletí považovány za lehké dětské onemocnění. Postoj k tomuto onemocnění se dramaticky změnil od roku 1941, kdy australský oftalmolog N. Gregg poprvé prokázal etiologickou souvislost mezi zarděnkami u žen v rané fázi těhotenství a mnohočetnými vývojovými vadami (vrozená katarakta, srdeční vady, hluchota – klasická Greggova triáda) u dětí narozených těmto matkám. (Gregg NM, 1941, 1956). Zpráva N. Gregga znamenala začátek výzkumu teratogenní role zarděnek v lidské patologii a hledání původce této infekce.

Virus zarděnek byl izolován v roce 1962 současně dvěma skupinami amerických výzkumníků: T. Weller, F. Neva (Boston) a P. Parkman, E. Busher, M. Artemstein (Washington). Společenský význam problému se zarděnkami se ukázal během pandemie, která nastala v letech 1963-1965. Epidemie ve Spojených státech v letech 1964-1965 byla ve svých důsledcích zvláště závažná, s níž je spojeno narození asi 30 tisíc dětí s kongenitálním zarděnkovým syndromem (CRS). Klasický Greggův syndrom byl v důsledku intenzivních klinických, epidemiologických a virologických studií doplněn o popis dalších projevů intrauterinní infekce zarděnek a informace o vlivu zarděnek na průběh těhotenství obecně. Vrozený syndrom zarděnek může zahrnovat vrozené anomálie zrakových orgánů (katarakta, glaukom, retinopatie, chorioretinitida, mikroftalmus), kardiovaskulární defekty (patentní uzávěr ductus arteriosus, stenóza plicní tepny, defekty mezikomorového a mezisíňového septa, poškození centrálního srdečního systému, pneumohepatosplenie, poruchy sluchu, hepatosplenie falitida, hydrocefalus, mentální retardace), trávicí a urogenitální systém, poškození dlouhých tubulárních kostí. Mezi další projevy patří trombocytopenie, anémie, hypotrofie a opožděný fyzický vývoj.

SVK se vyznačuje mnohočetnými lézemi. V 75 % případů SCS tedy dochází ke kombinaci dvou a více vývojových vad.

Intrauterinní infekce často vede ke spontánním potratům a mrtvě narozeným dětem (až 40 % při infekci v prvních 8 týdnech těhotenství). Incidence zarděnek u dětí, jejichž matky měly zarděnky v prvních měsících těhotenství, kolísá podle různých autorů od 15,9 % do 59 % [1, 6]. V průměru je CRS detekován u 20–25 % takových novorozenců. Při sledování dětí infikovaných v prvním trimestru jejich nitroděložního vývoje během prvních dvou let života byly u 85 % z nich zjištěny různé typy patologie [11].

Bylo zjištěno, že vrozená zarděnka může způsobit pozdní komplikace, jako je panencefalitida, diabetes mellitus a tyreoiditida. SCS tvoří přibližně 10 % všech vrozených anomálií. Vrozená zarděnka je důsledkem primární infekce zarděnek u těhotných žen. Inaparentní infekce představuje pro těhotné ženy stejné teratogenní nebezpečí jako manifestní infekce.

V patogenezi vrozené zarděnky jsou primárními faktory mateřská virémie a placentární infekce, což vede k nekrotickým změnám u posledně jmenovaných, což usnadňuje pronikání viru do plodu. Široké šíření viru je vyjádřeno v raných stádiích těhotenství. Vrozená zarděnka je charakterizována chronickou formou infekce, doprovázenou dlouhodobou perzistencí viru. Kromě toho je virus vylučován s vysokou frekvencí z různých orgánů plodu. U dětí s vrozenou zarděnkou do jednoho měsíce věku je virus izolován z nosohltanového sekretu, spojivek, ale i střev, moči a mozkomíšního moku u 84 % vyšetřených a do konce prvního roku života u 11 %.

Přímé působení viru zarděnek je spojeno s jeho cytolytickou aktivitou v některých tkáních, s jeho vlastností poškozovat chromozomy a inhibovat mitotickou aktivitu infikovaných buněk. Kromě toho, když je infikováno embryo nebo plod, virus zarděnek má imunosupresivní účinek, což vede k potlačení produkce interferonu a inhibici buněčné imunity.

Vrozená zarděnka se vyskytuje s různou frekvencí v závislosti na fázi těhotenství, ve které žena onemocní. Zarděnky představují největší nebezpečí během prvních tří měsíců těhotenství. Zvláště vysoký výskyt lézí byl pozorován u infekce v prvních 4 týdnech těhotenství, což představuje 60,9 % případů CRS, ve druhém měsíci – 26,4 % a ve třetím – 7,9 %. Určení určitých vývojových vad, které se vyskytují u zarděnek v různých fázích těhotenství, závisí na období embryonálního vývoje: mozek – ve 3-11 týdnech, orgány zraku a srdce – ve 4-7 týdnech, orgán sluchu – v 7-13 týdnech, patro – v 10-12 týdnech [10, 11].

Při nitroděložní infekci v pozdějším stadiu: v období mezi 13-17 týdnem se může objevit retinopatie a hluchota v 15-17 %. Když zarděnky zkomplikují těhotenství po 16. týdnu, jsou vývojové vady vzácné, ale může dojít k poškození smyslových orgánů a k rozvoji závažných komplikací z nervového systému, jako je meningoencefalitida.

Imunitní odpověď na vrozené zarděnky má řadu charakteristických vzorců. Pokud měla matka v těhotenství zarděnky, ale plod nebyl infikován, pak se mateřské protilátky IgG přenášejí na plod již ve 12-16 týdnu, zatímco mateřské protilátky IgM většinou neprocházejí placentou. Pasivní IgG protilátky mizí u dítěte do 6-10 měsíců po narození. V případech, kdy došlo k intrauterinní infekci, infikovaný plod spolu s výskytem mateřských IgG protilátek začne v 16-24 týdnech vývoje produkovat vlastní virově specifické IgM protilátky, které mohou u dítěte s vrozenou zarděnkou přetrvávat dlouhou dobu po narození – až 6 měsíců, v některých případech až rok nebo déle. Od druhé poloviny prvního roku života začínají děti s vrozenou zarděnkou produkovat specifické IgG protilátky. Je významné, že byla prokázána nízká avidita těchto protilátek [9].

Problém zarděnek a jejich teratogenní nebezpečí je v Rusku stejně jako v mnoha zemích světa aktuální.

V průběhu séroepidemiologických studií prováděných v Ruské federaci od roku 1964 byly získány spolehlivé údaje o rozšířené prevalenci infekce v různých věkových skupinách, na vnímavých skupinách, zejména mezi ženami v plodném věku. Bylo zjištěno, že většina populace onemocní zarděnkami v předškolním věku (60–80 %). Počet žen v plodném věku, které nemají protilátky proti viru zarděnek, se v různých regionech pohyboval od 1 % do 31 % a v průměru činil 11 %. Kromě toho byla zjištěna prevalence infekce zarděnek u těhotných žen v manifestní a inaparentní formě v poměru 2,36:1. U dětí byl tento poměr 1:1,4. V ložiskách sérologicky potvrzené infekce byl výskyt zarděnek u vnímavých těhotných žen 34,6 % [2].

Roční incidence v Ruské federaci, registrovaná od roku 1978, se do roku 2003 pohybovala v rozmezí 98,2 až 407,1 na 100 tisíc obyvatel. Periodické zvýšení výskytu onemocnění bylo zaznamenáno každých 4-5 let. Za období 1997-2001. Míra výskytu se zdvojnásobila ve srovnání s mírami za posledních 2 let. Je známo, že během epidemií se riziko infekce těhotných žen zvyšuje více než 5krát. Na základě dat WHO, podle kterých je počet případů zarděnek 20 % z celkového počtu případů, lze spočítat, že každý rok se v zemi, kde je registrováno od 0,13 tisíc do 150 tisíc pacientů se zarděnkami, narodí až 500 dětí s vývojovými vadami etiologie zarděnek.

Byly získány přímé důkazy o teratogenním účinku viru zarděnek, který cirkuluje mezi obyvatelstvem země. Prospektivní studie odhalily vývojové vady (katarakta, srůsty očních víček, absence jedné mozkové hemisféry) u 6 (38 %) z 16 vyšetřených dětí matek, které měly zarděnky. Při vyšetření dalších 18 dětí byla katarakta zjištěna u 6 (33,3 %) [3,4].

Mezi dětmi s vrozenými vadami byl výskyt CRS 8,1 %. Děti, které měly sérologicky potvrzenou intrauterinní zarděnku, měly vrozené srdeční vady, kataraktu, hepatosplenomegalii, léze CNS, mikrocefalii, talamické kalcifikace, hypotrofii, hluchotu a poruchy psychomotorického vývoje. Navíc 34,1 % dětí s potvrzenou vrozenou zarděnkou mělo kombinaci několika vývojových vad [2].

Podle dostupných údajů může výskyt vrozených zarděnek u dětí s vrozenou patologií dosahovat ještě vyšších hodnot – 15–35 % [6]. U dětí s vrozenou zarděnkou byly nejčastěji detekovány léze CNS (82,3 %) [5].

Konečná diagnóza vrozené zarděnky je stanovena na základě analýzy klinických, epidemiologických a laboratorních výzkumných dat. Při přítomnosti klinických příznaků intrauterinní zarděnky je laboratorním potvrzením této infekce izolace viru zarděnek v první polovině života dítěte, průkaz vysoké hladiny protilátek proti viru a průkaz specifických IgM; v druhé polovině roku – detekce vysokých hladin virově specifických protilátek a IgG protilátek s nízkou aviditou proti viru zarděnek. Při absenci laboratorního potvrzení diagnózy je klinická diagnóza CRS založena na identifikaci jakýchkoli dvou hlavních příznaků (katarakta nebo vrozený glaukom, vrozená srdeční vada, hluchota, pigmentová retinopatie) nebo na kombinaci jednoho z uvedených hlavních příznaků a jednoho z dalších příznaků (purpura, splenomegalie, žloutenka, mikrocefalie, mentální retardace a změny kostí) [7, mentální retardace a meningoence].

Léčba dětí s vrozenou zarděnkou by měla být prováděna v nemocnici. V závislosti na aktivitě aktuální infekce se léčba provádí rekombinantními interferonovými přípravky a interferonogeny. Léčba vývojových vad se provádí ve specializovaných nemocnicích, kde se provádějí jejich nápravná a rehabilitační opatření [7, 8].

Ekonomické škody způsobené zarděnkami v Ruské federaci jen v roce 2001 činily 1,3 miliardy rublů.

Podle amerických vědců dosahují náklady na udržování a vzdělávání dětí s vrozeným šedým zákalem, hluchotou, mentálním a tělesným postižením více než 200 tisíc dolarů na dítě po celý jeho život [13].

Mezi nespecifická opatření k prevenci zarděnek a jejich teratogenních následků patří vyloučení kontaktu těhotných žen s pacienty se zarděnkami, včasná a přesná diagnostika zarděnek u těhotných žen s podezřením na zarděnky, dešifrování etiologie ložisek exantematózních onemocnění, kde se ocitly těhotné ženy, stanovení imunitního stavu a sérologické sledování neimunních (vnímavých) jedinců.

Za nejúčinnější způsob ochrany před získanými a vrozenými zarděnkami se považuje imunizace populace živými oslabenými vakcínami proti zarděnkám.

V Ruské federaci byla imunizace proti zarděnkám zavedena do Národního kalendáře povinných očkování nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 375 ze dne 18.12.1997 Očkovací kalendář schválený nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 229 ze dne 27.06.2001 vstoupil v platnost 01. Podle kalendáře se očkují děti obou pohlaví. První očkování se aplikuje ve věku 2002 měsíců, druhé – přeočkování – ve věku 12 let. Kromě toho jsou očkovány dívky ve věku 6 let, které dosud nebyly očkovány nebo dostaly pouze jedno očkování.

Na 48. zasedání Regionální kanceláře WHO pro Evropu v roce 1998 byla zarděnka zařazena mezi infekce, jejichž kontrolu by určovaly cíle programu Zdraví pro všechny ve 2010. století. Evropská kancelář WHO vyhlásila za jeden z cílů programu Zdraví snížit výskyt CRS na méně než 0,01 na 1000 živě narozených dětí do roku XNUMX nebo dříve.

1. Andzhaparidze O.G., Chervonsky G.I. Rubella, M., Medicína, 1975, str. 102.
2. Desjatsková R.G. et al., V knize. Zarděnky. Vrozený syndrom zarděnek, Inf. So., 1997, str. 17-24.
3. Kantorovich R.A., Volodina N.I., Teleshevskaya E.A. a kol., Bulletin WHO, 1979, 57(3), str. 445-452.
4. Kantorovich R.A., Teleshevskaya E.A., Karazhas N.V. a další, Otázky virologie, 1981, 3, s. 327-332.
5. Nisevich L.L., Bakhmut E.V., Talalaev A.G. a další v knize. Zarděnky. Vrozený syndrom zarděnek, Inf. So., 1997, str. 31-39.
6. Semerikov V.V., Lavrentyeva I.N., Tatochenko V.K. a spoluautoři. Rubella, 2002, str. 174.
7. Tatočenko V.K. V knize. Zarděnky. Vrozený syndrom zarděnek, Inf. So., 1997, str. 24-31.
8. Uchaikin V.F., Sluchenkova L.D., Shamsheva O.V. V knize. Zarděnky. Vrozený syndrom zarděnek, Inf. So., 1997, str. 39-45.
9. Fitzgerald MG, Pullen GR, Hosking CS, Pediatrie, 1988, 81, 812-814.
10. MacCallum FO Proc. Royi. Soc. Med., 1972, 65, 7, 585-587.
11. Miller E., Gradock-Watson JE, Pollok TM Lancet, 1982, 2, 781-784.
12. Parkman PD Clin. Infikovat. Dis., 1999, 28 (Suppl 2), 140-146.
13. White CC, Koplan JD, Orestein WA, Am. J. Publ. Zdraví, 1985, 75 (7), 739-744.

© V.V. Zverev, R.G. Desjatskaja, 2004

Děti jakéhokoli věku se mohou snadno nakazit zarděnkami. Infekce se velmi rychle šíří z nemocného dítěte na zdravé. Zvláště nepříznivé může být pro kojence a děti od prvních dnů života.

Příčiny vzhledu

Příčinou onemocnění u dětí je virus zarděnek. Je poměrně malý a dobře proniká různými biologickými bariérami. Dokonce v průběhu těhotenství Žena, která onemocní infekcí zarděnkami, může své budoucí dítě infikovat přes placentu.

V tomto případě existuje vrozená forma zarděnek. Setkáváme se s ním poměrně zřídka. U novorozenců však může být onemocnění poměrně závažné. Děti jsou nakažlivé již od narození. Viry zarděnek mohou zůstat v jejich krvi poměrně dlouho. Dítě zůstává nakažlivé několik měsíců.

U kojených dětí je také docela pravděpodobné, že se u nich objeví zarděnky. Často za to může máma.

Pokud žena během laktace onemocní, může své dítě nakazit mateřským mlékem.

Viry zarděnek se snadno dostávají do krevního oběhu a rychle se šíří po celém těle. Několik hodin poté, co mikrob vstoupí do těla matky, se již objevuje v mléce. Snadno se mohou nakazit i 6měsíční děti, které již dostávají doplňkovou stravu.

Kojenci neonemocní okamžitě, ale po inkubační době. Během této doby se viry aktivně množí a začínají se šířit po celém těle, pronikají do krevních cév a vnitřních orgánů. Typicky je inkubační doba zarděnek u kojenců 3 týdny. U novorozenců lze toto období zkrátit na 14 dní.

V inkubační době miminka prakticky nic netrápí. Podezření na onemocnění v této fázi je poměrně obtížné. U některých dětí se může objevit horečka. Dost často však vystoupá maximálně na 37 stupňů. Vzácně dochází k mírnému přetížení při dýchání. Tento příznak je volitelný a nevyskytuje se vždy.

Chování dítěte to prakticky neovlivňuje. Děti jedí aktivně, hrají si s hračkami jako obvykle a usmívají se. Po skončení inkubační doby nastává období kožních projevů, které jsou u zarděnek dosti výrazné.

Hlavní příznaky

Klasickým projevem infekce zarděnek je vyrážka. První prvky na kůži se objevují přibližně 2-3 týdny po infekci.

Vyrážka spojená s infekcí zarděnek má následující specifické rysy:

• Nejprve se objeví na pokožce hlavy, krku a horní polovině těla. Kožní vyrážky na hlavičce jsou poměrně špatně vidět, pokud už miminku rostou vlásky. U novorozenců jsou však červené skvrny jasně viditelné.
• Distribuce shora dolů. Během následujících 24 hodin od okamžiku, kdy se poprvé objevily červené skvrny, se vyrážka začne objevovat po celém těle (v sestupném směru). Velmi rychle se objevují skvrny na zádech, břiše a nohou.
• Není žádné svědění. Všechny skvrny zarděnek nesvědí. Miminka si místa neškrábou a často je ani necítí. Dítě prakticky nic netrápí, ale samotný stav může být bolestivý.
• Nejvyšší koncentrace prvků na vnitřní ploše předloktí a stehen, stejně jako na hýždích. Tento příznak je spojen se zvláštnostmi prokrvení těchto oblastí. V těchto místech se mohou prvky vzájemně prolínat a objevují se bizarní vzory nebo vzory.
• Všechny skvrny jsou vyvýšené nad povrchem kůže. Při palpaci lze vyrážku zarděnek odlišit od zdravé kůže. Prvky vyčnívají nad povrch kůže o několik milimetrů.
• Žádné červené skvrny na dlaních a chodidlech. To je jeden z charakteristických příznaků onemocnění. Jediné oblasti, kde se neobjevují prvky zarděnek (kvůli strukturálním rysům těla dítěte), jsou vnitřní povrchy dlaní a nohou.
• Postupné vymizení vyrážky bez znetvořujících jizev nebo znamének. Na místě bývalých červených skvrn zůstává jen mírné olupování, které velmi rychle zmizí (bez použití speciálních mastí nebo krémů). Poslední skvrny, které zmizí, jsou na nohou a vnitřní straně paží.

Obvykle onemocnění probíhá v klasické nebo typické formě. V tomto případě se u nemocného dítěte určitě objeví vyrážka.

U 30 % dětí se však onemocnění může vyskytnout v atypické formě. V tomto případě není žádná vyrážka, ale existují další příznaky infekce zarděnek. U takových dětí se dva až tři týdny po infekci začnou lymfatické uzliny velmi zvětšovat.

Nejvíce jsou poškozeny uzliny v okcipitální oblasti. Při vyšetření krku jsou patrné velké hrbolky. Při palpaci lze detekovat lymfatické uzliny zvětšené na 1-2 cm. Mohou se zvětšit uzliny v oblasti dolní čelisti, v podpaží nebo v tříslech. V případě takové atypické varianty onemocnění je nutná konzultace lékaře.

Pro děti, které trpí infekcí zarděnkami, je k léčbě předepsáno:

• Povinný klid na lůžku. Děti v prvním roce života a kojenci by měli spát alespoň 10 hodin denně. Během takového odpočinku se tělo dítěte rychleji zotavuje a získává sílu pro další boj s infekcí.
• Lékařská výživa. Kojení není zrušeno, pokud byla matka očkována nebo měla v dětství infekci zarděnkami. V ostatních případech je možné přejít na upravené formule po celou akutní dobu onemocnění. Pro děti, které dostávají doplňkovou stravu, vybírejte potraviny s tekutější konzistencí. Výbornou volbou by bylo pyré ze zeleniny nebo ovoce. Jako hlavní doplňkové jídlo se volí kaše nebo pokrmy z masa. Pro děti starší 10 měsíců lze použít fermentované mléčné výrobky.
• Napít se. Aby se rychle odstranily všechny bakteriální toxiny z těla, dítě by mělo dostat více vody. Můžete pít jakoukoli teplou vařenou vodu. Pro miminka od 6 měsíců lze přidat ovocnou šťávu. Je lepší vybrat si nápoj ze zelených jablek nebo hrušek. Pro starší děti můžete vyrobit ovocnou nebo bobulovou šťávu, stejně jako kompot. Pro děti starší jednoho roku se připravuje šípkový odvar.
• Dodržování hygienických pravidel. Aby se zabránilo infekci ostatních členů rodiny, musí mít dítě vlastní nádobí, ručníky a prostředky osobní hygieny. Textilie by se měly prát alespoň 2-3x týdně. Pokud je v rodině více dětí, je nutné hračky ošetřovat speciálními dezinfekčními prostředky.

Infekce zarděnkami může být docela nebezpečným onemocněním pro novorozence a kojence. Znalost hlavních klinických projevů onemocnění pomůže matkám včas podezřívat zarděnky u svého dítěte a vyhledat lékařskou pomoc. Včasná léčba pod dohledem lékaře určitě povede k úplnému uzdravení.

Jaká léčba je předepsána?

Léčba novorozenců a dětí v prvním roce života se často provádí v nemocnici. Při rozhodování o převozu dítěte do nemocnice lékař určitě miminko vyšetří.

Zpravidla jsou pozorováni novorozenci, oslabené děti a děti s chronickými onemocněními v prostředí dětské nemocnice.

Pokud má dítě nějakou nemoc se vyskytuje v těžké formě, také bude určitě hospitalizován. Ve zdravotnickém zařízení mohou lékaři poskytnout veškerou potřebnou léčbu a provést další vyšetření a testy.

O zarděnkách hovoří podrobněji ve svém pořadu doktor Komarovskij.

Příznaky a léčba jsou podrobně popsány v programu „Žijte zdravě“.

položte autorovi otázku

Tento článek můžete ohodnotit zde.