Diabetická ketoacidóza (DKA) je život ohrožující stav, který se rozvíjí, když buňky těla nedostávají cukr (glukózu), který potřebují k fungování. Například když máte cukrovku a nedostáváte dostatek inzulinu. Bez něj tělo nemůže využívat cukr pro energii. Když buňky nemají dostatek cukru, tělo začne odbourávat tuky a svalovou tkáň. Při tomto procesu vznikají ketony nebo mastné kyseliny; Dostávají se do krevního oběhu a způsobují chemickou nerovnováhu (metabolickou acidózu) zvanou diabetická ketoacidóza.
Příčiny diabetické ketoacidózy
Ketoacidóza může být způsobena nedostatkem inzulínu, infekcí nebo jiným onemocněním, dehydratací nebo kombinací těchto faktorů. Onemocnění se nejčastěji rozvíjí u lidí s nízkou hladinou inzulinu nebo vůbec bez inzulinu v těle (hlavně u pacientů s diabetem 1. typu), dále při prudkém zvýšení hladiny cukru v krvi (u diabetu 2. typu).
Naše klinika má specialisty, kteří se na toto onemocnění specializují.
(1 specialista)
2. Příznaky onemocnění
Akutní diabetická ketoacidóza způsobuje dýchací potíže a otoky mozku. Hrozí koma a dokonce smrt.
Vaše hladina cukru v krvi může být poměrně vysoká dříve, než zaznamenáte příznaky ketoacidózy, které zahrnují:
- Zarudnutí kůže (horká a suchá kůže).
- Zrakové postižení.
- Pocit žízně.
- Ospalost nebo potíže s probuzením. Malé děti nemusí mít zájem o své obvyklé činnosti.
- Časté a hluboké dýchání.
- Silný ovocný zápach z úst.
- Ztráta chuti k jídlu, bolesti břicha, zvracení.
- Dezorientace v čase a prostoru.
3. Diagnostika a léčba onemocnění
Jak se ketoacidóza diagnostikuje?
K potvrzení diagnózy diabetické ketoacidózy se používají laboratorní testy, včetně vyšetření krve a moči. K dispozici jsou také domácí testy ketonů v moči. Mějte je po ruce pro případ, že by se vám zvýšila hladina cukru v krvi.
Léčba diabetické ketoacidózy
Akutní ketoacidóza je vážný stav a musí být léčen v nemocnici. Pacienti často vyžadují nejen hospitalizaci, ale i léčbu na jednotce intenzivní péče. Léčba ketoacidózy zahrnuje intravenózní podávání inzulínu a dalších léků. Je nutné pečlivě sledovat hladiny určitých chemických prvků v krvi (elektrolytů). Může trvat několik dní, než se hladina cukru v krvi stabilizuje.
4. Kdo je ohrožen rozvojem diabetické ketoacidózy?
Pokud máte cukrovku 1. typu a nedostáváte dostatek inzulinu, máte těžkou infekci, jiné onemocnění nebo jste dehydratovaní, hrozí vám diabetická ketoacidóza. V některých případech může být DKA prvním příznakem diabetu.
články o endokrinních onemocněních
Shromáždili jsme pro vás zajímavé a užitečné informace související s endokrinologií. V článcích jsou popsána onemocnění způsobená narušením činnosti žláz nebo působením hormonů, jejich příznaky, diagnostika a léčba a také nejmodernější metody vyšetření endokrinního systému.
- Opožděná puberta.
- Diabetické ketoacidotické kóma
- Acidóza. Příčiny, příznaky a léčba
- Sekundární hyperkorticismus nebo Itsenko-Cushingova choroba
- Hepatolentikulární degenerace nebo Westphal-Wilson-Konovalovova choroba
- Akromegalie. Příčiny, příznaky a léčba
- Hyperfunkce varlat
- Hyperosmolární kóma. Příčiny, příznaky a léčba
- Kimmelstiel-Wilsonův syndrom. Diabetická glomeruloskleróza
- Nadměrný růst vlasů. Hirsutismus
- Diabetická polyneuropatie. Příčiny, příznaky a léčba
- Hyperaldosteronismus, Connův syndrom
Diabetická ketoacidóza je dekompenzovaná forma diabetes mellitus spojená s nedostatkem inzulínu. Onemocnění je doprovázeno zvýšením hladiny glukózy a ketolátek v krvi. DKA se vyskytuje v důsledku metabolických poruch u pacientů s diabetem a je nejčastější komplikací.
Co je ketoacidóza
„Acidóza“ se z latiny překládá jako „kyselý“ a znamená posun v acidobazické rovnováze těla směrem ke zvýšené kyselosti. Protože příčinou tohoto procesu je zvýšení koncentrace ketolátek, přidává se ke slovu „acidóza“ předpona „keto“.
Jaká je souvislost mezi metabolickou dysregulací a diabetem? Zkusme to vysvětlit. Normálně je hlavním zdrojem energie glukóza, která se do těla dostává s jídlem. Chybějící množství je kompenzováno glykogenem, který se hromadí ve svalech a játrech.
Vzhledem k tomu, že zásoby glykogenu jsou omezené a jejich objem se počítá zhruba na den, přichází na řadu tukové zásoby. Tuk se štěpí na glukózu, čímž se kompenzuje její nedostatek. Produkty rozkladu tuků jsou ketony, neboli ketolátky – aceton, kyselina acetoctová a kyselina beta-hydroxymáselná.
Ke zvýšení koncentrace acetonu může dojít při fyzické aktivitě, dietách a nevyvážené stravě s převahou tučných jídel a minimálním množstvím sacharidů. Ve zdravém těle tento proces nezpůsobuje žádnou škodu díky ledvinám, které ketolátky pohotově odstraňují a rovnováha pH není narušena.
Pacient s diabetem musí být poučen o tom, jak své onemocnění zvládat: měl by se naučit kontrolovat hladinu cukru a vypočítat si dávku inzulínu v závislosti na jídle, které jí.
Diabetická ketoacidóza vzniká velmi rychle i při běžné výživě a nedostatku fyzické aktivity. Důvod spočívá v nedostatku nebo úplné absenci inzulínu, protože bez něj nemůže glukóza proniknout do buněk. Nastává situace „hladu uprostřed hojnosti“, kdy je glukózy dostatek, ale nejsou podmínky pro její využití.
Tuk a glykogen nemohou tento proces ovlivnit, ale hladina glukózy nadále stoupá. Zvyšuje se hyperglykémie, zvyšuje se rychlost odbourávání tuků a v důsledku toho se koncentrace ketolátek stává hrozivou. Když se renální práh zvýší, glukóza vstupuje do močového systému a je aktivně vylučována ledvinami.
Ledviny pracují na hranici svých možností a někdy selhávají a dochází ke ztrátě značného množství tekutin a elektrolytů. Kvůli výrazné ztrátě tekutin krev houstne a v tkáních dochází k hladovění kyslíkem. Tkáňová hypoxie podporuje tvorbu kyseliny mléčné (laktátu) v krvi, což může vést k rozvoji mléčného kómatu – laktátové acidózy.
Normálně je pH krve v průměru 7.4, pokud je jeho hodnota nižší než 7, existuje přímé ohrožení života člověka. Diabetická ketoacidóza může vést k takovému poklesu během několika hodin a během jednoho dne nebo o něco déle se objeví ketoacidotické kóma.
Příčiny
Nedostatek inzulínu u jakéhokoli typu diabetu může vyvolat stav akutní dekompenzace. Diabetes mellitus 1. typu je obvykle doprovázen absolutním nedostatkem inzulínu. U diabetu 2. typu vzniká relativní nedostatek inzulínu.
Diabetická ketoacidóza je často prvním příznakem diabetu 1. typu, pokud pacient ještě neví, že je nemocný a neléčí se. Takto je primární diabetes diagnostikován přibližně u třetiny pacientů.
Ketoacidóza se vyskytuje pouze při těžkém nedostatku inzulínu a prudkém zvýšení hladiny glukózy v krvi.
Čtěte také: Normální hladina cukru v krvi u žen
Vývoj ketoacidózy může vyvolat řada faktorů, jmenovitě:
- chyby v aplikaci inzulinu – nesprávné dávkování, použití prošlých léků, neočekávané selhání inzulinové stříkačky nebo pumpy;
- lékařská chyba – předepisování tabletových léků na snížení hladiny cukru v krvi, když pacient jednoznačně potřebuje injekce inzulínu;
- užívání antagonistů inzulínu, které zvyšují hladinu cukru v krvi – hormony a diuretika;
- porušení stravy – zvýšené intervaly mezi jídly, velké množství rychlých sacharidů ve stravě;
- léčba neuroleptiky, která snižují citlivost na inzulín;
- závislost na alkoholu a nervové poruchy, které brání adekvátní léčbě;
- použití alternativních, lidových léků namísto inzulínové terapie;
- doprovodná onemocnění – endokrinní, kardiovaskulární, zánětlivá a infekční;
- úrazy a operace. Po operaci slinivky mohou lidé, kteří dříve netrpěli cukrovkou, zaznamenat problémy s produkcí inzulínu;
- těhotenství, zvláště když je doprovázeno těžkou toxikózou s častým zvracením.
U 25 ze 100 pacientů je příčina ketoacidózy u diabetes mellitus idiopatická, protože nelze prokázat žádnou souvislost s žádným z faktorů. Zvýšená potřeba inzulinu se může objevit u dětí školního věku a dospívajících v období hormonálních změn a nervového napětí.
Časté jsou také případy úmyslného odmítnutí aplikace inzulinu pro sebevražedné účely. Nejčastěji se takto pokoušejí o sebevraždu mladí lidé trpící diabetem 1. typu.
Klasifikace a příznaky
Ketoacidóza se vyvíjí ve třech fázích:
- ketoacidotické prekoma, stadium 1;
- nástup ketoacidotického kómatu, stadium 2;
- kompletní ketoacidotické kóma, stadium 3.
Ve většině případů trvá od první do poslední fáze asi 2.5–3 dny. Existují také výjimky, kdy stav komatu nastane během ne více než jednoho dne. Spolu se zvýšením hladiny glukózy v krvi a dalšími metabolickými poruchami se klinický obraz stává stále výraznějším.
Příznaky diabetické ketoacidózy se dělí na časné a pozdní. Nejprve se objeví příznaky hyperglykémie:
- sucho v ústech, pocit neustálé žízně;
- časté močení;
- ztráta hmotnosti a slabost.
Diabetické ketoacidotické kóma je jednou z odrůd hyperglykemického kómatu a vyskytuje se přibližně u 40 pacientů z tisíce.
Dále se objevují charakteristické příznaky zvýšené produkce ketonů – změna dechového rytmu, tzv. Kussmaulovo dýchání. Člověk začne zhluboka a hlučně dýchat, přičemž vzduch vdechuje méně často než obvykle. Kromě toho je z úst cítit aceton, nevolnost a zvracení.
Nervový systém reaguje na rozvoj ketoacidózy bolestí hlavy, ospalostí, letargií a nervozitou – vzniká ketoacidotické prekoma. Při nadbytku ketonů trpí i trávicí trakt, který je způsoben dehydratací a projevuje se bolestmi břicha, sníženou peristaltikou střev a napětím přední stěny břišní.
Všechny výše uvedené příznaky jsou indikací k nouzové hospitalizaci. Vzhledem k tomu, že projevy ketoacidózy jsou podobné jako u jiných onemocnění, je pacient často převezen do chirurgické nebo infekční nemocnice. Proto je velmi důležité předem změřit pacientovi hladinu cukru v krvi a zkontrolovat přítomnost ketolátek v moči.
U pacientů s ketoacidózou se mohou vyskytnout komplikace, jako je plicní edém, trombóza různých lokalizací, pneumonie a mozkový edém.
diagnostika
Na základě stížností a vyšetření pacienta je stanovena primární diagnóza a přítomnost systémových onemocnění, které zhoršují průběh ketoacidózy. Během vyšetření jsou pozorovány charakteristické znaky: zápach acetonu, bolest při palpaci břicha a inhibované reakce. Krevní tlak je obvykle nízký.
Pro potvrzení diagnózy a diferenciální diagnózy se provádějí laboratorní testy krve a moči. Pokud je hladina glukózy v krvi vyšší než 13.8, můžeme hovořit o rozvoji ketoacidózy, hodnota tohoto ukazatele 44 nebo vyšší ukazuje na prekomatózní stav pacienta.
Hladina glukózy v moči při ketoacidóze je 0.8 nebo vyšší. Pokud se moč přestala vylučovat, pak se používají speciální testovací proužky s naneseným krevním sérem. Zvýšená hladina močoviny v krvi svědčí o zhoršené funkci ledvin a dehydrataci.
Rozvoj ketoacidózy lze posoudit podle hladiny amylázy, enzymu slinivky břišní. Jeho aktivita bude vyšší než 17 jednotek/hod.
Při ketoacidóze se provádí infuzní terapie izotonickým roztokem chloridu sodného a aplikují se inzulinové injekce.
Vzhledem k tomu, že diuréza se vlivem hyperglykémie zvyšuje, hladina sodíku v krvi klesá pod 136. V časných stádiích diabetické ketoacidózy se zvyšuje hladina draslíku, která může překročit 5.1. Jak dehydratace postupuje, koncentrace draslíku postupně klesá.
Krevní bikarbonáty působí jako jakýsi alkalický pufr, který udržuje acidobazickou rovnováhu v normálních mezích. Při silném okyselení krve ketony se množství bikarbonátů snižuje a v posledních fázích ketoacidózy může být i méně než 10.
Poměr kationtů (sodík) a aniontů (chlór, hydrokarbonáty) je normálně asi 0. Při zvýšené tvorbě ketolátek se může aniontová mezera výrazně zvětšit.
Když množství oxidu uhličitého v krvi kompenzuje kyselost, je narušena cerebrální cirkulace, což může vést k závratím a mdlobám.
V případě potřeby je pacientům předepsán elektrokardiogram, aby se vyloučil infarkt v důsledku dehydratace. K vyloučení plicní infekce se provádí rentgen hrudníku.
Diferenciální (rozlišovací) diagnostika se provádí u dalších typů ketoacidóz – alkoholové, nalačno a kyseliny mléčné (laktátová acidóza). Klinický obraz může mít podobné rysy jako otravy etylalkoholem a metanolem, paraldehydem, salicyláty (aspirinem).
Léčba
Léčba diabetické ketoacidózy se provádí pouze v nemocničním prostředí. Jeho hlavní oblasti jsou následující:
- substituční terapie inzulínem;
- infuzní terapie – rehydratace (doplnění ztracených tekutin a elektrolytů), korekce pH;
- léčba a eliminace doprovodných onemocnění.
Acidobazická rovnováha neboli pH je jedním z nejdůležitějších faktorů, které určují pravděpodobnost rozvoje mnoha nemocí; když kolísá jedním nebo druhým směrem, činnost orgánů a systémů je narušena a tělo se stává bezbranným
Během pobytu pacienta v nemocnici jsou vitální funkce neustále sledovány podle následujícího plánu:
- expresní glukózové testy – hodinové, dokud hladina cukru neklesne na 14, poté se krev odebírá jednou za tři hodiny;
- testy moči – 2x denně, 1x po dvou dnech;
- krevní plazma na obsah sodíku a draslíku – 2x denně.
Pro kontrolu funkce moči se zavádí močový katétr. Když pacient nabude vědomí a obnoví se normální močení, katétr se odstraní. Krevní tlak, puls a tělesná teplota se měří každé 2 hodiny nebo častěji.
Pomocí speciálního katétru s vysílačem se sleduje i centrální žilní tlak (krevní tlak v pravé síni). Tímto způsobem se hodnotí stav oběhového systému. Elektrokardiogram se provádí buď kontinuálně, nebo jednou denně.
Je důležité vědět, že ještě před hospitalizací je potřeba diabetikovi podat chlorid sodný nitrožilně rychlostí 1 litr/hod a intramuskulárně krátkodobě působící inzulin – 20 jednotek.
Inzulinová terapie
Inzulínová terapie je hlavní metodou, která dokáže eliminovat patologické procesy, které vedly k rozvoji ketoacidózy. Ke zvýšení hladiny inzulínu se podává v krátkých dávkách 4-6 jednotek každou hodinu. To pomáhá zpomalit odbourávání tuků a tvorbu ketonů, a tedy uvolňování glukózy játry. V důsledku toho se zvyšuje produkce glykogenu.
Inzulin je také podáván pacientovi kapáním v kontinuálním režimu. Aby se zabránilo adsorpci inzulínu, přidá se k léčebnému roztoku lidský sérový albumin, fyziologický roztok chloridu sodného a 1 ml pacientovy vlastní krve.
Dávky inzulínu mohou být upraveny na základě výsledků měření. Pokud se očekávaného účinku nedosáhne během prvních dvou až tří hodin, dávka se zdvojnásobí. Je však přísně zakázáno příliš rychle snižovat hladinu krevního cukru: pokles koncentrace na více než 5.5 mol/l za hodinu ohrožuje rozvoj mozkového edému.
Když se stav pacienta zlepší, jsou převedeny na subkutánní aplikaci inzulínu. Pokud je hladina cukru stabilní a člověk jí samostatně, podává se lék 6krát denně. Dávka se volí podle stupně glykémie a přidává se dlouhodobě působící inzulín. Uvolňování acetonu v těle pokračuje další tři dny, poté se zastaví.
Rehydratace
Pro doplnění zásob tekutin se provádějí infuze 0.9% fyziologického roztoku s chloridem sodným. V případě zvýšené hladiny sodíku v krvi se používá 0.45% roztok. Po odstranění nedostatku tekutin se funkce ledvin postupně obnovuje a hladina cukru v krvi klesá rychleji. Přebytečná glukóza se začne aktivněji vylučovat močí.
Při podávání fyziologického roztoku je nutné sledovat ukazatele CVP (centrální venózní tlak), protože na nich závisí objem vyloučené moči. Proto by i při výrazné dehydrataci neměl objem podané tekutiny překročit objem vyloučené moči o více než litr.
Diabetes 2. typu se vyskytuje u 9 z 10 pacientů a nejčastěji postihuje starší lidi
Celkový objem podávaného fyziologického roztoku za den by neměl překročit 10 % hmotnosti pacienta. Když horní hodnota krevního tlaku klesne (méně než 80), dojde k infuzi krevní plazmy. Při nedostatku draslíku se podává až po obnovení funkce moči.
Během léčby se hladina draslíku nezvýší okamžitě, kvůli jeho návratu do intracelulárního prostoru. V období podávání solných roztoků navíc dochází k přirozeným ztrátám elektrolytů močí. Po obnovení draslíku v buňkách se však jeho obsah v krevním řečišti normalizuje.
Korekce kyselosti
Při normální hladině krevního cukru a dostatečném přísunu tekutin v těle se acidobazická rovnováha postupně stabilizuje a posouvá k alkalizaci. Zastaví se tvorba ketolátek a obnovený vylučovací systém se úspěšně vyrovná s jejich využitím.
Proto nejsou nutná žádná další opatření: pacient by neměl pít minerální vodu ani roztok jedlé sody. Pouze v ojedinělých případech, kdy kyselost krve klesne na 7 a hladina bikarbonátu na 5, je indikována infuze hydrogenuhličitanu sodného. Pokud se alkalizace krve použije na vyšších úrovních, účinek terapie bude opačný:
- hypoxie tkání a obsah acetonu v míše se zvýší;
- tlak se sníží;
- nedostatek vápníku a draslíku se zvýší;
- funkce inzulínu bude narušena;
- rychlost tvorby ketolátek se zvýší.
Konečně,
Historie onemocnění “diabetes mellitus” začala spolu s historií lidstva. Lidé o ní věděli ještě před naším letopočtem, jak dokládají dochované rukopisy starověkého Egypta, Mezopotámie, Říma a Řecka. V těch vzdálených letech byla léčba omezena na bylinky, takže pacienti byli odsouzeni k utrpení a smrti.
Od roku 1922, kdy byl poprvé použit inzulin, bylo možné tuto hroznou nemoc překonat. V důsledku toho se mnohamiliónová armáda pacientů, kteří potřebovali inzulín, mohla vyhnout předčasné smrti z diabetického kómatu.
V dnešní době je diabetes a jeho komplikace včetně ketoacidózy léčitelné a mají příznivou prognózu. Je však důležité pamatovat na to, že lékařská péče musí být včasná a přiměřená, protože pokud se opozdí, pacient rychle upadne do kómatu.
K prevenci rozvoje diabetické ketoacidózy a udržení slušné kvality života je nutné správně používat přístroje určené k aplikaci inzulinu a neustále sledovat hladinu cukru v krvi. Buďte zdraví!