Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.
- (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
Po-Pá od 10 do 18 hodin
- Nakladatelství Media Sphere
PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238 - [email protected]
- vkontakte
- Telegram
- Nakladatelství
- “Mediální sféra”
Výsledky vyhledávání: 0
Státní zdravotní ústav “City Clinical Infectious Diseases Hospital”, Minsk, Běloruská republika
Státní zdravotní ústav “City Clinical Infectious Diseases Hospital”, Minsk, Běloruská republika
Státní zdravotní ústav “City Clinical Infectious Diseases Hospital”, Minsk, Běloruská republika
Encefalitida: Co potřebuje vědět každý terapeut
Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah
Solovey N.V., Shcherba V.V., Nekrasova E.S. Encefalitida: Co potřebuje vědět každý terapeut? Ne ne. Nový terapeutický časopis. 2023; (3): 24–29.
Solovey HB, Shcherba VV, Nekrasova ES. Encefalitida: co by měl vědět každý terapeut? Žádný Nocere. Nový Terapeutický časopis. 2023; (3): 24–29. (V Rusku.)
Hlavní potíže při včasné diagnostice infekčních lézí nervového systému.
Státní zdravotní ústav “City Clinical Infectious Diseases Hospital”, Minsk, Běloruská republika
Státní zdravotní ústav “City Clinical Infectious Diseases Hospital”, Minsk, Běloruská republika
Státní zdravotní ústav “City Clinical Infectious Diseases Hospital”, Minsk, Běloruská republika
Nikita Vladimirovič Solovey,
specialista na infekční choroby, PhD, docent, City Clinical Infectious Diseases Hospital, Minsk, Běloruská republika
Viktor Vasilievič Ščerba,
Vedoucí oddělení neuroinfekcí, City Clinical Infectious Diseases Hospital, Minsk, Běloruská republika
Elena Sergejevna Nekrasová,
specialista na infekční onemocnění, City Clinical Infectious Diseases Hospital, Minsk, Běloruská republika
Hlavní potíže při včasné diagnostice infekčních lézí nervového systému
S pacienty s encefalitidou a meningoencefalitidou se často setkáváme v klinické praxi infekčních specialistů, neurologů, anesteziologů-resuscitátorů a jak se v posledních letech ukázalo i psychiatrů. První kontakt zdravotnických pracovníků s takovým pacientem je však velmi pravděpodobný v ambulantních a poliklinických podmínkách a pak je to taktika terapeuta či praktického lékaře, která je rozhodující pro organizaci adekvátní péče a příznivé prognózy onemocnění.
I pro zkušeného specialistu je často obtížné rychle stanovit správnou diagnózu a skutečnou etiologii encefalitidy, vzhledem k obrovskému spektru infekčních i neinfekčních příčin tohoto stavu a neméně významnému spektru onemocnění, která mohou encefalitidu napodobovat. Proto v roce 2013 navrhla mezinárodní skupina odborníků na studium encefalitidy následující diagnostická kritéria pro encefalitidu nebo encefalopatii infekčního nebo autoimunitního původu.
1. Velké kritérium (povinné pro všechny pacienty) – pacient musí mít poruchu duševního stavu, tj. kvalitativní (dezorientace, neodůvodněná agrese, částečná amnézie, rychle progredující pokles kognitivních funkcí atd.) a/nebo kvantitativní (směrem k depresi – letargie, strnulost, kóma nebo naopak psychomotorický neklid, jiné trvající či více hodin nevysvětlitelné příčiny a poruchy vědomí24).
2. Vedlejší kritéria – nejméně 2 pro možnou a nejméně 3 pro pravděpodobnou nebo potvrzenou (v případě laboratorního ověření) diagnózu encefalitidy:
– horečka ≥38 °C během 72 hodin před nebo po hospitalizaci;
– poprvé generalizované nebo fokální záchvaty;
– fokální neurologické příznaky, které se objevily poprvé;
– pleocytóza mozkomíšního moku ≥5/μl;
– patologické změny v mozkovém parenchymu při neurozobrazování;
– patologické abnormality na elektroencefalogramu, srovnatelné s encefalitidou a nesouvisející s jinými příčinami.
Co okamžitě upoutá pozornost je, že diagnostická kritéria jsou OBECNÁ jak pro encefalitidu a encefalopatii, tak pro encefalitidu JAKÉKOLI geneze – infekční i autoimunitní. Již začátek definice napovídá, že při prvním kontaktu s pacientem v reálných podmínkách je obtížné okamžitě odlišit encefalitidu od encefalopatie, ba co víc, je prakticky nemožné přesně hovořit o skutečném původu těchto stavů bez pomocných laboratorních a instrumentálních studií.
Encefalitida je difuzní zánět mozkové tkáně a je patomorfologickou diagnózou, ale v praxi je stanovena klinicky na základě paraklinických výzkumných metod, především výsledků lumbální punkce a neurozobrazení. Může být infekční (primární, způsobený přímo invazí infekčního agens, a sekundární – postinfekční, postvakcinační apod.), stejně jako autoimunitní (včetně paraneoplastických – spojený s různými novotvary).
Na rozdíl od encefalitidy je encefalopatie klinický syndrom poruchy duševního stavu pacienta, který vychází z různých funkčních poruch centrálního nervového systému. Někdy je k nerozeznání od encefalitidy, zejména při prvním setkání s pacientem, pokud je však identifikován a rychle odstraněn faktor, který ji provokuje, encefalopatie v krátké době odezní, což umožňuje tento stav odlišit od encefalitidy. Etiologie encefalopatie je extrémně různorodá: systémové infekce (septická encefalopatie), metabolické poruchy (hyponatremie, hypotyreóza, jaterní encefalopatie, uremická encefalopatie), hypoxie, vaskulitida, některé neurotoxiny atd.
Problém stanovení etiologie encefalitidy je již dlouho v oblasti pozornosti odborníků. I dnes tedy zůstává až 40–50 % všech případů encefalitidy nespecifikované etiologie. Vzhledem k tomu, že některé příčiny tohoto stavu vyžadují volbu diametrálně odlišných přístupů k léčbě pacienta a že nesprávně zvolená taktika může jeho stav výrazně zhoršit a dokonce vést k rozvoji nepříznivého výsledku, je nesmírně důležité odlišit alespoň kategorie infekční a neinfekční encefalitidy.
Infekční encefalitida
Nejčastějšími etiologicky významnými původci sporadické infekční vaskulitidy u imunokompetentních jedinců jsou virus herpes simplex typu 1 a virus varicella-zoster, dále arboviry (v Běloruské republice nejčastěji virus klíšťové encefalitidy, mnohem méně často – virus západonilské horečky) a enteroviry (nejvýznamnější původci mozkových patogenů), u mladých bakterií Listeria monocytogenes и Mycobacterium tuberculosis. V tomto případě je mimořádně důležité u pacienta vyloučit získanou imunosupresi, především infekci HIV v pokročilém stadiu s rizikem oportunních infekcí, dále dlouhodobé užívání imunosupresiv (glukokortikosteroidy, cytostatika, monoklonální protilátky aj.), dekompenzovaný diabetes mellitus, terminální stadia onemocnění ledvin, neboť u imunokompromitovaných jedinců se může u mužů s oslabeným imunitním spektrem klíčová patologie etiologie výrazně lišit.
Nouzová opatření
Při podezření na encefalitidu infekčního původu je co nejdříve předepsána etiotropní terapie acyklovirem v dávce 10 mg/kg každých 8 hodin intravenózně (IV) nebo ganciklovirem v dávce 5 mg/kg každých 12 hodin IV kapáním (s úpravou dávky, pokud má pacient abnormální glomerulární filtraci) a je zahájeno další vyšetření stavu k objasnění stavu. Ganciklovir nemá žádné výhody oproti acykloviru proti viru herpes simplex a viru varicella-zoster, ale má menší nefrotoxicitu, takže je výhodnější pro osoby s původně poruchou funkce ledvin.
Všichni pacienti s podezřením na encefalitidu by měli co nejdříve podstoupit neurozobrazení (nejlépe magnetickou rezonanci (MRI) mozku s kontrastem, pokud to není možné – počítačová tomografie s kontrastem), dále lumbální punkci s celkovým klinickým vyšetřením mozkomíšního moku (CSF), bakterioskopii s barvením podle Grama, bakteriologickou kultivaci viru viru varizoster a PCR pro virus varizoster Všichni pacienti musí podstoupit testování na HIV (rychlý krevní test nebo enzymatický imunotest). V budoucnu může být rozsah mikrobiologických studií rozšířen v závislosti na podezření na etiologii onemocnění.
Terapie acyklovirem se přerušuje až při vyloučení herpetické etiologie poškození nervového systému (především virus herpes simplex, optimální je také vyloučit virus varicella-zoster). Tato taktika je dána vysokou mortalitou (až 70 %) a těžkou invaliditou přeživších s herpetickou encefalitidou v důsledku pozdního podání antivirové terapie. Proto by měl každý lékař pamatovat na základní princip: pokud je stanovena diagnóza encefalitidy, měl by být každému pacientovi co nejdříve empiricky předepsán acyklovir nebo ganciklovir, dokud nebude vyloučena herpetická etiologie léze CNS.
Pokud je herpes encefalitida verifikována pomocí PCR CSF a/nebo MRI mozku, léčba antivirotiky u imunokompetentních jedinců pokračuje až 14 dní, následuje kontrolní lumbální punkce a PCR CSF na DNA viru herpes simplex. Pokud je výsledek opakované PCR pozitivní (v praxi se to stává velmi zřídka), léčba antivirotiky se prodlužuje o dalších 7 dní, znovu se provádí lumbální punkce a PCR CSF až do negativního výsledku testu.
Někdy, pokud se u pacienta s meningoencefalitidou rychle klinicky zhorší, zatímco etiologie procesu zůstává nejasná, může mu být co nejdříve předepsána triáda léků („záchranná terapie“): ganciklovir 5 mg/kg každých 12 hodin intravenózně, meropenem 2 g každých 8 hodin intravenózně a normální 0,4 imunoglobulin u člověka, který umožňuje nejvíce infekční a 5 kg/den imunitní encefalitida, akutní demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (akutní diseminovaná encefalomyelitida) a získání času na následné došetření pacienta, upřesnění diagnózy a výběr optimální cílové terapie.
Neinfekční encefalitida
Samostatným problémem, který je stále více studován, je neinfekční encefalitida autoimunitní geneze. Výsledky rozsáhlé populační studie prevalence různých typů encefalitid ve Spojených státech, publikované v roce 2018, tedy ukázaly, že frekvence autoimunitní encefalitidy je srovnatelná s frekvencí encefalitid infekčního původu. Kalifornský projekt encefalitidy v letech 2007–2011 upozornil lékaře na skutečnost, že autoimunitní encefalitida s protilátkami proti glutamátovým receptorům (anti-NMDAR encefalitida) je diagnostikována 30krát častěji než herpetická encefalitida u lidí do 4,5 let.
Existuje několik různých typů autoimunitní encefalitidy, ale nejběžnější je skupina autoimunitních encefalitid s protilátkami proti extracelulárním (buněčným povrchovým, synaptickým) neuronálním antigenům, vyznačující se následujícími znaky:
– mohou být spojeny s některými novotvary, ale často se vyskytují bez nich;
— klinicky se projevující příznaky, které někdy napodobují neuroinfekci, psychiatrické onemocnění nebo náhlou epilepsii;
— jsou založeny na reverzibilním dočasném narušení funkce specifických neuronálních receptorů;
— většina pacientů dobře reaguje na imunomodulační léčbu i při dlouhém průběhu onemocnění s úplným uzdravením nebo minimálními neurologickými a psychiatrickými následky.
Dosud bylo popsáno více než 22 typů autoimunitních encefalitid s protilátkami proti extracelulárním antigenům neuronů a jejich spektrum se neustále rozšiřuje. Nejběžnější z nich je však anti-NMDAR encefalitida (encefalitida s protilátkami proti glutamátovým receptorům).
Anti-NMDAR encefalitida
Tento typ encefalitidy se vyznačuje akutním nebo pozvolným nástupem, často debutujícím psychotickými příznaky, takže pacienti mohou být omylem odesíláni na psychiatrická oddělení, následně se objevují neurologické příznaky a řada rychle progredujících a život ohrožujících komplikací. Velmi často je u žen anti-NMDAR encefalitida spojena s ovariálním teratomem (ve většině případů benigní opouzdřený nádor obsahující složky různých lidských orgánů a tkání).
Obvykle se rozlišují tři stadia anti-NMDAR encefalitidy. V prvním (prodromálním) stádiu onemocnění se u pacienta může objevit horečka, mírný katarální syndrom, bolesti hlavy, někdy zvracení a průjem. Toto stadium trvá od 1 do 21 dnů a je také charakteristické pro mnoho infekčních lézí centrálního nervového systému. Ve druhém stadiu anti-NMDAR encefalitidy dominují psychiatrické příznaky (změny osobnosti a chování, podrážděnost, úzkost, agresivita, halucinace, delirium, poruchy paměti, koncentrace, katatonie atd.), někdy se mohou vyvinout záchvaty, ve třetím stadiu převažují neurologické poruchy (dyskineze, poruchy dýchání, progresivní pokles vědomí až koma).
| Optimální je stanovení protilátek proti NMDA receptorům nejen v krvi, ale i v CSF |
Četné popisy pacientů s anti-NMDAR encefalitidou naznačují, že psychiatrické symptomy a poruchy hybnosti jsou nejčastější, přičemž dominují orofaciální dyskineze, dystonické držení končetin, choreoatetoidní pohyby, okulogyrická krize, myoklonus a opistotonus. U některých pacientů mohou být neurologické projevy anti-NMDAR encefalitidy extrémně mizivé nebo zcela chybět a na klinice mohou i ve vrcholné fázi onemocnění stále dominovat psychiatrické příznaky, což významně komplikuje včasnou diagnostiku. U některých pacientů s anti-NMDAR encefalitidou mohou být pozorovány refrakterní záchvaty, autonomní dysautonomie a prodloužené poruchy krátkodobé paměti, ale jsou mnohem méně časté než u limbické encefalitidy. Jedním z významných kritérií v psychiatrii, které umožňuje podezření na organické poškození centrálního nervového systému, je intolerance nebo abnormální reakce na užívání neuroleptik.
Jako laboratorní a instrumentální diagnostické metody anti-NMDAR encefalitidy se používá obecné klinické vyšetření CSF, neurozobrazení a elektroencefalografie (EEG). V CSF může mít 50–90 % pacientů zvýšení celkového počtu buněk s převahou lymfocytů, zvýšení koncentrace proteinů, normální glukózu, někdy oligoklonální řetězce a zvýšený index IgG. MRI mozku ve 30–50 % případů prokazuje přítomnost oblastí hyperintenzivního signálu na T2/FLAIR v hipokampu, kůře hemisfér nebo mozečku, frontobazálních a insulárních oblastech, bazálních gangliích, mozkovém kmeni, tyto změny však nejsou specifické pro anti-NMDAR encefalitidu s její závažností. Změny na EEG se často objevují jako fokální nebo difúzní aktivita na pomalé vlně během epizod dyskineze, někdy je zaznamenána epiaktivita, ale nejspecifičtější pro anti-NMDAR encefalitidu je extrémní delta kartáčový vzor – rytmická prodloužená delta aktivita se superponovanou beta aktivitou na každé vlně delta (až 30 % pacientů). Bohužel každá z výše uvedených rutinních metod laboratorní a instrumentální diagnostiky encefalitidy nemusí ukazovat na žádné patologické abnormality u anti-NMDAR encefalitidy, proto je pro potvrzení diagnózy nesmírně důležité stanovit specifické IgG autoprotilátky proti podjednotce NR1 glutamátového receptoru, a to i u pacientů s normálním mozkomíšním mokem, neuroimagingem a EEG údaji. Optimální je stanovení protilátek proti NMDA receptorům nejen v krvi, ale i v CSF (až 12 % pacientů má negativní výsledek na stanovení anti-NMDAR v krvi s pozitivním výsledkem v CSF).
Samostatně je třeba se pozastavit nad otázkami diferenciace mezi nástupem psychiatrického onemocnění a anti-NMDAR encefalitidou. Dnes již není pochyb o tom, že u každého pacienta s první epizodou psychózy je důležité nejprve vyloučit organické poškození nervového systému! Pro včasnou detekci pacientů s autoimunitní encefalitidou v psychiatrické praxi byly navrženy dvě skupiny kritérií.
1. “Žluté vlajky” – tato kritéria naznačují zahrnutí autoimunitní encefalitidy do diferenciální diagnózy:
– snížená úroveň vědomí;
– patologické polohy nebo pohyby (orofaciální dyskineze, dyskineze končetin);
– nestabilita autonomního nervového systému;
– fokální neurologické příznaky;
– afázie nebo dysartrie;
– rychlá progrese psychózy navzdory probíhající terapii;
– jiná autoimunitní onemocnění (např. tyreoiditida).
2. “Červené vlajky” – navrhnout povinné testování na antineuronální protilátky u pacientů s podezřením na psychiatrickou patologii:
– lymfocytární pleocytóza v CSF nebo přítomnost oligoklonálních řetězců v CSF bez známek neuroinfekce;
– přítomnost konvulzivního syndromu;
– faciobrachiální dystonické ataky (klonické křeče jedné poloviny obličeje a paže);
– podezření na neuroleptický maligní syndrom;
– abnormality v MRI mozku (zejména v limbické oblasti, atrofické změny u mladých pacientů);
– Abnormality EEG (pomalá aktivita, epileptická aktivita, extrémní delta vzor).
Vzhledem k tomu, že až 80 % pacientů s autoimunitní encefalitidou může být zpočátku hospitalizováno v psychiatrických léčebnách, všichni pacienti s první epizodou akutní psychózy (délka trvání psychózy