Při schůzce s porodníkem-gynekologem diagnóza zněla: ICI (istmicko-cervikální insuficience).
Co je ICI a jak tato diagnóza ohrožuje ženu?
ICI je zkrácení délky děložního čípku o méně než 25 mm a/nebo dilatace cervikálního kanálu o více než 10 mm, detekované transvaginálním ultrazvukem. V takové situaci je vysoké riziko jak pozdního spontánního potratu, tak předčasného porodu.
Délka děložního čípku je více než 25 mm, ale lékař měl podezření na cervikální insuficienci při vyšetření zrcadla a vaginálním vyšetření Je to možné?
Ano, je to možné. Za prvé, vaginální část děložního čípku může být v důsledku anatomických rysů, stejně jako předchozích operací na děložním čípku, kratší než celková délka děložního čípku. Za druhé, při palpaci a posouzení konzistence se děložní čípek může zdát velmi měkký a poddajný. To vše spolu s ultrazvukem může být základem pro diagnózu cervikální insuficience a vyžadovat korekci.
Předchozí těhotenství pacientky skončilo pozdním potratem/velmi časným předčasným porodem a porodník se domnívá, že má ICI. Je to opravdu pravda?
V případě 2 a více těhotenských ztrát ve druhém a časném třetím trimestru je diagnóza cervikální insuficience nepochybná. V případě, že již bylo těhotenství jednou přerušeno, není vše tak jednoznačné (příčinou může být akutní infekce, chromozomální patologie, vrozené vývojové vady atd.) a není vůbec nutné, aby scénář byl opakované v tomto těhotenství. Ale! V takové situaci je nutné velmi pečlivě zjistit, jakým mechanismem bylo předchozí těhotenství ukončeno, pečlivě prostudovat propouštěcí souhrn a histologickou zprávu. Někdy, po analýze toho všeho, je diagnóza ICI zřejmá!
Pacientka má dvojčata a lékař se velmi obává, že bude mít nedostatečnost děložního čípku, je to tak?
Ano, u vícečetných těhotenství je riziko cervikální insuficience a následně ztráty těhotenství ve druhém a časném třetím trimestru skutečně vyšší. Proto při zkrácení děložního čípku (nefunguje zde kritérium 25 mm, důležité je zkrácení děložního čípku vzhledem k jeho předchozí délce), jsou nutná nápravná opatření.
Diagnóza je jednoznačně ICI, co mám dělat? Lékař se nemůže rozhodnout, kterou ze 3 metod léčby cervikální insuficience zvolit: progesteron, pesar nebo stehy (cerkláž)?
Ano, klinická doporučení pro ICI doporučují zahájit terapii progesteronem a poté, pokud zkracování děložního čípku pokračuje, přejít na jiné korekční metody (pesar nebo cerkláž). Podělme se o naše názory na problém boje s cervikální insuficiencí!
Takže první bod je, že stehy uzavírají cervikální kanál spolehlivěji než pesar. Pokud tedy existuje skutečná cervikální insuficience a období těhotenství nepřesáhne 23 týdnů, při absenci kontraindikací je lepší zvolit cerkláž.
Druhým bodem je, že pesar jako metodu korekce cervikální insuficience zvolíme po 23-24 týdnech těhotenství, kdy se již sutura neprovádí. Někdy mají naši kolegové otázku: proč nevložit pesar v situacích, kdy je cervikální insuficience sporná, pro účely prevence až do 23 týdnů? Odpovídáme: neděláme to proto, abychom nepromeškali zkrácení děložního hrdla, které pokračuje pod pesarem, abychom byli schopni rychle detekovat zmenšení délky děložního hrdla pomocí ultrazvuku a provedli chirurgickou korekci ICI.
Třetím bodem je užívání progesteronu. Samozřejmě při zjištění ICI začínáme transvaginálně užívat mikronizovaný progesteron, ale ze zkušenosti vidíme, že u skutečného ICI zkracování děložního čípku pokračuje i přes užívání tohoto léku, proto používáme progesteron jako terapeutickou a diagnostickou pauzu před přípravou na stehy nebo pesar (stěry, kultivace, krev na zánět), a ne jako monoterapii ICI.
Jaké podmínky by měly být pro sešití děložního čípku a proč se tolik lékařů bojí chirurgické korekce cervikální insuficience a preferuje pesar nebo progesteron?
Hlavní podmínkou chirurgické korekce cervikální insuficience je absence příznaků chorioamnionitidy (leukocyty v krvi do 15 tis./ml, CRP do 5 ng/ml, teplota do 37,5). Povinnou podmínkou je také naprostá jistota absence úniku plodové vody, porodu a exacerbace virových infekcí.
Obavy mnoha lékařů z cerkláže souvisí s tím, že šití je chirurgický zákrok se všemi možnými komplikacemi, a proto je třeba rozhodnutí o chirurgické korekci velmi pečlivě vážit. Jaká jsou rizika této operace? Jedná se o chorioamninitidu (infekci plodových blan a plodové vody), protržení plodových blan a možnost nástřihu sutury s nástupem porodu. Ale všechny tyto komplikace jsou ve skutečnosti pokračováním zánětlivého procesu, který s největší pravděpodobností vedl k ICI. A samotná operace, pokud nejsou dodrženy kontraindikace, jako katalyzátor může urychlit infekční patologický proces. Proto se před operací musíme pro bezpečnost našich pacientek 10x přesvědčit, že nedochází k aktivnímu zánětu a úniku plodové vody.
Samozřejmě, že od pesaru a zejména progesteronu jako minimálně invazivních intervencí lze takové komplikace očekávat v menší míře, ale nesmíme zapomínat, že účinnost těchto metod ve vztahu k uzávěru cervikálního kanálu je nižší než stehy. Obecně platí, že všude je potřeba zlatá střední cesta!
Jaký druh anestezie se používá k chirurgické korekci cervikální insuficience?
Preferujeme spinální anestezii, protože jde o metodu s minimálním farmakologickým dopadem na plod. V některých situacích (při prolapsu plodových obalů) však operaci provádíme v nitrožilní anestezii.
Říkali, že plodový vak vyšel za vnější os, tzn. diagnoza je prolaps plodoveho vaku, a neda se nic delat, je to pravda?
Pokud se amniotický vak teprve přiblížil k vnějšímu os a ukazuje se jeho malá část, nebo vak přesahuje vnější os a nezaujímá více než horní 1/3 pochvy, a co je nejdůležitější, pokud existuje technická možnost uchopit děložní hrdlo nástroji a zastrčit vak, pak by měla být provedena operace cerkláže Kan. Povinnou podmínkou, stejně jako ve všech ostatních případech, je nepřítomnost příznaků chorioamninitidy a úniku plodové vody.
Která metoda chirurgické korekce cervikální insuficience je lepší a jaký šicí materiál je nejlepší použít?
Ve všech doporučeních je odpověď ohledně metody korekce: ta, ve které je chirurg nejlepší. Preferujeme MacDonaldův kruhový steh a jako šicí materiál používáme mersilenovou pásku.
Pokud po operaci na děložním čípku (trachelektomie, amputace děložního čípku vysokým nožem) lékař řekne, že vaginální část děložního čípku chybí a není možné vaginálně aplikovat steh, co byste měli dělat?
Pro takové případy existuje laparoskopická cerkláž – sutura, která se aplikuje na oblast vnitřního os přes břišní dutinu (operace se provádí buď před těhotenstvím nebo během těhotenství, ale až 12-13 týdnů).
Shrňme si indikace chirurgické korekce cervikální insuficience:
1) PLÁNOVANÉ (preventivní) stehy:
– pokud jsou v anamnéze 2 nebo více pozdních spontánních potratů/předčasných porodů
— pokud v anamnéze došlo k 1 pozdnímu spontánnímu potratu/předčasnému porodu, ale v důsledku objasnění mechanismu ukončení je váš lékař přesvědčen o ICI scénáři ztráty těhotenství.
– když předchozí těhotenství bylo komplikované cervikální insuficiencí a byla provedena chirurgická korekce (v tomto těhotenství není třeba znovu vymýšlet kolo)
2) NOUZOVÉ stehy:
— když v daném těhotenství, i bez anamnézy ztrát, došlo ke zkrácení děložního čípku, které splňuje kritéria pro diagnózu ICI
– kdy došlo k prolapsu plodových obalů
Algoritmus pro boj s cervikální insuficiencí, který dodržujeme, není v žádném případě v rozporu s klinickými doporučeními, která existují v Rusku a po celém světě. Dnes se skutečně zaměřujeme na aktivnější taktiku zvládání pacientek s cervikální insuficiencí, avšak s povinným přísným dodržováním bezpečnostních podmínek (kontraindikací) chirurgické korekce. Tato aktivní taktika je dána tím, že každé těhotenství bereme jako jedinou a poslední šanci mít dítě, a jako bychom už nikdy neměli příležitost to zopakovat, začít od nuly. Proto nemůžeme udělat chybu a jsme nuceni jednat s jistotou!
zdroje
- KT Johnson, MC Green a SR Brown. “Diagnostika a léčba cervikální insuficience.” Porodnictví & Gynekologie, sv. 136, č.p. 4, 2020, str. 695-703. doi:10.1097/AOG.0000000000003960.
- S. L. Miller, J. T. Clark a E. J. White. “Cervikální nedostatečnost: klinické poznatky a strategie řízení.” American Journal of Obstetrics and Gynecology, sv. 222, č.p. 6, 2020, str. 529-536. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.018.
- A. M. Brown, K. R. Adams a J. H. Lee. “Cervikální insuficience: Nedávné pokroky a přístupy k řízení.” Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, sv. 33, č. 10, 2020, str. 1695-1703. doi:10.1080/14767058.2019.1664050.
- J. L. Davis, M. T. White a C. R. Green. “Řízení cervikální insuficience: Současné perspektivy.” Klinické porodnictví a gynekologie, sv. 63, č.p. 3, 2020, str. 469-478. doi:10.1097/GRF.0000000000000444.
- R. A. Clark, L. J. Adams a E. J. Smith. “Pohledy do cervikální insuficience: diagnostika a léčba.” Journal of Reproductive Medicine, sv. 65, č.p. 4, 2020, str. 321-328. doi:10.1177/0148584X20931192.