Žloutenka novorozenců – fyziologický nebo patologický stav způsobený hyperbilirubinémií a projevující se zežloutnutím kůže a viditelných sliznic u dětí v prvních dnech jejich života. Žloutenka u novorozenců je charakterizována zvýšením koncentrace bilirubinu v krvi, anémií, ikterem kůže, sliznic a oční bělmy, hepato- a splenomegalií a v těžkých případech bilirubinovou encefalopatií. Diagnostika novorozenecké žloutenky je založena na vizuálním posouzení stupně žloutenky pomocí Cramerovy škály; stanovení hladiny červených krvinek, bilirubinu, jaterních enzymů, krevní skupiny matky a dítěte aj. Léčba novorozenecké žloutenky zahrnuje kojení, infuzní terapii, fototerapii, náhradní krevní transfuzi.
- Klasifikace a příčiny novorozenecké žloutenky
- Příznaky novorozenecké žloutenky
- Fyziologická žloutenka novorozenců
- Dědičná žloutenka
- Žloutenka v endokrinní patologii
- Žloutenka u novorozenců s asfyxií a porodním traumatem
- Těhotenská žloutenka
- Kernicterus a bilirubinová encefalopatie
Přehled
Novorozenecká žloutenka je novorozenecký syndrom charakterizovaný viditelným zežloutnutím kůže, skléry a sliznic v důsledku zvýšené hladiny bilirubinu v krvi dítěte. Podle pozorování se v prvním týdnu života novorozenecká žloutenka rozvine u 60 % donošených a 80 % předčasně narozených dětí. V pediatrii je nejčastější fyziologická žloutenka novorozenců, která tvoří 60–70 % všech případů syndromu. Žloutenka u novorozenců se rozvíjí při zvýšení hladiny bilirubinu nad 80-90 μmol/l u donošených a nad 120 μmol/l u nedonošených. Dlouhodobá nebo závažná hyperbilirubinémie působí neurotoxicky, to znamená, že způsobuje poškození mozku. Stupeň toxických účinků bilirubinu závisí především na jeho koncentraci v krvi a délce trvání hyperbilirubinémie.
Klasifikace a příčiny novorozenecké žloutenky
Za prvé, novorozenecká žloutenka může být fyziologická a patologická. Podle původu se žloutenka u novorozenců dělí na dědičnou a získanou. Na základě laboratorních kritérií, tj. zvýšení té či oné frakce bilirubinu, se rozlišuje hyperbilirubinémie s převahou přímého (konjugovaného) bilirubinu a hyperbilirubinemie s převahou nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu.
Konjugační žloutenka u novorozenců zahrnuje případy hyperbilirubinémie, ke které dochází v důsledku snížené clearance bilirubinu hepatocyty:
- Fyziologická (přechodná) žloutenka donošených novorozenců
- Žloutenka předčasně narozených dětí
- Dědičná žloutenka spojená s Gilbertovým syndromem, Crigler-Najjarovým syndromem typu I a II atd.
- Žloutenka v endokrinní patologii (hypotyreóza u dětí, diabetes u matky)
- Žloutenka u novorozenců s asfyxií a porodním traumatem
- Těhotenská žloutenka u kojených dětí
- Léková žloutenka novorozenců způsobená podáváním chloramfenikolu, salicylátů, sulfonamidů, chininu, vysokých dávek vitaminu K aj.
Hemolytická žloutenka novorozenců je charakterizována zvýšením hladiny bilirubinu v důsledku zvýšené destrukce (hemolýzy) červených krvinek dítěte. Tento typ hyperbilirubinémie zahrnuje:
- Hemolytická nemoc plodu a novorozence
- Erytrocytární enzym a membranopatie
- Hemoglobinopatie (srpkovitá anémie, talasémie)
- Polycytémie
Mechanická žloutenka u novorozenců je způsobena poruchou odstraňování bilirubinu ze žluči žlučovými cestami a střevy. Mohou se objevit v důsledku defektů (atrézie, hypoplazie) intrahepatálních a extrahepatálních cest, intrauterinní cholelitiáza, komprese žlučových cest zvenčí infiltrátem nebo nádorem, ucpání žlučovodů zevnitř, syndrom ztluštění žluči, stenóza pyloru , střevní obstrukce atd.
Žloutenka smíšené geneze (parenchymatózní) se vyskytuje u novorozenců s fetální hepatitidou způsobenou intrauterinními infekcemi (toxoplazmóza, cytomegalovirus, listerióza, herpes, virové hepatitidy A, B, D), toxicko-septické poškození jater při sepsi, dědičné metabolické choroby (cystická fibróza, galaktosémie).
Příznaky novorozenecké žloutenky
Fyziologická žloutenka novorozenců
Přechodná žloutenka je hraničním stavem novorozeneckého období. Ihned po narození dítěte jsou přebytečné červené krvinky obsahující fetální hemoglobin zničeny za vzniku volného bilirubinu. V důsledku dočasné nezralosti jaterního enzymu glukuronyltransferázy a střevní sterility je omezena vazba volného bilirubinu a jeho vylučování z těla novorozence stolicí a močí. To vede k hromadění přebytečného bilirubinu v podkožním tuku a žloutnutí kůže a sliznic.
Fyziologická žloutenka se u novorozenců rozvíjí 2. – 3. den po narození a maxima dosahuje 4. – 5. den. Maximální koncentrace nepřímého bilirubinu je v průměru 77-120 μmol/l; moč a výkaly mají normální barvu; játra a slezina nejsou zvětšeny.
U přechodné žloutenky novorozenců mírný stupeň zežloutnutí kůže nepřesahuje pod pupeční čáru a je zjistitelný pouze při dostatečném přirozeném osvětlení. Při fyziologické žloutence nebývá prospívání novorozence ovlivněno, avšak při výrazné hyperbilirubinémii lze pozorovat slabé sání, letargii, ospalost a zvracení.
U zdravých novorozenců je výskyt fyziologické žloutenky spojen s dočasnou nezralostí systémů jaterních enzymů, a není proto považován za patologický stav. S pozorováním dítěte, správným krmením a péčí projevy žloutenky samy ustoupí do 2 týdnů věku novorozenců.
Žloutenka u předčasně narozených dětí je charakterizována dřívějším nástupem (1–2 dny), vrcholných příznaků dosahuje po 7 dnech a odeznívá do tří týdnů života dítěte. Koncentrace nepřímého bilirubinu v krvi předčasně narozených dětí je vyšší (137-171 μmol/l), k jeho nárůstu a poklesu dochází pomaleji. Vzhledem k delšímu vyzrávání systémů jaterních enzymů u nedonošených dětí existuje riziko rozvoje jaderné žloutenky a intoxikace bilirubinem.
Dědičná žloutenka
Nejčastější formou dědičné konjugační žloutenky u novorozenců je konstituční hyperbilirubinémie (Gilbertův syndrom). Tento syndrom se v populaci vyskytuje s frekvencí 2–6 %; dědí autosomálně dominantním způsobem. Gilbertův syndrom je založen na poruše aktivity systémů jaterních enzymů (glukuronyltransferáza) a v důsledku toho na porušení vychytávání bilirubinu hepatocyty. Žloutenka u novorozenců s konstituční hyperbilirubinémií probíhá bez anémie a splenomegalie, s mírným zvýšením nepřímého bilirubinu.
Dědičná žloutenka novorozence u Crigler-Najjarova syndromu je spojena s velmi nízkou aktivitou glukuronyltransferázy (typ II) nebo její absencí (typ I). U syndromu I. typu se žloutenka u novorozenců vyvíjí v prvních dnech života a neustále se zvyšuje; hyperbilirubinémie dosahuje 428 μmol/l a vyšší. Typický je rozvoj jaderné žloutenky, která může být smrtelná. Syndrom typu II má zpravidla benigní průběh: novorozenecká hyperbilirubinémie je 257-376 μmol/l; Jaderná žloutenka se vyvíjí vzácně.
Žloutenka v endokrinní patologii
Obvykle se vyskytuje u dětí s vrozenou hypotyreózou v důsledku nedostatku hormonů štítné žlázy, který narušuje zrání enzymu glukuronosyltransferázy, procesy konjugace a vylučování bilirubinu. Žloutenka při hypotyreóze je detekována u 50–70 % novorozenců; objevuje se 2.-3.den života a přetrvává až 3-5 měsíců. Kromě žloutenky se u novorozenců objevuje letargie, pastozita, arteriální hypotenze, bradykardie, hrubý hlas a zácpa.
Časná žloutenka se může objevit u novorozenců, jejichž matky trpí diabetes mellitus v důsledku hypoglykémie a acidózy. Projevuje se jako prodloužený ikterický syndrom a nepřímá hyperbilirubinémie.
Žloutenka u novorozenců s asfyxií a porodním traumatem
Fetální hypoxie a neonatální asfyxie zpomalují vývoj enzymových systémů, což vede k hyperbilirubinémii a jaderné žloutence. Zdrojem tvorby nepřímého bilirubinu a jeho zvýšeného pronikání do krve s rozvojem žloutnutí kůže a sliznic mohou být různá porodní poranění (kefalhematomy, intraventrikulární krvácení). Závažnost novorozenecké žloutenky závisí na závažnosti hypoxicko-asfyxického syndromu a na úrovni hyperbilirubinémie.
Těhotenská žloutenka
Beranův syndrom neboli žloutenka u kojených dětí se vyskytuje u 1–2 % novorozenců. Může se objevit v prvním týdnu života dítěte (časná žloutenka) nebo 7.–14. den (pozdní žloutenka novorozenců) a přetrvávat 4–6 týdnů. Mezi možné příčiny těhotenského ikteru u novorozenců patří přítomnost mateřských estrogenů v mléce, které brání vazbě bilirubinu; nezřízená laktace u matky a relativní podvýživa dítěte, způsobující zpětné vstřebávání bilirubinu ve střevě a jeho vstup do krevního oběhu atd. Má se za to, že mezi rizikové faktory žloutenky u novorozenců, kteří jsou kojeni, patří pozdní (po 12 hodinách života) průchod mekonia, opožděné sevření pupečníku, stimulace porodu. Průběh tohoto typu žloutenky u novorozenců je vždy benigní.
Kernicterus a bilirubinová encefalopatie
S progresivním zvyšováním koncentrace nepřímého bilirubinu v krvi může pronikat hematoencefalickou bariérou a ukládat se v bazálních gangliích mozku (nukleární žloutenka novorozenců), což způsobuje rozvoj nebezpečného stavu – bilirubinové encefalopatie.
V prvním stadiu dominují klinickému obrazu známky intoxikace bilirubinem: letargie, apatie, ospalost dítěte, monotónní pláč, bloudění očí, regurgitace, zvracení. Brzy se u novorozenců rozvinou klasické známky jaderné žloutenky doprovázené ztuhlostí týlních svalů, spasticitou svalů těla, periodickým neklidem, vyboulením velké fontanely, vyblednutím sacích a jiných reflexů, nystagmem, bradykardií a křečemi. Během tohoto období, které trvá několik dní až několik týdnů, dochází k nevratnému poškození centrálního nervového systému. Během následujících 2-3 měsíců života je pozorováno klamné zlepšení stavu dětí, ale již ve 3-5 měsících života jsou diagnostikovány neurologické komplikace: dětská mozková obrna, mentální retardace, hluchota atd.
Diagnóza novorozenecké žloutenky
Žloutenku zjistí ještě v porodnici neonatolog nebo pediatr, který novorozence navštíví krátce po propuštění.
Cramerova škála se používá k vizuálnímu posouzení stupně žloutenky u novorozenců.
- I stupeň – zežloutnutí obličeje a krku (bilirubin 80 μmol/l)
- II.stupeň – žloutenka zasahuje až do úrovně pupku (bilirubin 150 μmol/l)
- III.stupeň – žloutenka zasahuje až do úrovně kolen (bilirubin 200 μmol/l)
- IV stupeň – žloutenka se šíří do obličeje, trupu, končetin s výjimkou dlaní a chodidel (bilirubin 300 μmol/l)
- V – celková žloutenka (bilirubin 400 μmol/l)
Nezbytné laboratorní testy pro primární diagnostiku novorozenecké žloutenky jsou: bilirubin a jeho frakce, kompletní krevní obraz, krevní skupina dítěte a matky, Coombsův test, PTI, kompletní rozbor moči, jaterní testy. Při podezření na hypotyreózu je nutné stanovit hormony štítné žlázy T3, T4, TSH v krvi. Detekce intrauterinních infekcí se provádí metodami ELISA a PCR.
V rámci diagnostiky mechanické žloutenky u novorozenců se provádí ultrazvuk jater a žlučových cest, MR cholangiografie, FGDS, prostý rentgen dutiny břišní a konzultace s dětským chirurgem a dětským gastroenterologem.
Léčba novorozenecké žloutenky
K prevenci žloutenky a snížení stupně hyperbilirubinémie potřebují všichni novorozenci včasnou iniciaci (od první hodiny života) a pravidelné kojení. U novorozenců s novorozeneckou žloutenkou je doporučená frekvence kojení 8–12krát denně bez noční přestávky. Je nutné zvýšit denní objem tekutiny o 10-20% ve srovnání s fyziologickými potřebami dítěte a užívat enterosorbenty. Pokud není možná perorální hydratace, provádí se infuzní terapie: kapání glukózy, fyziologický roztok. roztok, kyselina askorbová, kokarboxyláza, vitaminy B Za účelem zvýšení konjugace bilirubinu může být novorozenci se žloutenkou předepsán fenobarbital.
Nejúčinnější metodou léčby nepřímé hyperbilirubinémie je fototerapie v kontinuálním nebo intermitentním režimu, která napomáhá přeměně nepřímého bilirubinu na formu rozpustnou ve vodě. Komplikace fototerapie mohou zahrnovat hypertermii, dehydrataci, popáleniny a alergické reakce.
V případě hemolytické žloutenky novorozenců je indikována náhradní krevní transfuze, hemosorpce a plazmaferéza. Všechny patologické žloutenky u novorozenců vyžadují okamžitou léčbu základního onemocnění.
Prognóza novorozenecké žloutenky
Přechodná žloutenka u novorozenců v naprosté většině případů prochází bez komplikací. Narušení adaptačních mechanismů však může vést k přechodu fyziologické žloutenky u novorozenců do patologického stavu. Pozorování a důkazy naznačují, že neexistuje žádná souvislost mezi očkováním proti hepatitidě B a novorozeneckou žloutenkou. Kritická hyperbilirubinémie může vést k rozvoji jaderné žloutenky a jejích komplikací.
Děti s patologickými formami novorozenecké žloutenky jsou ambulantně sledovány místním pediatrem a dětským neurologem.