Akutní střevní neprůchodnost je syndrom, který spojuje různá onemocnění, která vedou k poruše průchodu (průchodu obsahu) střevy v důsledku mechanické obstrukce nebo nedostatečné střevní motoriky.
Příznaky
Příznaky: křečovité bolesti břicha, zadržování stolice a plynů, nadýmání, nevolnost a nadýmání, opakované zvracení nebo fekální zvracení. Na samém počátku onemocnění může být střevní motilita zvýšená, ale postupem času střevní motilita zcela vymizí. Tyto příznaky akutní střevní obstrukce jsou charakteristické pro všechny pacienty a nezávisí na formě obstrukce. V tomto případě je závažnost symptomů určena úrovní obstrukce a dobou, která uplynula od začátku onemocnění.
Záchvat bolesti v důsledku mechanické obstrukce začíná v okamžiku průchodu peristaltické vlny, proto má bolest křečový charakter. Pokud je příčinou obstrukce škrcení (mechanická obstrukce), intenzita bolesti může být tak silná, že ji pacienti popisují jako nesnesitelnou.
Při dynamické střevní obstrukci je bolest tupá, distinktivní povahy a šíří se po celém břiše. Vysoká obstrukce (nachází se v horních částech střeva) je charakterizována opakovaným zvracením, zatímco nízká obstrukce se vyznačuje vzácným zvracením, které může na počátku onemocnění zcela chybět. Vysoká úroveň obstrukce je charakterizována přítomností nezávislé stolice a průchodem plynů na samém začátku onemocnění s nízkou obstrukcí, není žádná stolice; Příznaky akutní střevní neprůchodnosti, jako je nadýmání, úzkost, zvýšená tělesná teplota a snížený krevní tlak, se postupně zvyšují.
Při objektivním vyšetření: poloha pacienta vynucená, břicho oteklé (charakteristický znak), oslabení nebo absence peristaltiky, možná tachykardie i bradykardie, někdy horečka a rychlé zhoršení celkového stavu. Na počátku onemocnění je tělesná teplota normální nebo podnormální (35,5-35,8 °C s rozvojem peritonitidy (zánětu pobřišnice), tělesná teplota stoupá na 38-39 °C);
tvar
Podle příčiny, která střevní neprůchodnost způsobila, se rozlišuje mechanická a dynamická obstrukce.
V prvním případě jde o mechanickou obstrukci buď ve střevní dutině (obstrukce nádorem, žlučovým nebo fekálním kamenem) nebo zvenčí (uškrcení – volvulus střevních kliček, zúžení pooperačními srůsty). Charakteristickým znakem strangulační obstrukce (mechanické) je utlačování cév a nervů a s tím spojené narušení prokrvení střevních kliček. Dynamická obstrukce je spojena s poruchou kontraktilní aktivity hladkého svalstva střeva a nejčastěji vzniká na pozadí intoxikace (otravy), po operacích břicha nebo traumatickém poranění mozku, které mělo za následek narušení centrální regulace střevní motility.
Dojde-li k obstrukci na úrovni tenkého střeva, jedná se o neprůchodnost tenkého střeva, výskyt překážky normální pasáže na úrovni tlustého střeva vede k rozvoji neprůchodnosti tlustého střeva. Pokud je střevní lumen zcela uzavřen, nazývá se obstrukce úplná, pokud je uzavřena pouze část lumen, nazývá se částečná.
Příčiny
Rozvoj akutní střevní obstrukce může být způsoben: nádorovými lézemi střeva a dalších orgánů břišní dutiny (v tomto případě může být lumen střeva zvenčí blokován), cholelitiázou, srůsty a provazce v dutině břišní (jako následek operací nebo zánětlivých procesů), trombózou mezenterických cév, intoxikací, tuberkulózou břišních orgánů, uškrcenou kýlou.
The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?
Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.
Metody diagnostiky
Diagnostika akutní střevní obstrukce se provádí na základě anamnézy, klinického vyšetření, sběru stížností, laboratorních a instrumentálních vyšetřovacích metod. Diagnostika je zaměřena na identifikaci etiologického faktoru nebo příčin, které onemocnění způsobily, určení klinické formy, závažnosti stavu a vzniklých komplikací.
Z anamnestických údajů lze zjistit: zánětlivá onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), přítomnost adhezivního onemocnění (operace dutiny břišní a pánevních orgánů), poranění (retroperitoneální hematomy, poranění páteře), novotvary dutiny břišní, cholelitiáza, cizí tělesa ve střevě, přítomnost helmintů s nadměrným přítokem potravy, prodloužené překrvení střeva nia přední stěny břišní, přítomnost diabetes mellitus, užívání léků (anticholinergika, antihistaminika, psychofarmaka), vrozené anomálie střeva nebo mezenteria.
Při povrchové palpaci břicha bývá břišní stěna měkká a nebolestivá. V některých případech může hluboká palpace odhalit největší bolest v umístění střevních kliček, které byly uškrceny (porušeny jsou příznaky Val a Kivul – relativně stabilní asymetrické nafouknutí břicha, patrné okem a určené pohmatem); V pozdějších stádiích – pozitivní Mondorův syndrom (příznak plošiny nebo napětí břišních svalů pod paží, příznak podráždění pobřišnice a nesoulad mezi tepem a teplotou).
Perkuse (klepání) přes natažené střevní kličky odhaluje vysokou tympanitidu a pozitivní „šplouchání“ (Sklyarovův symptom). Při auskultaci břicha lze zjistit zvýšenou peristaltiku (bručení, nalévání, bublání, „zvuk padající kapky“ – Spasokukotského symptom, „zvuk praskající bubliny“ – Wilsův symptom). Násilná peristaltika je charakteristická spíše pro obstrukci (blokáda střev). Při škrcení jsou na počátku onemocnění pozorovány zvýšené peristaltické zvuky.
Později v důsledku nekrózy (odumírání tkáně) střeva a zánětu pobřišnice peristaltické zvuky slábnou a mizí (příznak „mrtvého ticha“) a při poslechu břicha jsou zřetelně slyšitelné dýchací a srdeční zvuky (pozitivní Lateissenův příznak).
Při vyšetření rekta (per rectum) lze v řadě případů identifikovat příčinu střevní neprůchodnosti (nádor, cizí těleso, fekální kámen, pokud je v konečníku krev, lze hovořit o intususcepci (jedna střevní klička vstupuje do druhé);
V závažných klinických případech je jazyk suchý a pokrytý hnědým nebo žlutým povlakem. V terminálních stadiích onemocnění se objevují trhlinky na sliznici a afty (drobné povrchové ulcerace sliznic), které svědčí o těžké intoxikaci, dehydrataci a přítomnosti zánětu pobřišnice (zánětu dutiny břišní).
Hlavními metodami potvrzení střevní obstrukce jsou vizuální diagnostické metody – rentgenové vyšetření (průzkumná radiografie), které umožňuje odlišit obstrukci tenkého střeva od obstrukce tlustého střeva a dynamickou obstrukci od mechanické obstrukce. Provedení radiokontrastní studie se provádí, pokud existují vhodné indikace.
Provedení kolonoskopie (endoskopické vyšetření střeva) umožňuje diagnostikovat onemocnění tlustého střeva. Irrigoskopie (rentgenové vyšetření tlustého střeva pomocí kontrastní látky) se provádí při podezření na neprůchodnost tlustého střeva. Ultrazvukové vyšetření (US) břišní dutiny je předepsáno k posouzení patologie břišních orgánů a k posouzení nadměrné akumulace tekutého obsahu v lumen střeva v případě střevní obstrukce. Ultrazvuk má výhody v diagnostice obstrukce proximálního tenkého střeva (obstrukce duodena a počátečních úseků jejuna).
Ultrazvuk může být také užitečný při hodnocení pacientů se známou nebo suspektní obstrukcí tlustého střeva. Barevné dopplerovské mapování a pulzní dopplerovská sonografie se používají při podezření na oběhové poruchy, umožňují vizualizaci horní mesenterické tepny a žíly a v případě neprůchodnosti potvrzení stávající klinické diagnózy.
Vysoce účinnou metodou pro diagnostiku střevní obstrukce je počítačová tomografie (CT) a multispirální CT. Magnetická rezonance (MRI) má omezenou roli ve vyšetřování střevní obstrukce, ale zároveň umožňuje diagnostiku časných a malých strukturálních abnormalit. V obtížných diagnostických případech se využívá diagnostická a léčebná laparoskopie (chirurgický přístup při operaci, který se provádí mikrořezy od 4 do 7 mm nebo punkcemi přední stěny břišní).
Jak onemocnění postupuje, obecný krevní test ukazuje leukocytózu (zvýšení hladiny bílých krvinek) s posunem vzorce leukocytů doleva. U těžkých forem obstrukce škrcení může být leukocytóza nahrazena leukopenií (snížení počtu leukocytů).
Výsledky laboratorních testů ukazují na dehydrataci (ztráta tekutin) a zaznamenává se zvýšení koncentrace v krvi (hemokoncentrace); Dochází k deficitu objemu cirkulující krve.
Při biochemické analýze krve a acidobazické rovnováhy (ABC) na počátku onemocnění nejsou zaznamenány žádné změny. Při zhoršování stavu se zjišťuje snížení pH krve, snížení obsahu albuminu (bílkoviny) v krvi a zvýšení obsahu kreatininu a močoviny (produkty rozkladu bílkovin). Po 12 hodinách je zaznamenán pokles chloru (hypochloremie).
Biochemický rozbor moči odhalí zvýšení aktivity celkové amylázy (trávicí enzym, který dokáže štěpit sacharidy).
Diferenciální diagnostika se provádí u onemocnění, která mají podobný průběh – akutní apendicitida (zánět apendixu), trombóza mezenterických cév (ucpání mezenterických cév trombem), perforovaný vřed dvanáctníku a žaludku, ledvinová kolika, akutní cholecystitida nebo pankreatitida (zánět slinivky břišní při žlučníku pneumonie a slinivka břišní s).
Hlavní používané laboratorní testy:
- Klinický krevní test (počet leukocytů, ESR).
- Biochemie krve (rozšířená, včetně krevní amylázy, chloridů).
- Acidobazická rovnováha (ABB) – snížení pH krve.
- Amyláza v moči.
Hlavní používané instrumentální studie:
- Rentgenové vyšetření (průzkumná radiografie).
- Rentgenové vyšetření s kontrastem.
- Kolonoskopie.
- Irrigoskopie.
- Ultrazvuk střev.
- Počítačová tomografie nebo víceřezové CT.
- Zobrazování magnetickou rezonancí (jak je uvedeno).
- Barevné dopplerovské mapování a pulzní dopplerovská sonografie.
- Laparoskopie.
Léčba
Léčba akutní střevní obstrukce začíná po stanovení formy onemocnění.
Hlavní metodou léčby mechanické střevní obstrukce je chirurgický zákrok. Při podezření na obstrukci škrcení se naléhavě provádí operace. V některých případech obstrukční obstrukce se provádí konzervativní terapie. To je možné, pokud je pacient schopen projít sondou za úroveň obstrukce během kolonoskopie. Všem pacientům je ukázán výplach žaludku a infuzní terapie k doplnění objemu cirkulující krve a potlačení ztráty tekutin a elektrolytů.
Konzervativní léčba akutní střevní neprůchodnosti zahrnuje: odstranění obsahu ze žaludku, očistu tlustého střeva sifonovým klystýrem a podávání léků proti křečím. Pokud se výše uvedená opatření neprojeví do 2 hodin, je rozhodnuto o operaci.
Dynamická střevní obstrukce se léčí především konzervativně. Používají léky zlepšující peristaltiku a využívají metodu střevní elektrostimulace.
Komplikace
Při progresivní obstrukci může dojít k nekróze střevní stěny, následně k perforaci, vstupu střevního obsahu do dutiny břišní a rozvoji difuzní peritonitidy (zánětu pobřišnice).
Prevence
Prevence akutní střevní neprůchodnosti zahrnuje včasnou léčbu akutních a chronických onemocnění střev a břišních orgánů, která může vyústit v rozvoj různých forem obstrukce. Doporučuje se udržovat vyváženou stravu.
Jaké otázky byste se měli zeptat svého lékaře?
Může střevní obstrukce způsobit bolest břicha?
Pokud je střevní neprůchodnost způsobena nádorem, jak se bude léčit?
Jaká je prognóza onemocnění?
Rady pro pacienty
Okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc nebo jděte na pohotovost, pokud máte příznaky střevní obstrukce, jako jsou: bolesti břicha, otoky a křeče, nevolnost a zvracení, průjem nebo těžká zácpa, nadýmání, potíže s plynatostí, vysoká horečka a rychlý puls.
Akutní střevní obstrukce (AIO) je život ohrožující stav, kdy je náhle narušen průchod střevního obsahu strukturami gastrointestinálního traktu (GIT). Je doprovázena těžkou intoxikací, syndromem silné bolesti a může vést k nebezpečným komplikacím, včetně smrti. Léčba se provádí převážně chirurgicky v nemocničním prostředí.
Klasifikace
V závislosti na mechanismu vývoje může být akutní střevní obstrukce vrozená nebo získaná. S ohledem na příčinu stavu odborníci rozlišují tři hlavní typy OCN:
- mechanické;
- dynamický;
- cévní.
Mechanická střevní obstrukce může být tří typů:
- obstrukční, kdy je lumen střeva uzavřen novotvary, fekálními kameny, cizími tělesy, zvětšenými lymfatickými uzlinami atd.;
- uškrcení, ke kterému dochází v důsledku stlačení střeva v důsledku uškrcení kýly, tvorby velkých uzlin, střevního volvulu;
- smíšené, kdy je akutní střevní neprůchodnost způsobena adhezivními procesy (patří sem i intususcepce – zavádění jednoho střeva do druhého).
Dynamický OCI se dělí na paralytické a spastické formy. V prvním případě je patologie spojena s prudkým poklesem tónu střevních stěn, což narušuje proces peristaltiky a průchodu výkalů. Ve druhém případě se stav objevuje v důsledku náhlého zvýšení svalového tonu, což je mnohem méně časté.
Cévní forma OCN je zvláštní variantou onemocnění. Vyvíjí se na pozadí zablokování střevních cév trombem. Je považován za extrémně vzácný a velmi nebezpečný stav, protože je obtížné jej diagnostikovat a mezi projevem onemocnění a výskytem komplikací uplyne pouze několik hodin.
Podle oblasti, kde došlo k selhání pasáže, se akutní střevní obstrukce dělí na tenké střevo a tlusté střevo. První se podle toho dělí na vysokou (je postiženo jejunum) a nízkou (problém je na úrovni ilea) formu.
V závislosti na příznacích může být patologie částečná nebo úplná, což se zase dělí na další podtypy:
- ostrý;
- subakutní;
- chronické recidivy.
Lékaři rozlišují tři fáze rozvoje akutní střevní neprůchodnosti: akutní poruchu průchodu střevního obsahu, poruchu prokrvení střevních stěn a zánět pobřišnice.
Příznaky OCN
Typické příznaky akutní střevní obstrukce jsou:
- ostré, silné křečovité bolesti v břiše;
- průjem s krví;
- obtížný průchod plynů;
- nadýmání;
- nevolnost, opakované zvracení obsahu žaludku, které nepřináší úlevu;
- plynatost, kručení v žaludku;
- dehydratace (suchá kůže a sliznice, žízeň, vzácné nebo chybějící močení, světlá, koncentrovaná moč).
Bolest zesiluje během peristaltické vlny. Tento stav může být doprovázen příznaky šoku: rychlý srdeční tep, bledá kůže, zimnice, nízký krevní tlak atd. Později se objevují známky dezorientace, poruchy koordinace pohybů a poruchy vědomí.
Při akutní úplné střevní neprůchodnosti se bolestivý syndrom časem zesiluje a pacient se s každou minutou cítí hůř a hůř. Při neúplné akutní střevní obstrukci se plyny částečně uvolňují, bolest je přerušovaná a celková pohoda může zůstat nenarušena.
Klinický obraz závisí také na přítomnosti chronických onemocnění, na jejichž pozadí by mohlo dojít k ucpání lumen střeva. Například akutní střevní obstrukce při pankreatitidě je doprovázena pálením žáhy, častým říháním, zežloutnutím kůže a oční bělmy a těžkou nevolností. U Crohnovy choroby jsou příznaky AKI doprovázeny křečemi a kručením v břiše, v případě intususcepce může být pozorováno krvácení z řitního otvoru a protruze řitního otvoru.
Příčiny
Vrozené formy OCI jsou způsobeny vývojovými anomáliemi gastrointestinálního traktu, například nepřítomností nebo uzávěrem tlustého střeva a konečníku, konečníku atd. Získané typy onemocnění jsou výsledkem expozice vnějším nebo vnitřním faktorům. Patří sem:
- vstup cizích těles do střev;
- objemové novotvary;
- zduřené lymfatické uzliny;
- akumulace parazitů v lumen tlustého střeva během helminthických invazí;
- tvorba uzlů z kliček tenkého střeva;
- uškrcené tříselné a pupeční kýly, linea alba;
- těžké modřiny a penetrující rány břišní dutiny;
- kameny (fekální, žlučové kameny);
- tvorba adhezí a jizev na střevních stěnách;
- vasospasmus;
- prudké zvýšení / snížení tónu střevních stěn nebo krevních cév;
- akutní intoxikace těžkými kovy;
- volvulus.
Akutní střevní obstrukce se může vyvinout po chirurgických zákrocích na břišních orgánech, například při apendicitidě nebo divertikulitidě.
diagnostika
Při podezření na akutní ICHS je pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení. Vyšetření začíná anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Lékař prohmatá břicho, zhodnotí barvu a stav kůže a sliznic a předepíše soubor laboratorních vyšetření (kompletní krevní obraz, celkový rozbor moči, test na okultní krvácení ve stolici atd.).
Velký význam v diagnostice akutní střevní obstrukce má klinický obraz odhalený při digitálním rektálním vyšetření. Tímto způsobem odborník určuje přítomnost fekálních kamenů, infiltrátů a cizích těles, novotvarů v konečníku a také krvavého výtoku.
Instrumentální diagnostické metody pro podezření na akutní střevní obstrukci zahrnují:
- Rentgenový snímek břišních orgánů, včetně kontrastu;
- MRI nebo CT (jak je uvedeno);
- Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny.
V rámci předoperační přípravy se provádí doplňkový soubor testů a vyšetření s přihlédnutím k závažnosti stavu pacienta. V naléhavých případech, kdy existuje ohrožení života, se předběžné vyšetření neprovádí.
Zjistěte více o nemoci od lékařů kliniky
Znalecký posudek
Při akutní břišní chirurgii tvoří akutní střevní obstrukce až 4 % z celkového počtu urgentních případů. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje u lidí ve věku 30 až 60 let, v drtivé většině se vyskytuje u žen. U dětí, těhotných žen a starších osob je klinický obraz akutní střevní obstrukce někdy doprovázen atypickými příznaky. Provokujícími faktory mohou být intenzivní fyzická aktivita, zvedání závaží, obezita, léková stimulace střevní peristaltiky, přejídání, zejména po delším hladovění, a systematické zvyšování nitrobřišního tlaku. Při absenci včasné lékařské pomoci se pravděpodobnost smrtelného výsledku blíží 100 %. Proto je velmi důležité okamžitě kontaktovat odborníka nebo zavolat záchrannou službu, pokud se objeví příznaky, které mohou naznačovat akutní střevní neprůchodnost.
Senko Vladimír Vladimirovič
Přednosta Centra chirurgie a onkologie
Přední chirurg-onkolog SM-Clinic. Lékař nejvyšší kategorie
Léčba OKN
Taktika léčby je určena příčinou a závažností stavu. Nejprve se používají konzervativní opatření, včetně:
- infuzní terapie zaměřená na obnovení rovnováhy vody a elektrolytů a zastavení dehydratace;
- medikamentózní léčba léky, které zlepšují peristaltiku;
- čistící klystýry;
- instalace sond k odlehčení horní části trávicího traktu.
Pokud se konzervativní léčba ukázala jako neúčinná nebo je zpočátku nevhodná k odstranění akutní střevní obstrukce, je předepsán chirurgický zákrok. Rozsah a taktika zásahu jsou určeny mechanismem patologie. Například v případě akutní střevní obstrukce, která se vyvinula na pozadí apendicitidy, se provádí excize zaníceného dodatku. Pokud je příčinou vstup cizího tělesa do lumen střeva nebo ucpání novotvary, jsou odstraněny. Pokud je kýla uškrcena, provádí se plastická operace kýlního defektu. V pokročilých případech může být nutná stomie, tzn. vyvedení segmentu střeva na přední břišní stěnu.
Prevence akutní střevní obstrukce
Aby se snížila pravděpodobnost rozvoje akutní střevní obstrukce, odborníci radí vést zdravý životní styl, regulovat fyzickou aktivitu, vyhýbat se obezitě a sledovat existující chronická gastrointestinální onemocnění. Je důležité pečlivě sledovat malé děti, zabránit jim v polykání cizích předmětů a nedovolit dětem jíst ovoce se semeny. Měli byste také podstupovat pravidelné preventivní prohlídky, zejména po chirurgických zákrocích na břišních orgánech, a pokud se objeví známky střevních patologií, okamžitě kontaktujte odborníky.
Rehabilitace
Rychlost zotavení závisí na taktice a rozsahu prováděné operace. Pacienti stráví v nemocnici 5 až 15 dní. Po propuštění se doporučuje po dobu 1–1,5 měsíce:
- nenavštěvujte lázně, sauny a bazény;
- nesportovat;
- omezit zatížení domácnosti;
- nezvedejte závaží;
- vyloučit ze stravy potraviny, které zvyšují tvorbu plynu;
- dodržovat pitný režim.
V případě potřeby může lékař předepsat nošení speciálního obvazu, předepsat průběh antibakteriálních, protizánětlivých léků a dalších léků.
- Lebelev A.G., Pakhomova G.V., Uteshev N.S. Gastrointestinální intubace u akutní obstrukce tenkého střeva//Sborník příspěvků z vědecké a praktické konference ruských chirurgů „Složité a nevyřešené otázky diagnostiky a léčby akutní apendicitidy, akutní střevní obstrukce a kombinovaného traumatu“. — Petrohrad, 2004//Pohotovostní lékařská péče. 2004. N 5.
- Magomedov M.M., Batsikov H.A. Optimalizace komplexní léčby akutní střevní obstrukce // Bulletin nových lékařských technologií. Elektronické vydání. 2015.
- Saveliev, V.S. Průvodce nouzovou operací. — M., 2004.
- Shapovaliants S.G., Larichev S.E., I.V. Babková et al. Diferenciální diagnostika forem akutní adhezivní obstrukce tenkého střeva. //Moskevský chirurgický časopis. — N 3. 2013.
Populární dotazy
Jak poskytnout první pomoc při syndromu akutní respirační tísně?
Okamžitě zavolejte lékaře nebo vezměte pacienta na nejbližší chirurgické pracoviště. Nemůžete podávat jídlo ani pití, léky proti bolesti, zahřívat žaludek atd.
Je nutné provádět pravidelnou profylaxi proti helmintióze, aby se zabránilo střevní neprůchodnosti?
Nikdy byste neměli používat antiparazitika samostatně. Užívají se pouze podle pokynů lékaře a pouze v případech potvrzené infekce nebo vysokého rizika.